Transcript akciğer kanseri - Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ

Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ
Göğüs Hastalıkları AD
Kanser Nedir ?
Akciğer Kanseri Gelişimi
MORTALİTE NEDENLERİ
Erkek
Kadın
KANSER
KANSER
100 yıl önce akciğer kanseri sıralamada
kaçıncı sıradaydı ?
A) 1.sırada
B) 3. sırada
C) sıralamada değildi
D) fikrim yok
 CEVAP : Sıralamada değildi
AKCİĞER KANSERİ
 1912 yılında Adler “primary malignant growths of the
lungs and bronchi “ adlı bir kitap yayınladı.
 Bu kitapta literatürde bulduğu 374 vakayı
değerlendirdi.
 Sigara tüketiminin 1.Dünya savaşında artmasıyla hasta
sayısında artış olmaya başlamıştır.
AKCİĞER KANSERİ
 Yirminci yy başında ABD’de akciğer kanseri yüzbinde
5‘den azdır.
 1998’de Belçika ve İskoçya’da rakam yüzbinde 75’lere
ulaşmıştır.
 1999 yılına gelindiğinde gelişen ülkelerde yüzbinde 14,
gelişmiş ülkelerde yüzbinde 71 olmuştur.
AKCİĞER KANSERİ
 Tüm dünyadaki kanserlerin %13 ve ölümlerin
%18’inden sorumludur.
 Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 artış
olmaktadır.
 ABD’de yıllık insidens yüzbinde 61.2.
Ülkemizde ;
 Erkeklerde yüzbinde 41.7
 Kadınlarda yüzbinde 4.8
Türkiyede yaşa standardize edilmiş
akciğer kanser insidensi
Total E:41.7 K:4.8
n/100.000
Trabzon
E: 48.9
K: 4.1
Bursa
E: 35.5
K: 3.5
Sivas
E: 38.7
K: 6.6
İzmir
E: 57.3
K: 6.2
Antalya
E: 25.8
K: 3.4
Erzurum
E: 36.5
K: 5.2
Diyarbakır
E: 13.7
K: 2.1
Akciğer kanserlerinde risk faktörleri
 Sigara içimi
 Pasif sigara maruziyeti
 Genetik faktörler
 Mesleki nedenler
 Cins
 Diyet
 Kronik akciğer hastalıkları
Sigara-Akciğer Kanseri
Risk faktörleri
T.T.D. Akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubu
Sigara içimi
Çevresel asbest maruziyeti
Ailede akciğer kanseri
% 91.5
% 11.6
% 9.6
Tüberküloza bağlı fibrotik
skar
% 7.0
Skara bitişik tümör
KOAH
Kollajen bağ dokusu hastalığı
Idyopatik pulmoner fibrozis
%2.8
% 21.6
% 0.2
% 0.3
Akciğer kanseri erken dönemde
yakalanabilir mi?
 Akciğer kanserlerinde semptom ortaya çıktığında
hastalık ileri bir evrede olmaktadır.
 Bazen başka nedenlerle ( pnömoni, kalb yetmezliği
vb..) çekilen grafi, bronkoskopi ile erken dönemde
saptanmaktadırlar.
 Tarama testleri fayda sağlayabilir mi?
Lead-time bias
Akciğer kanseri –spesifik
sağkalım akciğer kanseri
tanısından ölüme kadar geçen
zamandır. Akciğer kanseri
semptomlardan önce taramayla
bulunursa ilk semptomların
ortaya çıkışına kadar olan zaman
lead zamandır. Erken tanının
sağkalıma etkisi olmasa dahi
taramayla tanı konan hastalarda
daha uzun bir sağkalım elde
edilir. Tarama testlerinin faydalı
olabilmesi için semptom ve
bulgulardan önce hastalığı
bulmalıdır ve mortalite
azalmasına neden olmalıdır.
AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE
GÖRE DAĞILIMI
HÜCRE TİPİ
 Küçük Hücreli
 Yassı Hücreli
 Adenokanser
 Büyük Hücreli
 Diğer
ORAN (%)
Dünya
Türkiye
19
39
27
10
8
20
45
20
2
12
Histolojik tipler (Türkiye)
N
%
Squamous
2145
29.4
Adeno
1263
17.3
NSCLC
40
0.6
Large cell
116
1.6
5259
Adenosquamous
24
0.3
NSCLC, unspecified
1681
23.0
Small cell
1129
15.5
Sarcomatoid
carcinoma
24
0.3
Carcinoid
35
0.5
5
0.07
874
12.0
(BAC)
Salivary gland-type
Other
%71.9
Cinsiyet ve histolojik tip
Large cell
Small cell
Squamous
Adeno
Total
Erkek
104
2.5%
1030
24.4%
2065
48.9%
1020
24.2%
4219
100%
Kadın
12
2.8%
99
22.8%
80
18.4%
243
56.0%
434
100%
AKCİĞER KANSERİ TANISI
 Anamnez ve Fizik muayene
 Radyolojik görüntüleme
 Posteroanterior Akciğer Grafisi
 Bilgisayarlı Tomografi
 Magnetik rezonans görüntüleme
 PET
 Histopatolojik tanı




