Transcript perkütan endoskopik gastrostomi

Enteral Beslenme Sistemleri
Doç. Dr. Tarkan KARAKAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
ENTERAL NÜTRİSYON

Beslenme destek tedavisi gereken hastalara,
besin öğelerinin oral veya gastrointestinal sistem
(GİS) yoluyla ve genellikle girişimsel yöntemler
yardımı ile verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON
(EN) denir.

Eğer hastanın fonksiyon gören barsağı var, ancak
nütrisyonel gereksinimlerini karşılayacak kadar
besin alamıyor veya almak istemiyorsa enteral
nütrisyonun farklı seçenekleri değerlendirilmelidir.
ENTERAL BESLENME ENDİKASYONLARI












Malnütrisyon
Barsak rezeksiyonu
Akut nörolojik hastalık
Kanserli hastalarda ameliyat öncesi hazırlık
Düşük hacimli barsak fistülleri
Disfaji
Yanık
Radyasyon enteriti
Kemoterapi alan hastalarda görülen anoreksi
Karaciğer yetmezliği
Renal yetmezlik
Majör travma
ENTERAL NÜTRİSYON
KONTRENDİKASYONLARI




Mekanik intestinal obstrüksiyon
Hipomotilite (psödo-obstrüksiyon)
Paralitik ileus, peritonit
Duodenum distalinde enterokutenöz fistül
(debi>500ml/gün)
 Şiddetli diare
 Üst GİK’de kanama
 Barsak istirahati zorunluluğu
Enteral Beslenme için
Erişim Yolları
Enteral nütrisyon için potansiyel
erişim yolu seçenekleri
Nazoenteral beslenme tüpleri
Nazogastrik beslenme
• En sık ve kolay yöntem
• En önemli riskler yatak başında
yerleştirilme sırasında bronşa yerleştirilme,
kanama ve perforasyondur.
• Mutlaka işlem sonrası direk grafi görülmeli
ve beslenme ondan sonra başlanmalıdır.
ENTERAL NÜTRİSYONUN TAHMİNİ
SÜRESİ 4 HAFTADAN AZ İSE;
Nazogastrik/enterik Tüpler
Kullanılır
NAZOGASTRİK
YOLUN
DEZAVANTAJLARI
• Yüksek
aspirasyon riski
• Yerleşimi
doğrulama
gerekliliği
• Kısa süreli
kullanım
• Mekanik
komplikasyonlar
daha sık
NG tüpler
• Reflü ve mikroaspirasyon sıktır
• 54 hasta Tc99 işaretli beslenme
sıvısıyla nutrisyon sonrası günlük
sintigrafik takip
– Gastrik beslenmede aspirasyon %13
– Post-pilorik beslenmede %7
• Esparza, J. et al. equal aspiration rates in gastrically and
transpylorically fed critically ill patients. Intensive Care Med. 27,
660–664 (2001).
Anti-reflü önlemler
• Yatak başı 30-40 derece yükseltilmeli
• Beslenme yavaş (25 ml/saat) başlanmalı, toleransına göre artırılmalı
• Sürekli beslenme uygulanmalı, bolus tarzı beslenmeden kaçınılmalı
• Her 4 saat arayla gastrik rezidü kontrol edilmelidir.
– Rezidü >400 ml ise hız 20 ml/saate düşülmeli ve 400 ml’nin altına
inmesi beklenmeli
– Buna rağmen düzelme olmazsa, prokinetik ajanlardan (domperidon 10
mg 3x1 ve PPI) eklenmeli
– Narkotik ilaçlar alanlarda, naloxan 10 mg eklenmesi faydalı olabilir
– Buna rağmen fayda görmezse, jejunal beslenme denenmelidir.
NJ Tüpler
• Özellikle mide boşalmasının yavaşladığı hastalarda
• Kritik hastalarda
• DM, vb.
• Treitz ligamentini geçerse pankreatik sekresyonları
uyarmaz
• Akut pankreatit için avantaj ancak maldijesyona yol açabilir
(elemental ürünler?)
• Mide bypass edildiği için rezidü hacim daha azdır bu
nedenle bolus uygulama yapılmamalıdır
• Mide asiti olmadığı için steriliteye dikkat edilmelidir.
Bengmark tipi NJ tüp
ucu spiral
Sonuç
• Enteral beslenme parenteral’e oranla daha az
komplikasyonlu ve ucuzdur.
• TPN ile beslenen hastalarda EN geçilmesi prognozu
olumlu etkiler
• Gastroözofageal reflü, subakut gastroduodenal
obstruksiyon, ileus ve diyare mutlak kontrendikasyon
değildir, enteral beslenme yollarından uygun olanın
seçilmesi ile beslenebilirler.
• Dört haftadan uzun enteral beslenecek hastalara PEG
yerleştirilmelidir.
Perkutan Endoskopik Gastrostomi
PEG
PEG işlemi sıklığı
• ABD’de yılda ortalama 100.000-125.000
adet PEG işlemi yapılmakta
– %48.6
– %25.1
– %7.4
– %18.9
gastroenterolog
cerrah
radyolog
diğer
Duszak R Jr J Vasc Interv Radiol. 2003 Aug;14(8):1031-6
PEG Tüpü
• 18F - 28F
• Silikon veya
poliüretan
• Yaklaşık 1-2 yıl
kalabilir
PEG - Teknik
• Pull metodu
– (Gauderer & Ponsky, 1980)
• Push metodu
– (Russell)
• Radyolojik metod
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PULL)
1
2
PEG – Teknik (Transilluminasyon)
Kosta yayı
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ
3
4
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ
5
6
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ
7
8
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ
9
10
PEG - Endikasyonlar
• Metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kalori
alamayan hastalar
• Yutma zorluğu
– Nörolojik
– Nöromuskuler
– Kanser
• NG tüpe bağlı aspirasyon
• Gastrik dekompresyon
PEG - Kontrendikasyonları
• Anterior mide duvarının karın duvarına bitiştirilememesi
(daha önce geçirilmiş subtotal gastrektomi, asit,
hepatomegali, transvers kolon)
• Şiddetli obezite
• İnce barsak fistülü
• Infiltratif gastrik hastalıklar
• Obstruktif özofageal tümör
• Koagulopati
PEG - Komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
Yara yeri enfeksiyonu
Peritonitis
Septisemi
Peristomal akıntı (sızdırma)
Tüpün yerinden çıkması (Gömülme)
Aspirasyon
Barsak perforasyonu
Gastro-kolik fistül
EN SIK KARŞILAŞILAN SORUN:
GRANÜLASYON DOKUSU





