Transcript Kandida YBÜ - Prof.Dr.Mehmet Bakır

İnvaziv Kandidiyazis
Prof. Dr. Mehmet BAKIR
Cumhuriyet Üniversitesi
İnvaziv kandidiyazin (İK)
epidemiyolojisi
• Kandida ve Aspergiloz gibi fırsatçı mantarlar
• Tipik olarak immün yetmezlikli hastalarda gelişir,
• Ancak, immün yetmezliği olmayan cerrahi hastaları ve kritik hastalıklı
ağır hastalarda artmaktadır
• Geniş katılımlı uluslararası bir çalışmada
• Kandida %17
• Aspergiloz %1.4
İnsidansı
• ABD de geniş bir epidemiyolojik çalışmada (1979-2000)
• Fungal sepisisin üç kat arttığı rapor edilmiştir
• Kritik hastalıklı hastalarda
• Kandida nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ)
• üçüncü en sık etken (bütün KDİ’nun %11 ini oluşturur)
• 2000-2005 süresince kandideminin insidansı 100 bin 3.65 den
5.56 ya yükselmiştir
• Genel olarak insidans YBÜ de diğer servislerden 10 kat daha
yüksektir
• Her 10.000 YBÜ hasta günü için 3-15 atak veya her 1000 YBÜ
kabulü için 2-10 olgu
• Cerrahi hastalar arasında en yüksektir
Avrupa kandidemi
• İnsidansının daha düşük olabileceği ifade edilmiştir
• kan yolu izolatlarının %2-3’ü
• Danimarka’da ulusal sürveyans: (2004-2009)
• fungemili 2820 olgu kaydedilmiştir.
• Her 100 bin popülasyonda %7.7 den %8.6 ya yükselen bir
insidans verilmiştir
• Kandida KDİ patojenlerinin ilk onu arasındadır
• Son 5-10 yıl süresince kandideminin insidansının arttığı görülür
Kandida türleri geniş coğrafik
varyasyon gösterir
• Kuzey ve Güney Amerika:
• Non-albikans kandida suşları, KDİ izolatlarının yarıdan daha
çoğundan sorumludur
• Sırasıyla, C. glabrata, C. parapsilosis en önemlileridir
• Avrupa’da :
• C. albicans en önemli etken olarak kalırken,
• Non albikanslarda, özelliklede C.glabrata’nın artma eğilimi
bulunmaktadır
Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU Annals of Intensive Care 2011,1:37
Yazar
Çalışma
peryodu
Çalışma
Bölge
Suş sayısı
C.albicans
C.tropicalis
Cparapsilosi
s
C.glabrata
C.krusei
Diğer
kandida
Pfaller et al.
2008-2009
SENTRY
Dünya
Avrupa
Kuzey
Amerika
Latin
Amerika
Asya
2085
750
936
%48
%55
%43
%11
%7
%11
%17
%14
%17
%18
%16
%24
%2
%3
%2
%4
%4
%4
348
%44
%17
%26
%5
%1
%5
51
%57
%12
%14
%14
%2
%2
Brez
ilya
137
%34
%15
%24
%10
%2
%17
Danimarka
2901
%57
%5
%4
%21
%4
%9
Marra et al.
2007-2010
SCOPE
Arendrup et
al.
2004-2007
Horn et al.
2004-2008
PATH
Kuzey
Ameirka
2019
%46
%8
%16
%26
%3
%1
Leroy et al.
2005-2006
AmarCand
Fransa YBÜ
305
%57
%5
%8
%17
%5
%8
Talarmin et
al.
2004
Fransa
Batı
193
%55
%5
%13
%19
%4
%4
Bougnoux
et al.
2001-2002
Paris YBÜ
57
%54
%9
%14
%17
%4
%2
Marchetti et
al.
1991-2000
İsviçre
1137
%64
%9
%1
%15
%2
%9
Sandven et
al.
1991-2003
Norveç
1393
%70
%7
%6
%13
%1
%3
Pfaller et al.