Bronkoskopi
Torasentez ve plevral biyopsiler
Transtorakal biyopsiler
Cerrahi işlemler



Torakoskopi
Mediastinoskopi
Torakotomi
Akciğer kanserinde semptom ve bulgular
 Primer tümörün büyümesi
 Tümörün mediastene bölgesel yayılımı
 Tümörün sistemik yayılımı
 Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom
ve bulgular.
AKCİĞER KANSERİNİN TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR
SEMPTOM
Öksürük
Kilo kaybı
Dispne
Göğüs ağrısı
Hemoptizi
Ateş
Asemptomatik
(GENEL)%(TÜRKİYE)
46
59
32
46
30
42
30
27
27
24
28
0
15
3
Primer tümöre bağlı semptom ve bulgular
 Öksürük
 Nefes darlığı
 Göğüs ağrısı
 Hemoptizi
 Balgam
Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom
ve bulgular
 Vena kava süperior sendromu
 Disfaji
 Ses kısıklığı
 Horner sendromu
 Wheezing, stridor
Lokal yayılım
Tümörün sistemik etkileri
 Ateş
 Kilo kaybı
 İştahsızlık
 Halsizlik
 Kemik ağrıları
 Metastaza bağlı semptom ve bulgular
Paraneoplastik sendromlar
 Çomak parmak,
 Hipertrofik Osteoartropati
 Uygunsuz ADH salınımı
 Cushing sendromu
 Hiperkalsemi
 Eaton Lambert sendromu
 Dermatolojik görünümler
 Hematolojik görünümler
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİ TANISINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA
RADYOLOJİK BULGULAR*
RADYOLOJİK BULGU
%
Normal
2
Periferik kitle
43
Santral +mediastinal
kitle
Obstruksiyon
52
Plevral effüzyon
22
37
*Quinn D.et al. Chest 1996;110:1474-1479
Akciğer kanserlerinde FDG-PET

Soliter pulmoner nodüllerin karakteri,

Evreleme,

Nüks belirleme ve yeniden evreleme,

Tedaviye yanıtın belirlenmesi,

Radyoterapi planlama,

Prognoz tahmini,

Plevral malignitelerin tanısı ve evrelendirme,
Akciğer kanserlerinde FDG-PET
 En sık yanlış pozitiflik nedenleri tüberküloz, sarkoidoz,
aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlardır
 Düşük metabolik aktiviteli tümörler FDG-PET’de yanlış
negatif sonuç verebilmektedirler.
 Ayrıca, PET’in sınırlı uzaysal çözünürlüğü nedeniyle 1
cm’den küçük lezyonlarda (özellikle < 6 mm) yanlış negatif
sonuç oranı artmaktadır.
 Hiperglisemi de kompetetif inhibisyonla FDG’nin tümör
“uptake”ini azaltacağı için potansiyel olarak yanlış
negatiflik nedeni olabilmektedir.
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY
KEMİK SİNTİGRAFİSİ
DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ
 Balgam sitolojisi
 İğne biyopsileri
 Bronkoskopi
BRONKOSKOPİ
EBUS (Endobronchial ultrasonography)
 Pulmoner yapıların ve trakeobronşiyal sistemin
ayrıntılı görünümünü sağlar.
 Trakeobronşiyal tümöral lezyonun derinliğini
saptar.
 Lezyonun pulmoner arter ve ven, hiler yapılarla
ilişkisini, tümöral invazyonun derecesini gösterir.
 Paratrakeal, peribronşiyal ve metastatik lezyonları
gösterir ve iğne biyopsisine önderlik eder.
 Periferal pulmoner lezyonların yerini göstermede
ve tanısında kullanılabilir.
EBUS- TBNA
DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ
 Mediastinoskopi ve mediastinostomi
 Torasentez ve Torakoskopi
 Kemik iliği biyopsisi (Özellikle LDH’nın yüksek
olduğu küçük hücreli akciğer kanserlerinde)
 Tam kan ve rutin biyokimya incelemeleri
EVRELEME
 Son yıllarda akciğer kanseri evrelemesinde önemli