•
•
Kronik sızıntı
Artmış mide salgısı
Midede gömülmüş iç sabitleyici
Dış sabitleyicinin olmaması
Enfeksiyon nedenleriyle gelişebilir
Fizyolojik bir yanıttır.
Fistül traktında minör travma
ile kolayca kanama
gelişebilir.
GRANÜLASYON DOKUSU
PEG gömülmesi
PEG – Komplikasyonlar
•
•
•
•
Pnömo-peritioneum sık görülür
Yara yeri enfeksiyonu %5
Morbidite %3 – %6
Mortalite %0.3 – %1
PEG – Post-operatif bakım
• Antibiyotik x 48 saat
• Beslenme 4 saat ( 1 saat ?) sonra başlanabilir
• Tüp suyla flaş şeklinde yıkanmalı
• İlk gün yara yerinin üzeri gazlı bezle örtülür (PEG
butonunun altına gazlı bez konulmaz)
• Tünel oluşana kadar (7 gün civarında) eksternal bolster
sıkıştırılmalı (çok sıkı değil), sonrasında gevşetilmelidir.
PEG veya Cerrahi Gastrostomi
• Daha ucuz
• İşlem süresi daha kısa
• Daha az komplikasyon
Tünel oluşana kadar (7 gün civarında) eksternal
bolster sıkıştırılmalı, sonrasında gevşetilmelidir.
Çok sıkı olursa, doku nekrozu gelişir.
Enteral Beslenmenin takibi
PEG Bakımı
• Sadece ilk gün batikonla pansuman sonrası kapama
yapılabilir
• Ancak sonraki günlerde sadece SF ile pansuman ve üzeri
açık bırakılmalı
• Beslenmeye 4 saat sonra başlanabilir
– Dekstroz kullanmaya gerek yok, düşük hızda beslenme ürünü
(20 ml/sa) başlanmalı
• İlk 7 gün PEG ile mantarı arasındaki mesafe sıkı olmalı (çok
sıkı değil)
• 7 günden sonra gevşetilmeli
Perkutan Endoskopik Jejunostomi
• PEG-J
•PEG içinden jejenuma 5.3 mm
çapında beslenme tüpünün
uzatılması
• PEJ
•Doğrudan jejenuma PEG gibi
ostomi açılması, daha riskli
(perforasyon) Pek tercih edilmez
• Şiddetli reflü
• Gastroparezi
• Aspirasyon
PEG-J Tekniği
Tüpten Besleme Yöntemleri




