Transcript Febril Notropeni

FEBRİL NÖTROPENİ
1
Tanım
• Febril nötropeni: Ulusal Febril Nötropeni Derneği
Çalışma Gurubu’nun hazırladığı kılavuza göre
nötropenik hastada ateşin oral veya aksiller
olarak bir kez 38.3 C°’den yüksek veya 1 saat süre
ile 38-38.2 C°olması
• Nötropenik hasta: nötrofil sayısı 500/mm³’den az
olması veya nötrofil düzeyi 500-1000/mm³
arasında olup 48 saat içinde 500/mm³’ün altına
düşmesi beklenilen şartlar olarak tanımlanabilir.
2
Nötropeni derinliği ve süresi
enfeksiyonla doğrudan ilişkilidir:
3
• Nötropeni genellikle malign hastalıkların
tedavisi sırasında kullanılan kemoterapötik
ilaçların yan etkisine bağlı ortaya çıkar.
Nötropeninin şiddeti değişkendir, bazen
kemoterapinin geciktirilmesini gerektirecek
kadar fazla olabilir. Bazen ise daha sonraki
kemoterapilerde bu durum bilindiğinde doz
ayarlamasını gerektirebilir.
4
• Febril nötrepenide farklı patojenler enfeksiyöz
komplikasyonlara neden olabilir.
• Erken dönemlerde sıklıkla enfeksiyonlardan sorumlu
olan patojenler bakterilerdir.
• Günümüzde febril nötropeniden sorumlu olan başlıca
etkenler;
• Gram pozitif olarak, koagülaz-negatif stafilokok, S.
Aureus ve enterokok,
• Gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp,
Enterobacter spp ve P. Aeruginosa’dır.
• Kandida ve aspergillus gibi fungal enfeksiyonlar
nötropeninin uzadığı daha ileri dönemlerde gözlenir .5
• Kemoterapi nedeniyle gelişen nötropeni sırasında gelişen
ciddi enfeksiyonun tek belirtisi ateş olabilir
• Febril nötropenik hastaların yarısında gizli veya
gösterilmiş bir enfeksiyon varlığı söz konusudur.
• Bakteriyemi sırasında hastaların en azından yarısında
nötrofil sayısı<100/mm³’dür.
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanılan hastalarda,
fungal enfeksiyonlar sekonder enfeksiyon nedeni olabilir
veya primer bir enfeksiyon olarak da ortaya çıkabilir
6
Febril Nötropenide Enfeksiyon Kaynakları
• Enfeksiyon kaynağı başlıca olarak kemoterapiye
sekonder, mukozal hasar oluşan gastrointestinal
sistemdir.
• Kateter varlığı veya sık enjeksiyon nedeni ile deri
bütünlüğün bozulması mikroorganizmaların deri yolu
ile vücuda girişine olanak hazırlar.
• Ortaya çıkan enfeksiyon bölgeleri: kan dolaşımı (%1520), gastrointestinal sistem (enterokolit ve perirektal
enfeksiyon), deri ve yumuşak doku (kateter giriş
yerleri) ve solunum sistemidir (sinüzit ve pnömoni gibi).
7
FEN Hastasının Değerlendirmesi
• Enfeksiyon acilidir
• Hastalar hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir
• Hastalarda enfesiyon bulguları olmayabilir veya bulgular silik olabilir
(Örneğin pnömonili bir hastada akciğer bulgularının olmaması,
üriner sistem enfeksiyonunda idrarda lökosit görülmemesi gibi).
