Transcript pediatrik febril nötropenik olgularda invaziv fungal enfeksiyonlar

BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ
TOPLULUKLARDA
FUNGAL İNFEKSİYONLARIN
EPİDEMİYOLOJİSİ
Prof. Dr. Rejin Kebudi
İstanbul Üniv., Onkoloji Enstitüsü
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilimdalı
FUNGAL İNFEKSİYONLAR
• Epidemiyolojik değişiklikler
• İnvazif fungal enfeksiyonun
tanımlanması
• Yeni tanı metodlarının klinik ile
bağlantısı
• Empirik ve preemptif tedaviye akılcı
yaklaşım
• Yeni antifungallerin tedavideki yeri
SORUNLAR
• Epidemiyolojik değişiklikler
• Fırsatçı fungal enfeksiyon insidansında artış
• Etken spektrumunda değişme
ABD’de Sepsis Etiyolojisi
1979-2000
Martin GS, et al. N Engl J Med,
2003;348(16):1546-54
Invazif Aspergillozis - Mortalite
(1995-1999)
1941 hasta - 50 çalışma
100
88
Ölüm hızı %
87
59
58
49
0
Lin et al., Clin Infec Dis 2001; 32: 358
Genel (1941)
HPKHT (285)
Lösemi/Lenf. (288)
Pulm (1153)
SSS /Dissem (175)
PEDİATRİK HEMATO-ONKOLOJİ HASTALARINDA
İNVAZİV FUNGAL ENFEKSİYON İNSİDANSI
Rosen G et al: J Pediatr Hematol Oncol 2005:27(3):135-140
Pediatrik Hemato-Onkoloji Olgularında
Mortalite
 n:1052 kanserli çocuk
 n:148 fungal enf. var (%14)
• Fungal enf . geçiren hemato-onko hastalarında ex
oranı geçirmeyenlere göre daha fazla
(OR: 5.0; p<0.0001)
• Aspergillus enf . Mortalite: %85
• Candida enf. Mortalite:
%63
• Diğer enf. Mortalite:
%40
Rosen G et al: J Pediatr Hematol Oncol 2005:27(3):135-140
EPİDEMİYOLOJİDEKİ
DEĞİŞİKLİKLER
•
•
•
•
Kanserli hastalarda yaşamın uzaması
Erken transplant sonrası sağkalım oranı artışı
Yoğun kemoterapi, Hazırlayıcı KT şemaları
HPKH transplantı olan hasta sayısında artma ve
kök hücrelerin farklı kaynaklardan elde edilmeleri,
• CMV profilaksisi stratejileri
• Profilaktik antifungal kullanımı
(flucanazole,itracanazole..)
EPİDEMİYOLOJİDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
İnvaziv küf mantarları infeksiyonlarının
sıklığında artış
• 11000 otopsi, Almanya Üniv. Hst-insidans
•
Candida inf.
İnvaziv aspergillozis
(transplant)
• 1983-87 %12
• 1988-92  %5
%6
%11
Groll AH etal. J Infec 1996
EPİDEMİYOLOJİDEKİ
DEĞİŞİKLİKLER
İnvaziv küf mantarları
infeksiyonlarının sıklığında artış
• Fred Hutchinson Kanser Merkezi –HSCT alıcıları
• İnvaziv aspergillozis insidansı
1992 % 7.3
1998 % 16.9
• Otolog transplant alıcıları
%1.1  % 5.3
EPİDEMİYOLOJİDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Etken spektrumunda değişme
Aspergillus Türleri
• HSCT alıcılarında genelde en sık Aspergillus
fumigatus
• Aspergillus niger, Aspergillus flavus
sinus enfeksiyonlarında daha sık
• >1 transplant- Amfotericin B ye dirençli
fumigatus dışı Aspergillus ve Fusarium
türleriyle solunum sistemi tutulumu sık
• AKİT-Aspergillus inf %53 A.fumigatus dışı
suşlar
Baddley JW CID 2001
EPİDEMİYOLOJİDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Etken spektrumunda değişme
Candida albicans dışı türlerde artış
•
•
•
•
•
MDACC (1987-92)
C. albicans ve C. tropicalis sıklığı azalmış
C. krusei (27X) ve C. glabrata (5X)artmış
Flukonazol profilaksisi alan yerlerde risk
faktörleri değişti
Eskiden Akut GVH, nötropeni, kortikosteroid
tedavisi,TBI
Yeni-bakteriemi,florokinolon verilmesi, CMV
hast.
Marr KA CID 2000
Kandidemi:Tür Dağılımı
Hasta %
50
C. albicans
56%
60
C. glabrata
45%
C. krusei
40
30
20
C. parapsilosis
24%
13%
10
21%
C. tropicalis
9%
0
*CDC 1998-2000
Spain 2002
*From a CDC population based study in Connecticut, Hajjeh et al.
2003 in preparation
Almirante et al. ICAAC 2003 abstract M-1003
Slide: David W. Warnock
PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
EPİDEMİYOLOJİ
Fungus
1991-2001
n:74
1991-1996
n:34
1997-2001
n:40
Küf
%31
%27
%34
• Aspergillus
%18
%15
%21
• Non-Asp.
%13
%12
%13
Maya
%69
%73
%66
• C. albicans
%44
%53
%35
• Non-Alb.