1997-2005
ARTEMİS
Mondial
55229
%71
%5
%5
%10
%2
%7
Tortorano
et al.
1997-1999
ECMM
Avrupa
2089
%52
%7
%13
%13
%2
%13
Funginos
Antifungal duyarlılık
• Antifungal duyarlılıkta azalma veya direnç oranı <%5 ->%30
arasında rapor edilmiştir
• Yeni CLSI direnç sınırları kullanılarak SENTRY çalışmasında
2085 kandida izolatı yeni antifungaller için test edilmiştir:
• Ekinokandinler (andilafungin, micafungin), yeni azoller (posakonazol,
vorikonazol) ve flukonazol
• C.albicans’ta beş antifungal için direnç tespit edilmemiştir
Antifungal duyarlılık
• C.glabrata için direnç:
• flukonazole %5.6, posakonazole %3.7, vorikonazole %3.5,
andilafungine %2.4, mikafungine %1.9 direnç
• C.parapsilosis’de:
• flukonazole %5 direnç
• C.tropicalis te :
• flukonazole %3.2, posakonazole %0.9, vorikonazole %2.9
• C.krusei:
• vorikonazole %2.5, posakonazol ve diğer iki ekinokandine direnç
bulunmamıştır
• Danimarka da duyarlı suşların oranı %79.7 den %68.9’a azalmıştır
• Lorey ve ark Fransada 187 YBÜ de, izolatların %17 sinde flukonazole
duyarlılık azalması rapor etmişlerdir
Tür dağılımına antifungallerin
selektif baskısı
• Profilaksi gibi antifungallerle önceden karşılaşma
– Özelliklede azlolerle ve daha az yaygınlıkta da
ekinokandinler kullanımı
• dirençli kandida suşları ile breakthrough infeksiyonların
çıkışı ile ilgilidir
Tür dağılımına antifungallerin
selektif baskısı
• Fransa Mantar Çalışma Grubu 2441 kandidemik hastada daha
geniş bir çalışma yapmıştır
– Önceden flukonazol veya kaspofungine maruz kalmanın ilaç
duyarlılığında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir
• Flukonazole
– C.glabrata ve C.krusei’nin duyarlılık oranında azalma,
• kaspofungin için
– C.glabrata, C. krusei ve C.tropicalis’te duyarlılık azalması
• Bu gözlemler sadece epidemiyoloji ile ilgili değil fakat
aynı zamanda in vitro antifungal duyarlılıkta azalma:
– immün yetmezlikli ve kritik hastalıklı hastalarda
artan mortalite ve morbidite ile ilişkilidir
• Direncin izlenmesi
– hastanın sonucunu düzeltmede önemli rol
oynamıştır
İnvaziv kandidiyazın etkisi
• Kandidemi tipik olarak risk faktörü olan kolonize
hastalarda gelişir
– Majör cerrahi,
– intravasküler kateter,
– uzamış YBÜ’de kalma süresince antibakteriyele
maruziyeti
İnvaziv kandidiyazın etkisi
• ABD de popülasyona bağlı SCOPE çalışmasında
hastanede kalış süresi ortalama 22 gündür,
• E.coli için 13,
• S.aureus için 16 gün
• Paris’te bir Üniversite hastanesi ve EPIC II
çalışmasında, YBÜ kabulden sonra sırayla 14 gün (525) ve 19 (±3) gündür
• Kandidemi önemli morbidite ile ilişkilidir
– Bir veya birkaç hafta arasında değişen uzun süre YBÜ ve hastanede
kalış
• Invaziv kandidiyazlı hastalarda baştan sona mortalite yüksektir:
– EPIC II çalışmasında %42.6,
– PATH çalışmasında 12 haftada %35.2,
– ECCM çalışmasında %37.9,
– Brezilyada SCOPE çalışmasında YBÜ dışında %53.4, YBÜ de %85.9
•
PATH çalışmasında
– En yüksek mortalite C.krusei ile dir (%52.9),
– En düşük mortalite C.parapsilosis ile (%23.7),
– Orta derece de oranlar C.albicans (%35.6), C.glabrata (%38.1), C.tropicalis
(%41.1)
•
Benzer farklar Fransa ve ECMM çalışmasında bulunmuştur
•
Yaş gruplarında mortalite de önemli farklar rapor edilmiştir:
– 0-19 yaşlarında %16.8,
– 19-65 yaşlarında %%31.3,
– 65 yaş üzerinde %52.7
•
Septik şoklu kandidemik hastalarda %80’den çok mortalite rapor edilmiştir
•
Kandidemik hastalarda rapor edilen mortalite farklı çalışma tiplerinde %5-49
• Septik şoklu hastalarda uygun antifungal alma önemli
– Uygun antifungal tedavi alanlarda %5,
– Uygun olmayan antifungal tedavi alanlarda ise %25-40
arasında bir mortalite gözlenilmiştir
• Kan örneği aldıktan 12 saatten fazla geciken sürede kandidemi
tedavisi %20-40 hastane mortalitesinde bir artış ile ilişkilidir.
