Transcript MECHANISMS OF ACTION OF FLUOROQUINOLONES

İNVAZİF FUNGAL
İNFEKSİYONLARIN ERKEN
TANISINDA BETA GLUCAN ve
GALAKTOMANNAN TESTİ
Dr Zekaver Odabaşı
Marmara Ü. Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikrobiyoloji ABD
GALAKTOMANNAN TESTİ
Double sandwich - ELISA yöntemi
GALAKTOMANNAN TESTİ

Potansiyel erken tanı yöntemi

Serumda ve diğer vücut sıvılarında yapılabilir


BAL, BOS, İDRAR
Nötropenik hastalarda aspergillozise yönelik
takip amaçlı kullanımı hızla artıyor
Boutboul F, Clinical İnfect Dis, 2002,
Verveij, Lancet ID, 2004,
Stynen D, J Clin Microbiol, 1995,
Verweij P, J Clin Microbiol, 1995
Galaktomannan – Meta Analiz
(Pfeiffer et al CID 2006)
Proven / Probable IFI Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV %
Cutoff > 0.5
71
89
53
98

Atifungal profilaksi altında etkinliği azalıyor mu?

Farklı hasta gruplarında farklı cut-off değerleri mi kullanmalı

Tedavi başarısı ile korelasyon gösteriyor mu?


Ekinokandin tedavisi ile GM düzeyleri artabiliyor
Hangi sıklıkla yapmalı?

Haftada iki kez ve CT veya başka bir test ile birleştirilmesi
mantıklı görünüyor
J Rex, Editorial Comment. CID 2006
GALAKTOMANNAN TESTİ
AML, Yüksek olasılıklı pulmoner aspergilloz
Antifungal başlanması
Eksterne
Verveij, Lancet ID, 2004
GALAKTOMANNAN TESTİ
AML, kanıtlanmış pulmoner aspergilloz
Antifungal başlanması
S
er
u
m
G
M
Verveij, Lancet ID, 2004
Eksitus
GALAKTOMANNAN TESTİ

Yalancı pozitiflik nedenleri

GM çeşitli besinlerde bulunabilir

tahıllar, prinç, makarna, konserve ve katkı maddeleri

Barsaklardan translokasyon

Penicillium ve Paecilomyces türleri ile çapraz rxn

Bazı antibiyotikler (Pip/tazo, amox/clav)

Bifidobacterium türleri (süt ve süt ürünleri)
Verweij P, ICAAC 2003, Chicago - Ansorg R, J Clin Microb, 1997
Sulahian A, ICAAC 2003, Chicago - Viscoli C, CID 2004.
Piperacillin Tazobactam Alanlarda GM Yalancı
Pozitifliği (Viscoli C, CID 2004)
GM Pozitiflik
Pip/Tazo alanlar
Pip/Tazo almayanlar
%74 (17/23)
%11 (4/36)

1999 – 2003 arasında GM pozitifliği %10 dan %36 ⇈

Piperacillin / Tazobactam ilişkisi (p<.001)


Piperacillin Penicillium türlerinden üretilir

Penicillium duvarında galactomannan bulunur
Amox/clav ile yalancı pozitiflik (Mattei Daniele 2004 JCM)

3 farklı batch: GM pozitif ama aspergillus DNA negatif
GM testi vs İnce Kesitli Tomografi Weisser M, CID 2005

Hematolojik maliniteli hastalarda GM testi HRCT bulguları
ile karşılaştırıldığında bir üstünlük gösterilememiş
Galaktomannan + HRCT (Maertens CID 2005)
Galaktomannan Testi – Klinik Kullanım


16 vakada GM pozitfiliği üzerine antifungal başlandı

13 vakanın HRCT ‘sinde IFI ile uyumlu bulgu

Diğer 3 ünde daha sonra nodül + halo işareti gelişmiş
Empirik antifungal kullanımında %78 lik azalma

%35 (empirik) vs %7 (pre-emptive)

Aspergillozis antifungal tedavi başarısı %77 !!!

