Transcript Kronik Dissemine Kandidiyazis

Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi
(Hepatosplenik Kandidiyazis)
Dr.Halis Akalın
Kronik Dissemine Kandidiyazis


Kandidemi, lösemik ve nötropenik hastaların
çoğunda yaygın organ enfeksiyonuna neden
olur
Genellikle karaciğer, dalak ve bazen de
böbrekler ve diğer organlarda tutulum
meydana gelir
Kontoyiannis DP. Infect Dis Clin North Am 2000;14:721
Masood A. Leukemia Research 2005;29:493
Kronik Dissemine Kandidiyazis
İlk olarak Bodey ve ark. tarafından 37 yıl önce
tanımlanmıştır
 Kemoterapi sonrası tam remisyona giren
lösemili hastada splenomegali ve hipersplenizm
 Hastada refrakter ateş, kemik iliği normal
olmasına karşın pansitopeni
 Splenektomi ve dalaktan yapılan incelemede
Candida spp içeren abseler
 Amfoterisin B tedavisi sonrası iyileşme
Bodey GP. Cancer 1969;26:417
İnsidens ve Risk Faktörleri


Akut lösemili hastalarda bildirilen insidens
%3-29 arasında
Kronik Dissemine Kandidiyazis için risk
faktörleri(akut lösemili hastalarda):
-Nötropeni(<500 µl, 15 günden uzun)
-Genç yaşta olmak
-Kinolon profilaksisi
Masood A. Leukemia Research 2005;29:493
Sallah S. Cancer 2001;92:1349
Klinik









Antibiyotik tedavisi ile düşmeyen ateş(>38 0C, günde birden fazla
yükselme, üşüme-titreme, bazen >40 0C)(%85-100)
Nötropeniden çıkarken semptomlarda belirginleşme
Sağ üst kadranda ağrı
Karın ağrısı(yaygın)(%60)
Bulantı/Kusma(%30)
Hepatosplenomegali(%30-50)
Alkalen fosfataz yüksekliği(%60-91)
ALT/AST yüksekliği(%30)
Lökositoz(%30)
Masood A. Leukemia Research 2005;29:493
Tanı





Kan kültürleri
Karaciğer biyopsisi
MRG
BT
Ultrasonografi
Kontoyiannis DP. Infect Dis Clin North Am 2000;14:721
Masood A. Leukemia Research 2005;29:493
Antifungaller-Doku Düzeyleri
Antifungal
Kümülatif
doz(mg)
Karaciğer
,µg/1g doku, (%
kümülatif doz)
Dalak ,µg/1g
doku, (%
kümülatif doz)
Böbrek ,µg/1g
doku, (%
kümülatif doz)
Amfoterisin B
206-2688
93.2(26.2)
59.2(1)
18.9(0.8)
196
290
6.9
175.7(18.3)
201.5(3)
22.8(0.3)
ABLC
Lipo-AmB
820-3428
Wong-Beringer A. Clin Infect Dis 1998;27:603
Flukonazol ve Vorikonazol


Flukonazol
-Tüm dokulara iyi dağılır (karaciğerde yüksek düzey)
-Az miktarda karaciğerde metabolize edilir
-İdrarla atılır
Vorikonazol
-Vd 4.6 L/kg
-Karaciğerde metabolize edilir
-Böbreklerden atılır
Ashley ESD. Clin Infect Dis 2006;43:S28
Johnson LB. Clin Infect Dis 2003;36:630
Kaspofungin



Karaciğerde metabolize edilir
İdrarla atılır
Farelerde periton içine 1 mg/kg uygulama
sonrası:
-Dağılım hacmi 0.11-0.27 L/kg
-Doku / plazma oranları:
Karaciğer 16, Böbrekler 2.9, Dalak 1
Keating GM. Drugs 2001;61:1121
Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi
Alman Hematoloji ve Onkoloji Klavuzu

Flukonazol 400-800 mg/gün(stabil, nötropenik
olmayan)(B-III)
-Yanıt verenlerde: 400 mg/gün ile devam(B-III)
-Başarısız veya stabil olmayan hastada:
Amfoterisin B(0.7-1 mg/kg/gün(B-III)
Kaspofungin(B-III)
Vorikonazol(B-III)
Lipozomal Amfoterisin B(B-III)*
Böhme A. Ann Hematol 2003;82:S133(DGHO)
*Almanya’da lipozomal amfoterisin B mevcut
Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi
IDSA Klavuzu
Amfoterisin B
Flukonazol(PO veya IV)
Tedaviye çok dirençli olgularda
Amfoterisin B + Flusitozin
Flukonazol + Flusitozin
 Klinik olarak stabil hastalarda:
Flukonazol (6 mg/kg)(B-III)
 Akut hastalarda veya tedaviye dirençli hastalarda:
Amfoterisin B(0.6-0.7 mg/kg) veya lipid amfoterisin B(3-5
mg/kg)
 Amfoterisin B(1-2 hafta)-Flukonazol
Pappas PG. Clin Infect Dis 2004;38:161
Amfoterisin-B










23 hepatosplenik kandidiyazis(15 AML, 8 ALL)
MRG(+) %100
Kan kültürü(+) %22
Karaciğer biyopsisi %83(+)
AmB 0.5-1.5 mg/kg
MRG ile takip(lezyonların kaybolması veya iyileşmesi)
Tedavinin sonlandırılması: Semptom ve bulguların
kaybolması + negatif kan kültürü + MRG
Antifungal tedavi: median 112 gün(42-175)
Ateşin düşmesi: median 19 gün(9-72)
Tedavi oranı: %82
Sallah S. British J Haematol 1999;106:697

Flukonazol (100-400 mg)
-Median tedavi süresi 26.5-30 hafta
-Klinik yanıt oranı %88-100

Lipozomal Amfoterisin B(5 mg/kg)
-78.5 mg/kg(kümülatif)
-Klinik yanıt oranı %89
Masood A.Leukemia Research 2005;29:493

ABLC: HSC’de etkili(10 hasta)
Walsh T. AAC 1997;41:1944
Sallah S. British J Haematol 1999;106:697

ABLC 5 mg/kg(5 hasta,1 hastada 11 mg/kg’a
çıkılmış)
-Ateşin düşmesi için geçen süre 9-16 gün
-Median toplam doz: 18.8g(6-31)
-Median tedavi süresi 4.3 ay
-Klinik yanıt %80
Sallah S. Leukemia Research 1999;23:995
Takip






Ateşin düşmesi en erken 15 gün(median)
Ateşin düşmesi için 4 aydan uzun süre gerekebilir
Klinik bulgular tek başına tedaviyi kesmek için
kullanılmamalı(ateş, karın ağrısı)
Alkalen fosfataz: Dalgalanmalar olabilir ve klinikradyolojik iyileşmeye paralel gitmez
2-3 ayda bir radyolojik inceleme(MRG):Lezyonların
stabil olması, kaybolması veya iyileşmesi
Antifungal tedavi sırasında kemoterapi verilebilir
Masood A.Leukemia Research 2005;29:493