• Kan kültür örneği alma ve antifungal tedavi başlama arasında
geçen zamanın büyük kısmı inkubasyon süresidir
• Bu bilgi yüksek riskli hastalarda
– invaziv kandidiyaz tahmini tanısını yapmayı önemli
kılmaktadır
– yeni non-invaziv tanı araçlarına ihtiyaç duyulduğunun altı
çizilmelidir (erken ve hedeflenen veya pre-emptif tedavi
stratejisi için önemli bir rol oynayabilen)
İnvaziv kandidiyazın patogenezi
• İnvaziv kandidiyazın gelişmesiyle ilgili bir çok risk faktörü
belirlenmiştir
• Bunlar arasında Kandida kolonizasyonu en önemli rolü oynar
• Antibakteriyel tedavi ile selektif basınç deri ve mukozalarda
kandidaların aşırı üremesi ile sonuçlanır
• Doğal deri veya mukozal bariyerleri bozan invaziv işlemler
– İntravasküler kateterler,
– GİS cerrahisi,
– Kemoterapi ile ilişkili mukozit,
– Azalan konak savunması, özelliklede nötropeni gibi, lokal invazyonu ve
kandidemiyi kolaylaştırır
• Kandida ile mukozal membranların kolonizasyonu ve
doku invazyonu ve/veya kan yayılımına karşı konak
savunmasında farklı immünolojik mekanizmalara
güvenilir
• Mantarlar yeni patern tanıma reseptör grubu ile ilişki
sağlayarak immün sistemi harakete geçirir
– TLR2 ve 4, fungal hücre duvar yapılarını (mannanlar)tanır ve proinflamatuvar
sitokinlerin oluşumunu indükler.