Daha fazla vaka ile benzer çalışmalar yapılmalı
Maertens CID 2005
BETA GLUKAN
Mannan
b (1,3)-glucan
b (1,3)-glucan synthase
Ergosterol
(1,3)-Beta-D-Glucan Detection (Fungitell®)
İFİ de FDA lisansı: May 21st, 2004
Tespit edilemeyenler :
–Zygomycetes
–Cryptococcus spp
Test numunesi : 5µl serum
Test süresi: 2 saat
Beta Glukan Reaktivitesi Pozitif Küf Mantarları

Bipolaris spicifera
180

Sporothrix schenckii
163

Wangiella dermatitidis
106

Penicillium marneffei
106

Aspergillus spp.
100

Paecilomyces spp.
90

Scopulariopsis spp.
76

Fusarium spp.
74

Phialaphora verrucosa
60

Exophiala jeanselmei
52

Acremonium spp.
46
Odabasi Z, Med Mycol 2006
Beta Glukan Reaktivitesi Negatif Küf Mantarları

Aspergillus spp.
100

Rhizomucor pusillus
16

Scedosporium spp.
15

Rhizopus arrhizopus
8

Cunninghamella spp.
6

Pseudallescheria boydii
6

Mucor spp.
6

Absidia corymbifera
2
Odabasi Z, Med Mycol 2006
Maya Mantarlarında Beta Glukan Reaktivitesi