• Hastalar soyularak baştan ayağa detaylı bir şekilde muayene
edilmelidir
• Klinik bulgular az olduğu için mikrobiyolojik ve radyolojik bulgular
iyi değerlendirilmelidir
8
Tanı Yöntemleri
 1-Öykü ve Fizik İnceleme
*ateş dışında başka bir yakınması olup olmadığı
sorgulanmalı
*Lokalize ağrı (odinofaji,perineal ağrı)
*Deri dökuntüsü
*ishal varlığı
*Öksürük
*ilaç allerjisi
FM : periodonteum
Farenks, oral mukoza ve perianal bölge
AC.ler , göz dibi
Deri (kateter giriş bölgesi, kemik iliği aspirasyon
bölgeleri, tırnak yatakları)
9
2- Temel Laboratuvar Testleri
*Tam kan sayımı
*Rutin biyokimya testleri:
üre, kreatinin, elektrolitler,SGOT, SGPT(üç
gündebir tekrarlanmalı)
3-Rutin Klinik Mikrobiyolojik İncelemeler
Hastanın özelliklerine bakılmaksızın;
*Kan kültürü (varsa eş zamanlı kateter
kültürü) İki damardan en az 10cc alınmalı
Deri antisepsisine dikkat edilmeli
*Kateterden kültür alınmalı
Hastanın semptom ve bulgularına göre
*balgam, idrar, dışkı, beyin omurilik sıvısı
alınmalıdır (bunlar için rutin kültür önerilmez).
10
4-Radyolojik incelemeler
*PA ve lateral AC grafileri
*Waters grafisi
*Beyin,göğüs,batın ve pelvis tomografiileri
*HRCT(PAAC normal olan febril nötropenisi olan hastaların
yarısından fazlasında HRCT ile radyolojik olarak pnömoni
gösterilebilmektedir. )
*MR görüntüleme teknikleri
*Abdominal ve pelvik USG
5-Moleküler tanı yöntemleri(PCR vb)
*Viral ajanlar
*Atipik pnomoni etkenleri
*Mikobakterilerin tanısında kullanılır.
örnekler steril vucut sıvıları ve dokulardan alınır.
11
6-İnvaziv işlemler
*Doku byopsileri
*Bronkoskopi ve BAL
*özofagoskopi,endoskopi ve rektoskopi
7-Diğerleri
*Fungal infeksiyonlara yönelik
testler(C.neoformans)
*Salmonella ve Brusella için seroloji ve kan kültürü
*Dışkı kültürleri
*BOS kültürü (2ml) ve BOS ta Ag taraması
*Gram ve akridin oranj boyama (hızlı tanıda)
12
Fen de düşük/yüksek risk
• Ateş ve nötropeni ile gelen hastalar çeşitli klinik tablolar
sergileyebilir
• Çoğu geniş spektrumlu antibiyotik alırlar ve nötropenik
dönemi herhangi bir major olay yaşanmadan atlatabilirler
• Hastaların küçük bir bölümü ciddi enfeksiyonlar ya da
yaşamı tehdit eden olaylarla karşılaşabilir
• Tedavi algoritması açısından nötropenik ateşli hastayı
yüksek risk ve düşük risk olarak gruplandırmak ilk adım
olmalıdır. Bu risk sınıflandırması 1. Ampirik tedavi
seçeneğini 2. Bu tedavinin hangi yolla verileceğini (po/ıv) 3.
Tedavinin ayaktan /hospitalize edilerek mi verileceğini
belirler.
• Hastalarda risk değerlendirmesi klink özelliklere ya da
MASCC skorlama sistemine göre yapılabilmektedir.
13
14
MASCC skorlamasında en yüksek puan 26dır ;20 nin üstü puan
alanlar düşük risk grubunda kabul edilir.Bu hastalarda ciddi
komplikasyon gelişme olasılığı %10 un altındadır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ciddi komplikasyonlar ise:
Hipotansiyon
Solunum yetmezliği
Yoğun bakım ünitesine yatma ihtiyacı
Yaygın damar içi pıhtılaşma
Konfüzyon veya mental fonksiyonlarda bozulma
Tdv gerektiren KKY
Transfüzyon gerektiren kanama
Kardiak aritmi
Böbrek yetmezliği
MASCC skorlama kriterleri arasında lab tetkiklerinin olmayışı hasta
başında hızla hesaplanmasını sağlamaktadır.Fakat ‘hastalığa bağlı
semptomların değerlendirilmesi’ kriteri subjektif o.i.değerlendirme
hatalarına sebep olabilmektedir.