– Beta 1-3 glukan reseptörlerin C tip lektin ailesinin bir üyesi olan dectin 1
tarafından algılanır
• Sinyal dönüşüm yollarının aktivasyonu
– kompleks bir dizi mediyatör oluşumuna yol açar
– Adaptif immün cevabın dahil olduğu
• inflamatuvar sitokinler (TNF ve IL-1 gibi)
• CD4 T hücrelerinin kandida infeksiyonuna karşı
savunmada kritik bir rol oynadığı gösterilmiştir
• T-heper 1 cevabına aracılık eden INF-
– Spesifik anti kandidal immünglobulinlerin oluşumunu stimule
eder (infeksiyonun korunma ve klerensindeki rolü
aydınlatılmamıştır)
• Bu yeni bulgular invaziv kandidyazın gelişmesinde
yüksek riskli hastaların alt gruplarını belirlemek için yeni
bir bakış açısı sağlar
– Spesifik olarak hedeflenen koruyucu veya pre-empitf antifungal
tedavi ve /veya immünomodülatör yaklaşımlardan faydalanmayı
sağlayabilir
Aşırı üreme
Modifiye mikrobiyata
Mikrobiyal kolonizasyon
Oro-faringeal
Üst-Alt GİS
Genital sistem
Üriner sistem
Diyabet
Genel durumu
kötü
Nötropeni
Antibiyotikler
Prematürite
Kandidemi
Mikro-invazyon
Multple antibiyotikler
Vasküler girişler
Paranteral nütrisyon
YBÜ >7 gün kalış
Kandida kolonizasyonu
Böbrek yetmezliği
Büyük abdominal cerrahi
Kandidemi
Endoftalmit
Endokardit
Kateter ilişkisi
Apse
SSS
Hepato-splenik
Dissemine hastalık
Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU Annals of Intensive Care 2011,1:37
• YBÜ’deki hastaların sadece %5-15’i Candida ssp ile kolonize
olmaktadır
• Birçok risk faktörlerine uzun süre maruz kalma bu oranı progresif
olarak artırır (cerrahi, paranteral nütrisyon, diyaliz, antibiyotik)
• Ancak, kolonize olan hastaların sadece %5-30’unda invaziv
kandidyaz gelişir (genel olarak geç başlangıçlı YBÜ de
kazanılmış infeksiyon)
• Kolonize ve infekte olmuş kritik hastalıklı hastalar arasındaki
klinik ayrımı değerlendirmek zor olduğu için, kolonizasyon
sürveyans kültürlerinin kullanımı ve maliyet etkinliği açık değildir
• Kandida infeksiyonlarının iki ana tipi hakimdir
– Kandida peritoniti komplike abdominal cerrahiyi takiben daha
kısa bir süre sonra gelişmesine rağmen, Kandidemi genel olarak
YBÜ kabulden günler veya haftalar sonra gelişir
• Diğer vücut sıvılarının kültürleri kadar, konvensiyonel kan
kültürleri,
– Geç ve duyarsız olsa da kandidaların tür seviyesine kadar
belirlenmesine ve farklı antifungallerin etkinliğini test etmeye izin
verir
• Normal kan veya diğer steril vücut alanları dışındaki
alanlardan kültürler nonspesifik ve olguların büyük
çoğunluğunda kolonizasyonu yansıtır
• Derin yerleşimli kandidiyazlı hastaların küçük bir
kısmında, çok kez de geç dönemde kan kültürü pozitifdır
• Kandidaların suş seviyesine kadar geleneksel tespiti kan
kültüründen fungal üremeyi takiben genellikle 1-3 gün
gerektirir
• Yen laboratuvar tekniklerindeki yeni gelişmeler
– FISH (florasan in situ hibridizasyın),
– MALDITOF-M (akan kütle mikroskopisinin matriks
yardımlı dezorpsiyon iyonizasyon zamanı) tür
seviyesindeki belirlemek için süreyi kısaltmada
yardımcı olur ve uygun antifungal tedavini daha erken
seçimine izin verir
• Kandidemiden daha çok invaziv diğer kandidyazislerin tanısı güçtür
• İnvaziv kandidiyazisin klinik belirtilerinin fikir vericiliği diğer
nozokomiyal infeksiyonlardan farklıdır
• Retinal emboli gibi ( pamuk topu), daha spesifik belirtiler veya
hepatosplenik lezyonlar nadirdir
• Doku örneği alma çok kez yüksek komplikasyon riskli invaziv işlem
gerektirir ve düşük tanı değerine sahiptir, özelliklede ampirik tedavi