Sürekli Besleme
Aralıklı Besleme
Bolus Besleme
Gündüz Besleme
Besleme Yöntemi
Avantaj
Dezavantaj
• Diyare, reflü, bulantı, abdominal
distansiyon gibi çok az
komplikasyonu vardır.
• Besleme cihazlarına fiziksel
bağlılık
• Sürekli beslenmenin olumsuz
psikolojik etkileri
• Daha fazla mobilite
• Hasta için psikolojik olarak daha
kabul edilebilir.
• Gece beslenmeleri gün boyunca
oral yiyecek tüketimini teşvik eder.
• Aspirasyon riski olan ya da ekstra
denetim gerektiren hastalar için bir
seçme hakkıdır.
• Daha büyük saatlik volümler daha
zor tolere edilir.
• Reflü, aspirasyon, abdominal
distansiyon, diyare ve bulantı riski
artar.
• Doğrudan ince barsaklara verilirse
daha zor tolere edilir.
• Güç kaynağı gerektirmez.
• Daha fazla mobilite
• Hasta için psikolojik olarak daha
fazla kabul edilebilir.
.
• Reflü, aspirasyon, abdominal
distansiyon, diyare ve bulantı
riskinde artma
• Doğrudan ince barsaklara
verildiğinde iyi tolere edilemez.
1. Sürekli Besleme
• 24 saat sürekli besleme
• Yerçekimi etkisiyle damla ile
besleme veya enteral pompalar
aracılığıyla yapılır.
• Mide geç boşalıyor veya barsak
geçişi hızlı ise tercih edilir.
2. Aralıklı Besleme
•Günün belirli zamanlarında,
3-20 saate yayılan sürekli infüzyon
• Yerçekiminden yararlanarak damla
ile besleme veya enteral pompalar
aracılığıyla yapılır.
3. Bolus Besleme
• Enjektör / damlalık seti ile hızlı
• Beslenme ekipmanına bağlı
olarak, her bolus 250-300 ml besin
içerir ve günde 5-8 kez hastanın
tolerasyonuna göre uygun dk.’da
verilir.
• Hasta yeterli özefagus sfinkterine
ve öksürme refleksine sahip
olmalıdır.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR




Altı günden uzun süren açlık sonrası beslenmeye
başlanıyorsa formül çok düşük doz ve hızla verilmelidir
Ürün verilmeden önce iyice çalkalanmalıdır.
Açılmış ürünler kapağı kapatılmış bir şekilde
buzdolabında saklanmalıdır.
Yeni açılan ürün ile beklemiş ürün birbirine
eklenmemelidir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
•
Verilecek besinler oda ısısında olmalıdır.

Soğuk olursa; Mukoza damarlarında vazokonstrüksiyon gelişir, sindirim
salgılarının salınımı yavaşlar ve mide krampları oluşabilir.

Sıcak olursa; Mide mukozasını irite eder ve besinlerdeki proteinler
denatüre olur.
•
Beslenme setleri max. 48 saatte bir değiştirilmeli
•
Aralıklı beslenmede her beslenme sonrası enjektör yadabeslenme seti
yıkanmalı besin artığı kalmamasına dikkat edilmeli
ÜRÜN BEKLEME SÜRELERİ
•
•
Enteral beslenme ürünleri açıldıktan sonra oda
sıcaklığında 12 saat, buzdolabında 24 saat
kalabilir.
Enteral beslenme ürünlerinin asılı kalma süreleri:
 Torba ile verilen toz ürünler
 Torba ile verilen sıvı ürünler

Şişe ambalajlar için
4 saat
6 saat
8-12 saat
DİYARE TEDAVİSİ
• Şiddeti belirlenmeli, sıvı kaybı karşılanmalı
• İlaçlar:
 Uzun süreli antibiyotik kullanımı araştırılmalı
 Diyareye neden olabilecek ve kesilebilecek ilaçlar kesilmeli /
değiştirilmeli (dr bilgisi dahilinde)
• Malnutre veya GİS problemleri olan
hastalarda
 Konsantrasyon / hız azaltılabilir
 Bolus yerine sürekli infuzyon denenebilir
 Diyare için önerilen uygun ürünler başlanılmalı
GİS komplikasyonları
•
•
KONSTİPASYON
Faktörler:
 Yetersiz sıvı verilmesi
 İnaktivite
 Nöromuskuler hastalıklar
 Hipotiroidi
 Hipokalemi
Tedavi:
 Laksatifler, prokinetik ilaçlar eklenilmeli, sıvı miktarı

arttırılmalı
Konstipasyon için önerilen uygun ürünler başlanılmalı
GİS komplikasyonları