15
Tedavi
Düşük riskli hastalarda (MASCC>21) Yüksek riskli hastalarda
(MASCC<21)
*Oral tedavi (hastane dışı) veya
Mutlaka hastanede ve
*hastanede kısa süreli parenteral
parenteral tedavi verilmelidir.
veya oral tedaviyi takiben hastane
dışı izlem önerilir.
Hangi hastalara oral tedavi?
-Bulantı-kusma ve mukozit
olmaması
-Hastaneye yatış gerektiren
Amoksisilin/klavunat+siprofloksa
komorbidite olmaması
sin kombinasynu
-Hastaneye her an ulaşabilecek
imkanların olması
16
17
Düşük riskli hastada tedavi
• Yapılan çalışmalarda oral tedavinin düşük riskli
hastalarda IV tedavi kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
• Düşük riskli fen hastasında bugüne kadar en çok tercih
adilen oral abler siprofloksasin ve amoksisilin-klavulonat
(AMC)kombinasyonudur.Penisilin alerjisi olanlarda
AMC yerine klindamisin tercih edilmektedir.
• Son yıllarda gr(+)bakterilere karşı etkinliği yüksek olan
yeni kuşak kinolonların da bu amaçla başarıyla
kullanılabileceğine ilişkin veriler bulunmaktadır
18
Yüksek riskli fen hastası
• MASCC skorlamasında 20 ve altı puan alanlar yüksek riskli kabul
edilmektedir.
• Yüksek riskli hastalar ;
- 1 haftadan uzun süren derin nötropenisi olan ya da
-klinik olarak stabil olmayan hasta ( kontrolsüz ağrı , bozulmuş
mental durum , hipotansiyon ) ya da
-ciddi tıbbi komorbid durumlara sahip hastalardır. (kontrol
edilemeyen kanser,KOAH, düşük fonksiyonel durum, ileri yaş)
• Antipsödomonal sefalosporin, ya da karbapenem tek ajan verilebilir.
• Kombinasyon tedavisinin üstünlüğü yok
• Fakat uzamış nötropenisi ve bakteremisi olan hastalarda Betalaktam antibiyotik + Aminoglikozid sinerjistik antibakteriyel etki
nedeniyle önerilir.
• GİS’de anaerobik bakteriler çok fazla olmasına rağmen başlangıçta
ampirik tedavide spesifik anaerobik antibiyotik kullanımı gerekli
19
değildir.
YÜKSEK RİSK GRUBU
BU GRUBA YATIRARAK İV
AYAKTAN VE ORAL
AMPİRİK ANTİBİYOTİK
ANTİBİYOTİK İLE TEDAVİ
BAŞLA!
EDİLEBİLİR.
•Sitotoksik KT sonrası ANS≤100 ve nötropeninin
>7 gün sürmesi beklenilen hastalar
•
Önemli komorbid durumların olması;







DÜŞÜK RİSK GRUBU
Hemodinamik instabilite
Yutma güçlüğüne veya ciddi diyareye yol
açan oral veya gastrointestinal mukozit
 Karın ağrısı-Bulantı-kusma-diyare gibi
Gastrointestinal semptomlar
 Mental durum değişikliği dahil yeni başlayan
nörolojik değişiklikler
 İntervasküler kateter enfeksiyonu, özellikle
tünel enfeksiyonu
 Hipoksemi veya yeni oluşmuş pulmoner
infiltrat
 Altta yatan kronik akciğer hastalığı
Hepatik yetmezlik bulguları (5 kat artmış
transaminaz düzeyleri)
Renal yetmezlik bulguları (kreatinin klirensi<30
ml/dk)
Kontrolsüz progresif kanser
Ateş olduğunda hastanede yatıyor olmak
MASCC<21
• Kısa nötropeni
süresi (≤7 gün)
• Az veya hiç
komorbiditesinin
olmaması
• MASCC> 21
20
21
22
23
24
GP Kombinasyonu
 Hangi durumda GP kullanılsın?