alan hastalarda
Kültüre bağlı olmayan yöntemler
• YBÜ’de
– invaziv kandida infeksiyonları ve
– riskli hastaları belirlemeye izin verir
• Belirli biyomarkerlar son zamalar da bu stratejiyi test
etmiştir (kan veya serumdan fungal DNA araştırması
veya antijen-antikor araştırmasının her hangi biri)
• Kandidanın spesifik hücre duvarı komponenetleri,
– mannan veya nonspesifik fungal element beta-D glukan
• Her ikiside orta düzeyde duyarlılığa sahiptir
– mannan için %60, anti mannan antikorları kombine edildiği zaman %83
–
beta glukan içinde %65-80
• Hafta da iki üç kez bir tarama yapılır
– Onkohematolojik hastalarda sıklıkla kullanılmakta,
– YBÜ de değerleri hala yeterli olarak belirlenmemiştir
• Kandan Kandida DNA sının varlığını belirlemek
– Bu tekinkle ilgili sorunlar:
•
kolay kullanılan tekniğin olmaması,
• duyarlılığının düşük olması
• kanda kandida hücrelerinin miktarının düşüklüğü,
• kan hücrelerinden dolayı inhibitör etki
• İlave bir güçlük genel değerlendirmede kullanılan altın standart kan
kültürünün kendisinin duyarlılığını düşüklüğüdür
• YBÜ de eldeki karşılaştırmalı çalışmalar sınırlıdır ve kan kültüründen
hafif daha düşük veya eşit duyarlılığı gösterir ( kan kültürü ile
karşılaştırıldığında %75-100)
Kritik hastalıklı hastalarda invaziv
kandidiyazın klinik tahmini
• Devam eden gelişmelere rağmen, hasta başı
laboratuvar değerlendirmesi bulunmamaktadır
• Bu nedenle
– Kolonizasyon dinamiklerini
– ve/veya daha az spesifik risk faktörlerini
değerlendirmeye bağlı olan pragmatik klinik
yaklaşımlar kullanılmaktadır
İK riskinin kolonizasyona bağlı olarak
değerlendirilmesi
• Multıple alanlardan semikantitatif kültürlerle kandida suşlarının
miktarlarının arttığını belirlenmesi ile İK belirlenmesi hedeflenmiştir
• İki yada daha çok alanda kandida suşlarının varlığı ile antifungal
tedavinin başlanılması savunulmuştur
• Ancak, kritik hastalıklı hastalar YBÜ kalış süresince hasta progresif
olarak kolonize olmaktadır
• Tek bir nokta değerlendirmesinin güvenirliliği düşüktür ve böyle bir
yöntem aşırı antifungal kullanımına neden olabilir
• Pittet ve ark. önerdiği ve diğerlerinin de teyit ettiği gibi,
– Riskli cerrahi hastalarda kolonizasyon dinamiklerinin peryodik değerlendirilmesi
ile İK daha güvenli olarak tahmin edilebilir
• Kandida Kolonizasyon İndeksi (KKİ)
Kültür pozitif bölge sayısı
KKİ ----------------------------------------Kültür yapılan bölge sayısı
• 29 ağır olarak kolonize olan hastanın 11 inde İK gelişmiştir
• Altta yatan hastalığın şiddeti ve kolonizasyonun derecesi
bağımsız olarak İK’ın varlığını tahmin ettirmiştir
• Ortalama kandida kolonizasyon indeksi infekte olan hastalar
için 0.7 iken kolonize olan hastalar için 0.47 idi
• invaziv kandidiyazın tanısından önceki 6 günlük ortalamada
bütün infekte hastaları 0.5 ve üzeri bir eşik belirlemiştir.
• Kolonizasyon indeksinin yararı geniş prospektif
çalışmalarla asla gösterilmemiştir.
• Fakat potansiyel değeri çalışmalarla teyit edilmiştir
• Dubau ve ark. indeks 0.5’ e eriştiğinde ampirik antifungal
kullandıkları çalışmalarında
– 35 hastanın sadece birinde bir İK gelişmiştir
– diğer 34 hastada kolonizasyonun hızla azaldığı rapor edilmiştir
• Garbino ve ark
– Antifungal profilaksi alan kritik hastalıklı bir grup hastayı izlemiştir
• Prospektif izlemde indeksin azaldığı gözlenmiştir
– Plasebo alanlarda zamanla indeks artar
– 7 günden sonra iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir
• Chabasse ve arkada.