%25
%20
%31
Rosen G et al: J Pediatr Hematol Oncol 2005:27(3):135-140
PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
FUNGAL ENF. RİSKİ
Total
hasta
ALL
261
Fungal
enf.
hasta
25
Fungal
enf.
oranı
%10
OR
%95CI
6.1
1.8-10.4
AML
117
10
%9
5.0
1.9-8.1
Solid
Tm.
Diğer
509
14
%3
1.5
1.2-1.9
165
3
%2
1.0
Total
1052
52
%5
Rosen G et al: J Pediatr Hematol Oncol 2005:27(3):135-140
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji
Fungal Enfeksiyonun Yeri ve Patojen İlişkisi
Total Candida
%
Asp.
%
Diğer
%
Kan
13
10
77
1
8
2
15
İdrar
17
17
100
0
0
0
0
Resp/sinus
22
8
36
12
55
2
9
GIS
13
10
77
0
0
3
23
Diğer
9
6
67
0
0
3
33
Total
74
51
69
13
18
10
13
Rosen G et al: J Pediatr Hematol Oncol 2005:27(3):135-140
Türkiye’de durum- TFNG-Hamdi Akan et al.
•
•
•
•
•
•
•
Retrospektif-7 merkez-2002
505 atak-408 hasta-antifungal tedavi aldı.
Akut lösemi%47,lenfoma%15, solidtm%14
25 SCT -12 GVHD
259 empirik tedavi
91/259 kanıtlandı-19 kültür +
Non albicans candida %47
Türkiye’de durum- PFNÇ-Abant 2004-2006
• FEBRİL NÖTROPENİK KANSERLİ ÇOCUKLARDA
KLİNİK VE MİKROBİYOLOJİK KANITLANMIŞ
İNFEKSİYONLAR, İNFEKSİYON ETKENLERİ
TÜRKİYE SONUÇLARI -ABANT 2004-24 merkez
• 6ay-472hst- 829 atak, median 6 yş, lösemi %50
• İMMUN SİSTEMİ BASKILANMIŞ ÇOCUKLARDA
İNVAZİV MANTAR İNFEKSİYONLARI SONUÇLARIABANT 2006-25 merkez
• 1 yıl-124 hst- 127 atak, median 8.4 yş, lösemi % 72
FEBRİL NÖTROPENİK KANSERLİ ÇOCUKLARDA KLİNİK VE
MİKROBİYOLOJİK KANITLANMIŞ İNFEKSİYONLAR, İNFEKSİYON
ETKENLERİTÜRKİYE SONUÇLARI -ABANT 2004-24 merkez
• Atakların %32’sinde mikrobiyolojik
kanıtlanmış enfeksiyon (%21 bakteriyemi)
saptanmıştır.
• Etkenlerden %93.2’si bakteriyeldir. Gram (+)
etkenler daha sık izole edilmiştir.
• Etkenlerin % 6.4’ ü mantar cinsi
mikroorganizmalar, % 0.4’ ü viruslardır.
2004-Kandan İzole Edilen Mikroorganizmalar
• Maya hücreleri
Candida albicans
Candida parapsilosis
Candida spp.
Aspergillus spp.
• TOPLAM
3
1
2
2
177
2004-Kateter kanından izole edilen mikroorganizmalar
Koagulaz (-) stafilokok
E.coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Alfa hemolitik streptokok
Pseudomonas spp.
Proteus spp.
Candida albicans
Candida spp.
TOPLAM
17
3
3
3
2
2
1
1
1
34
2004-İdrardan izole edilen mikroorganizmalar
E.coli
Klebsiella spp.
Enterococcus spp.
Gram negatif çomak
Enterobacter spp.
Pseudomonas spp.
Koagulaz (-) stafilokok
Acinotebacter spp
Fusobacterium spp.
Neisseria spp.
Candida spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Proteus spp.
TOPLAM
16
10
9
5
4
4
4
1
1
1
1
1
1
58
2006-Kanıtlanmış IFI-14 VAKA/
Aspergillus infeksiyonları
7y, ALL. Dissemine mantar, post-mortem kanıtlanmış.
1.5y, ALL. AC, sinus, MSS. Hastalıksız.
16y, AML. AC, kültürde üreme (+), galaktomannan (+), refrakter
AML ile exitus.
6y, AML. KC absesi. Aspergillus. Şifa.
3y, bifenotipik lösemi. MSS, KC, beyin. Abse drenajında(+).
Remisyonda.
10y, aplastik anemi. Epiglot biyopsisi. Aspergillus düzelmiş, viral
miyokardit ile exitus.
19 ay, bifenotipik lösemi. AC, sinus, KC. Pulmoner biyopsi ile tanı.
Exitus.
2006-Kanıtlanmış IFI-14 VAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4 y, ALL. AC, MSS. Mental retarde
11y, aplastik anemi. Sinonazal. Tedavi devam etmekte.
12y, ALL. Fusarium (+). Sağ.
14y, ALL. AC, sinus, MSS. Pulmoner biyopsi ile. Mukor.
Yaşıyor.
16y, AML. Sinonazal mukor. Yaşıyor.
13y, ALL. AC, MSS. Mukor. Exitus.
3y, sekonder agranülositoz. Ağız içi, sinus. Mukor. Yaşıyor.