*Ağır mukozit
*Önceden uygulanmış kinolon proflaksisi
*Belirgin kateter infeksiyonu
*Hipotansiyon
*MRSA ve penisiline dirençli S. Pneumoniae ile kolonizasyon
*Kan kültüründe gram (+) bakteri üremesi
durumunda GP kullanılmalı.
25
Ampirik Antifungal tedavi
 Hangi hastalar adaydır ?
*5-7 günlük antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen
*Başka bir infeksiyon odağı saptanmayan
*Hematolojik malignite için indüksiyon tedavisi alan
*Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli yapılmış, uzun süreli (≥
1 hafta) ve derin (≤100/mm3 nötropenisi olan
*Ağır mukozit gelişen
*Primer hastalığı tedaviye dirençli veya relaps gösteren hastalar
Tedavide amfoterisin-B, caspofungin gibi antifungaller kullanılır.
26
• Santral İV kateteri olan hastalarda febril nötropeni
varlığında kateter çıkarılmadan enfeksiyonları büyük
bir kısmı tedavi edilebilir.
• Tünel enfeksiyonlarında, uygun tedaviye rağmen sebat
eden, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlarda ve kandidemi
varlığında kateter çıkarılmalıdır.Tedaviye glikopeptit
antibiyotik eklenilmeli ve mümkünse kateter lümeninden
verilmelidir.
• Sellülit varlığında da glikopeptit endikasyonu mevcuttur.
• İshali olan hastalarda clostridium difficile varlığı
araştırılmalıdır. Eğer bu enfeksiyon mevcut ise
metranidazol ile tedavi edilmelidir.
27
Antiviral Tedavi
 Klinik olarak dokümante edilmiş Herpes simpleks veya
varisella zoster infeksiyonlarının tedavisinde asiklovir
veya valasiklovir kullanılır.
 RSV tedavisinde ribavirin kullanılır.
28
• Antibiyotik direnç gelişimine neden olacağından
profilaktik olarak rutin antibiyotik kullanılmamalıdır.
• Trimetoprim-sulfametaksazol ile profilaksi pneumocytis
jiroveci için yüksek risk taşıyan hastalarda tavsiye edilir.
• Buna ek olarak allojenik kök hücre nakli olan
hastalarda flukanazol ile antifungal, asiklovir veya
gansiklovir ile antiviral profilaksi tavsiye edilir.
29
• Koloni stimule edici ajanların (CSF) profilatik olarak kullanılımı ile
myelosupressif ajanlara bağlı nötropeninin şiddetinden korunulmaya
çalışılır.
• Bu amaçla filgastrim ,pelfilgrastim ve lenograstim kullanılmaktadır.
• Her üç CSF’de kemoterapiden 24-72 saat sonra başlanır. CSF’ler
kemoterapi ile aynı gün verilmemelidir
• Bu ajanlar hastanın hastanede kalma süresi kısaltabilir, febril nötropenide
ateş süresi etkisi tartışmalıdır, antibiyotik tedavisinin kısaltabilir ancak
maliyet üzerine olumsuz etkiye sahiptir.
• Nötropenisi olan ateşi olmayan hastada rutin kullanılmamalıdır!
• Enfeksiyon ile ilişkili komplikasyonlar açısından yüksek riskli hastalar ve
kötü klinik sonucu gösteren prognostik faktörleri olanlarda kullanılması
düşünülmelidir.
30
İzolasyon ve Bariyer Önlemleri
 Standart önlemler her hasta için mutlaka uygulanmalıdır.
*Eldiven takılmalı
*Eller yıkanmalı
*Önlük giyilmeli
*Cerrahi maske ve gözlük takılmalı
*Yüksek riskli hastalar pozitif basınçlı odada izlenmelidir
31
Sabrınız için teşekkürler
32