– 104 cfu/mL kantitatif idrar kültürü ve 0.5kolonizasyon indeksi
arasında korelasyon bulunmuştur
• Charles ve ark
– Cerrahi hastalarla (0.45±0.4) karşılaştırılan medikal hastalarda
(0.74 ± 0.31) kolonizasyon indeksi önemli olarak daha yüksek
değerde rapor edilmiştir
– İndeks YBÜ kalış süresince önemli olarak artmıştır
– >7 gün kalan 92 cerrahi dışı YBÜ hastasında 0.5 eşiğin aşılması
• 36’sında (%39.1) kaydedilmiştir
– bunların 6’sında invaziv kandidyaz gelişmiştir
• Antifungallerle tedavi sonucu indekste azalma izlenmiştir
– 455 tarihsel kohort ile karşılaştırıldığında,
– Düzeltilmiş kolonizasyon indeksi >0.4 ise preemptif antifungal
tedavi alan 478 cerrahi YBÜ hastasında İK oranı
• %7 den %3.6 ya azalmıştır (Kohort gubuna göre)
– Bu strateji YBÜ de kazanılmış İK gelişmesini önlemiştir
• Normand ve ark
– Oral nistatin ile profilaksi almak için randomize edilen >48 saat
mekanik olarak ventile edilen 98 hasta grubunda kolonizasyon
indeksinin önemli olarak azaldığı rapor edilmiştir (kohorta göre)
• Agvald-Öhman ve ark
– Major abdominal cerrahiden sonra kolonizasyon indeksinin
artışının invaziv kandidiayz gelişmesiyle korole olduğunu
göstermiştir
• Senn ve ark
– kritik hastalıklı hastalarda rekuren GİS
perforasyonu/anastomotik sızıntı veya akut nekrotizan
pankreatit den sonra caspofungin ile ampirik olarak
tedavi edilen kritik hastalıklı hastalarda kolonizasyon
indeksinin önemli olarak azaldığı rapor edilmiştir
• Bu gözlemler kritik hastalıklı hastalarda kolonizasyon indeksinin
antifungal tedavinin erken başlanılmasında faydalı olabileceği güçlü
olarak teyit edilmesine rağmen, bu strateji iş-yoğun, pahalı ve yatak
başında rutin olarak uygulamak güçtür.
• Kritik hastalıklı hastalarda
– maliyet etkinlik ve faydası prospektif karşılaştırmalı çalışmalarda
kanıtlanmamış
• İlaveten de cerrahi dışı hastalar için sınırlı bilgi elde mevcuttur
Skorlar ve ya prediktif yöntemle değerlendirilen
invaziv kandidiyaz riski
• Leon ve ark.
– Kandida skoruna bağlı risk değerlendirmesini 7 günden daha
uzun YBÜ de kalan 1699 hastayı içeren bir çalışmada
geliştirilmiştir (prospektif kohort)
– invaziv kandidiyazı tahmin etmek için
• Cerrahi,
• multifokal kolonizasyon,
• total paranteral nütrisyon
• ve şiddetli sepsisi kullanmıştır
• Her bir risk faktörüne bir puan verilerek skor 2.5 sınır değeri için
sensivite ve spesivite sırayla %81 ve %74
• 7 günden daha uzun süre kalan 1007 hastayı içeren çok merkezli bir
kohort çalışmasında <3 skora sahip olan 565 hastanın sadece 13
ünde (%2.3) bir kandidiyaz gelişmiştir (%98 bir negatif prediktif
değere sahip olarak)
• Bu seride yüksek skore ve invaziv kandidiyaz riskinin linear ilerleyişi
de gözlenmiştir. 0.5 kolonizasyon indeksinin güvenirliliği 3
Kandida skorundan daha düşüktür
•
Paphitou ve ark. prediktif kuralı geliştirmek için 327 cerrahi YBÜ hastasında
invaziv kandidiyaz gelişmesi için retrospektif olarak bireysel risk faktörleri
belirlemiştir
•
İnvaziv kandidiyaz oranı
– diabetes mellitus,
– diyaliz,
– total paranteral nütrisyon
– Geniş spektrumlu antibiyotiklere maruz kalma ile kombinasyonlu, YBÜ
de 3 günden daha çok kalan hastalar için %17 idi, (bu özellikleri
olmayanlar için %5 ile karşılaştırıldığında)
– Hastaların %52 si bu kural ile karşılamış
– invaziv kandidiyaz gelişenlerin %78’i bu kuralı karşılamış
• Ostrosky-Zeichner ve arkadaşları geniş çok merkezli klinik prediktif
kuralı geliştiren retrospektif çalışmasında (4 gün ve daha uzun
kalan hastalar için)
– Evvelki 3 gün süresince santral venöz kataterin varlığı veya her
hangi bir sistemik antibiyotik ve daha önce belirlenen risk
faktörlerinin en az ikisi,
• en azından invaziv kandidyaz riskli hastaların %10’ununu belirleyebilir.