Candida spp
100

Saccharomyces spp
88

Rhodotorula rubra
66

Trichosporon asahii
62

Hansenula anumala
32

Cryptococcus neoformans
10
Odabasi Z, Med Mycol 2006
Sadece 1 vakada
2 vakada●Glucatell®
yalancı (1.3)-Beta-DG
yalancı
Cut
–
off
belirleme
Çalışması
pozitiflik
negatiflik
●
30 sağlıklı kontrol
●
30 non-nötropenik kandidemili vaka
Sağlıklı kontroller
Mean + SD
17 + 34 pg/ml
Kandidemi
> 60 Mean
pg/ml
+ SD
Range
0-86 pg/ml
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
2,999 + 5,190
Range
36-22,263
BETA GLUKAN TESTİ
Kandidemik 30 hastada B glukan testi
Duyarlılılk %97, Özgüllük %93
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Nötropenik Hastalardac IFI Tanı Çalışması
●
●
283 AML hastası
●
Tüm kemoterapi süresince haftada 2 serum örneği
●
Hasta başına ortalama 7.3 numune alındı
●
Total 2070 serum örneği
●
Hastalar antifungal profilaksisi altında !!!
IFI tanısı EORTC/MSG kriterlerine göre yapıldı
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Nötropenik Hastalardac IFI Tanı Çalışması
●
15 Kanıtlanmış fungemi
●
●
●
●
6 C. glabrata
3 T. asahii
2 C. krusei
1 C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis & Fusarium sp
●
1 Kanıtlanmış fungal pnömoni: A. terreus
●
4 Yüksek olasılıklı fungal pnömoni
●
●
●
2 A. fumigatus
1 A. terreus & C. albicans; 1 Fusarium spp
33 Düşük olasılıklı fungal pnömoni
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
15 Kanıtlanmış FUNGEMİ vakası
16 Klinik Tanıdan 9.7 gün Önce Test Pozitif
Max. BG düzeyleri
 Test sayısı
Klinik tanıdan
kaç gün önce 
olduğu
Mean
927
3
9.71
SD
981
1.9
8.2
61 - 3,422
1-8
Range
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
-32
+2
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan 
serum örneği
sayısı
Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
%S
% Sp
% PPV
% NPV
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan 
serum örneği
sayısı
Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI
1  örnek
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
%S
% Sp
% PPV
% NPV
100
90
43
100
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan 
serum örneği
sayısı
Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI
%S
% Sp
% PPV
% NPV
1  örnek
100
90
43
100
> 2  örnek
65
96
57
97
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan 
serum örneği
sayısı
Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI
%S
% Sp
% PPV
% NPV
1  result
100
90
43
100
> 2  results
65
96
57
97
> 3  örnek
60
99
80
96
Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004
Kanıtlanmış Fungemi Vakası ve BG testi
BDG, pg/ml
2000
7inci gün: Beta-glucan
pozitif: 148 pg/ml
BDG cut-off
60 pg/ml
1500
1000
500
14üncü gün:
kanda C.krusei
0
0
Tmax 37.9C
5
10
15
Kemoterapi sonrası yatış günü
Tm 38.4C
20
Tm 39.1C
AmBisome
(1→3)-β-D-glucan pg/ml
Kanıtlanmış Fungemi Vakası ve BG testi
7’inci gün : Beta-glucan
pozitif: 1,073 pg/ml
2000
1500
1000
500
Cutt-off
60pg/ml
0
0
5
10
15
Kemoterapi sonrası yatış günü
Ateş, 8’inci gün
20
17’inci gün;
Exitus
Otopside
Fusarium
Düşük İhtimalli Fungal Pnömoni Vakası ve BG Testi
14üncü gün: Beta-glucan
pozitif 101 pg/ml
500
GM+
BDG, pg/ml
400
300
200
18inci gün: Sağ
üst lob pnömonisi
100
0
0
5
10
15
20
Kemoterapi sonrası yatış günü
Ateş
25
AmBisome
Febril Nötropenik FUO vakası ve Beta Glucan Testi
500
GM negatif
BDG, pg/ml
400
CT ve kültürler
negatif
Beta-glucan
max 32 pg/ml
300
Taburcu
200
100
0
0
5
10
15
20
25
Kemoterapi sonrası yatış günü
Ateş
30
AmBisome
Nötropenik Hastalarda IFI Tanı Çalışması
Yalancı Pozitif Sonuçlar
●
10 non-kolonize vakada yalancı pozitiflik
●
●
%3.5
2 Candida ile kolonize vakada (oral & üriner)
●
Yalancı pozitiflik yok
Yalancı Pozitiflik Sebepleri (literatür bilgisi)
●
Cerrahi tamponlar, gazlı bez: Nakao et al’ 97
●
Cerrahi YBÜ de erken dönemde %30 yalancı pozitiflik
●
Ostrosky Zeichner L, ICAAC 2005, M-168
●
İmmünglobulin ürünleri: Ikemura et al’ 89
●
Selüloz hemodiyaliz membranları: Kato et al’ 01
IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme
Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
163 kanıtlanmış / yüksek olasılıklı IFI
●
170 IFI negatif,
●
Her vakadan tek serum örneği çalışıldı
IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme
Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV %
Cutoff > 60 pg/ml
69.9
87.1
83.8
75.1
IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme
Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV %
Cutoff > 60 pg/ml
69.9
87.1
83.8
75.1
Cutoff > 80 pg/ml
64.4
92.4
89
73
DİAGNOSTİK KOMBİNASYON
●
Beta glukan veya Panfungal PCR
●
Seri HRCT inceleme (haftalık)
●
Galaktomannan veya Aspergillus PCR
61 yaşında bayan hasta, B hücreli ALL

01 / 07 / 2006 da kemoterapiye başlanıyor

05 / 07 de nötropenik ateş: Pip/Tazo + Amikacin

10 / 07 de yeni gelişen ateş: Karbapenem

12 / 07 de kan kültüründe Enterococcus Faecium


Teikoplanin başlandı
20 / 07 de yeniden ateş, öksürük ve hemoptizi, CT de
buzlu cam ve nodüler infiltrasyonlar

Bronkoskopiyi tolere edemedi, bagam kx: Candida kruzei

Caspofungin eklendi

Yatışından itibaren haftada iki kez tekrarlanan seri
Galaktomannan antijen terstleri NEGATİF

25 / 07 de nötrofil değerleri yükselmeye başladı

ALT, AST ve ALP sinde yükselme başladı

Üst Batın USG de karaciğer parankiminde kabalaşma

Batın CT ve MR da karaciğer ve dalakta milimetrik
multiple lezyonlar

Hastaya karaciğer biyopsisi yapılıyor

Üreme: Aspergillus fumigatus

Patoloji: invazif fungal infeksiyonla uyumlu


Hastanın tüm serum örnekleri beta glukan için test
edilecek !!!
Halen altın standart tanı yöntemi: steril doku biyopsi
veya kültüründe fungal ajanın gösterilmesi
TEŞEKKÜRLER