– Ancak, bu kural %34 bir sensivite ile invaziv kandidiyazlı
olguların üçte birini yakalamaktadır.
• Bir risk faktörüne bağlı prediktif kuralın kullanılması:
– Medikal YBÜ de uygun ampirirk antifungal kullanılmasına neden
olduğu teyit edilmiştir
– Kabul edilen bütün hastaların 36 (%2.6) sı ampirik olarak
antifunlleri almakta idi, (fungal kateter ile ilişkili kan dolaşımı
infeksiyonu oranı, her 1000 kateter günü için 3.4 den 0.79
epizoda düşmüştür)
• Böyle bir klinik prediktif kuralın duyarlılığı
değerlendirildiğinde
– Kandida kolonizasyonunun varlığın hesaba alarak sağlanan bir
spesivite belirgin olarak geliştirilmiştir (%66 den %87’ye)
• Bu yeni kural yüksek riskli YBÜ hastalarında
caspofungin ile ampirik tedavi randomize plasebo
kontrollü pilot bir çalışma ile araştırılmıştır (karışık hasta
grubu, INTENSE çalışması)
• Risk skorları ve klinik kuralların genel özellikleri
– invasiv kandidiyazın tanısı için sadece nispeten düşük pozitif
prediktif değer değil fakat aynı zamanda infeksiyonu ekarte
etmek için yüksek negatif prediktif değer de önemlidir
• Bu kritik hastalıklı hastalarda gereksiz antifungal
kullanımını önler
Kritik hastalıklı hastalarda İnvaziv
Kandidiyaza yaklaşım
• Uygun antifungal tedavinin hızlı başlanılması kandidemili
hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir
• Kolonize hastalar veya yüksek skorlu olanlar için
– preemptif tedavi ve uygun antibakteriyel tedaviye cevap
vermeyen septik hastalarda ampirik tedavi muhtemelen erken
tedavidir
Kritik hastalıklı hastalarda invaziv kandidiyazın
erken tanısına pratik yaklaşım
• Güçlü bir risk faktörü olarak tanımlanmasına rağmen, YBÜ kabulden
sonra erken gelişen kolonizasyon, ampirik antifungal tedavinin
başlanmasını haklı çıkarmaz
• Önemli ön sonuçlara karşın, biomarkerlar son yıllarda sadece
araştırma amacı için elde mevcuttur
• Uygun olarak, klinisyen erken ampirik antifungal tedaviden
faydalanmak için kritik hastalıklı hastayı erken belirlemeyi denemek
için kolonizasyonun dinamikleri ve risk faktörlerini kombine
kullanmaya devam etmelidir
Olumlu prospektif çalışmalar
Çalışma, profilaksi için kullanılan kriter
Profilaksi için kullanılan
antifungal
İnvaziv kandidiyaz
Tartışma
Slotmen ve ark Abdominal cerrahi
3 risk faktörü
Ketokonazol 200 mg/g PO
Plasebo
0/27 (%0)
5/30 (%17)
Maliyet 4800 vs 10.000 Dolar
LOS; 6 kvs 12 gün
Savino ve ark
Cerrahi hastalar
Hiperalimentasyon
Nistatin/norfloksasin PO
Plasebo
6/25 (%24)
13/21 (%62)
Her bir hasta için Nİ
0.9 vs 2
Desai ve ark
Şiddetli yanıklı hasta
Nistatin/polimiksin SDD
No profilaksi
34/1042 (%3.3)
0/1439 (%)
Yüzeyel infeksiyon
59 (%21) vs 22 (%10)
Eggimann ve ark Abdominal cerrahi
+Tersiyer peritonit
Flukonazol 400mg/g PO
Plasebo
1/23 (%9)
7/20 (%35)
Kandida peritoniti
1 (%4) Vs 7 (%35)
Pelz ve ark
Flukonazol 400mg/g PO
Plasebo
11/130 (%8)
20/130 (%35)
Randomizasyonda kolonize
olma >%75
Garbino ve ark Mekanik ventile >96
saat
Flukonazol 100mg PO+ SDD
Lasebo +SDD
4/103 (%4)
10/101 (%10)
Kandidemi 9 Vs 1
Jacobs ve ark
YBÜ
+ Septik şok
Flukonazol 200 mg İV/g
Plasebo
0/32 (%0)
1/39 (%3)
Peritonitte önemli olarak azalan
mortalite
He ve ark
Şiddetli akut pankreatit
Flukonazol 100 mg İV/g
Plasebo
2/22 (%9)
7/23 (%30)
Mortalite 2/2 (%100)
Mortalite 3/7 (%43)
Cerrahi hasta
+ LOS >3gün
Negatif profilaktik çalışma
Savino ve ark
Cerrahi hastalar %
LOS>2 g
Nystatin 2 × 106 4 ×/d PO
Ketoconazole 200 mg/d PO
Clotrimazole 10 mg 3 ×/d PO
No prophylaxis
5/75 (7%)
1/65 (2%)‡
1/80 (1%)‡
2/72 (3%)‡
Ables ve ark
Cerrahi hastalar
+LOS >2 gün +diğer
risk faktörleri
Fluconazole 3 mg/kg 3 ×/w
Placebo
8/60 (13%)
11/59
(19%)‡
Sandven ve ark
Peritonit için cerrahi
Fluconazole 400 mg/d IV
Placebo
-
Schuster ve ark
YBÜ >14 g +ateş >4
g geniş spektrumlu
antibiyotik altında
+APACHE II 16
Fluconazole 400 mg/d IV
Placebo
6/122 (%5)
11/127(%9)
Mortalit oranları
not yok
4/53(%8) vs 8/56
(%14)
Mikrob
iyolojik
Kanıt
Hedeflenmiş
Ampirik
preemptif
Profilaksi
Olası değil
olası
muhtemelen
Hastalık olasılığı
Kanıtlanmış
İnvaziv kandidiyazis riskli hasta
Kolonizasyon indeksi
N0 alan+/N0 alan taranan 2X
haftalık
>0.5 veya  0.4 düzeltilmiş
Kandida skoru
YBÜ kabulde cerrahi
Total paranteral nütrisyon
Şiddetli sepsis
Kandida kolonizasyon
>2.5 puan
Prediktif kural
4 gün YBÜ de kalma
Sepsis +CVC+ Mekanik ventila
+ alttaki biri
TPN (1-3 gün)
Dializ (1-3 gün)
Büyük cerrahi (7 gün içinde)
Pankreatit (7 gün içinde)
İmmünospres (7 gün içinde)
veya steriod (7 gün içinde)
Ampirik antifungal tedavi başla
Tedavi edilen hasta: %10-15
Yakalanan kandidiyaz %85-90
Tedavi edilen hasta: %15-20
Yakalanan kandidiyaz %75-85
Tedavi edilen hasta: %10-15
Yakalanan kandidiyaz %65-70