gelişmeler olmuştur.
Evreleme TNM sistemine göre yapılır.
1970 lere dek sadece klinik ve direkt radyolojik
evreleme yapılırdı.
Daha sonra CT kullanıma girdi ve oldukça faydalı
bilgiler sağlamıştır.
PET’in kullanıma girmesiyle evrelemede yeni bir
dönem başlamıştır.
“Pattern of lung cancer in Turkey” study
Turkish Thoracic Society,
Lung and Pleural Malignancies Study Group
Respiration 2002; 69: 207-210
Non-small cell lung cancer*
Stage I
Stage II
Stage IIIA
Stage IIIB
Stage IV
5.6%
7.7%
14.2%
32.1%
40.4%
Small cell lung cancer **
Limited disease
Extensive disease
37.9%
62.1%
TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım
KHDAK
Evre
TNM
5-yıl sağkalım (%)
IA
T1N0M0
61
IB
T2N0M0
38
IIA
T1N1M0
34
IIB
T2N1M0 or T3N0M0
24
IIIA
T1-3N2M0 orT3N1M0
13
IIIB
T4NanyM0 or TanyN3M0
5
TanyNanyM1
1
IV
Mountain 1997
Multidisipliner Yaklaşım
 Göğüs Hastalıkları
 Göğüs Cerrahisi
 Medikal Onkoloji
 Radyasyon Onkolojisi
 Radyoloji
 Patoloji
 Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri
Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar
1)Tümörün histopatolojisi
2) Hastalığın evresi
3) Hastanın performans durumu
Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri
 Hastalar öncelikle cerrahi açıdan değerlendirilmelidir.
 Hasta opere edilebilir mi?
Rutin kardiyovasküler değerlendirme
Basit spirometri
Arter kan gazı
Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi
Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri
 Evre I ve II hastalar rezeke edilebilen hastalar olup,
olanak varsa cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
 Evre IIIA cerrahi ? medikal ?
 Evre IIIB ve IV cerrahiye uygun olmayıp kemoterapi ?
radyoterapi ? destek ?
Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri
 Evre I ve II cerrahi
 Evre IIIA neoadjuvan kemoterapi
 Evre IIIA ve IIIB kombine tedavi
 Evre IV sistemik kemoterapi
( Araştırma )
( KT+RT )
KARNOFSKY PERFORMANS SKALASI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Şikayeti yok, hastalık bulgusu yok, normal
Normal aktivitesini sürdürebilen, hastalık şikayet veya bulguları minimal
Normal aktivitesine yakın, hastalığa ait bazı belirti ve bulguları olan
Kendine bakabilen, ancak normal aktivitesi azalmış ve aktif çalışma
yapamayan
Gerektiğinde yardımla fakat sıklıkla, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen
Sıklıkla yardımla ve medikal destekle ihtiyaçlarını karşılayabilen
Sürekli özel yardım ve bakım gerektiren
Ciddi düşkün olan ve hastane şartlarında yardım edilmesi gereken
Çok hasta, kesinlikle hastanede ve aktif destek tedavisine ihtiyacı olan
Ölümcül derecede olan
PERFORMANS DURUMU
(
Normal ve günlük aktivitelerde azalma olmaksızın
hafif halsizlik )
 ECOG 0 ve 1 iyi performans
 ECOG 2
( Uyanık kaldığı saatlerin %50’den daha fazlasında
yatak dışında olmak)
 ECOG 3 ve 4 kötü performans
( Uyanık kaldığı saatlerin %50 den fazlasını
yatakta geçirmek, kendi işini yapamamak )
CERRAHİ TEDAVİ
 Rezektabilite nedir?
Primer tümörün ve tüm lokal yayılımının tam
olarak uzaklaştırılmasıdır.
 Tam rezeksiyonda ;
 Tümör sınırları tamamen hastalıksız olmalı,
 Satellit nodüller incelenmeli,
 Mediastinal lenf bezleri değerlendirilmelidir.
OPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ
 FEV1 < 800 ml ise morbidite ve mortalite artmaktadır
 Operasyon öncesi belirlenen FEV1 değerleri, tahmini postoperatif
FEV1 değerleri ile karşılaştırılmalıdır.
 PaCO2> 45 mmHg ise postoperatif risk artmaktadır,
 300 metreyi 6 dak.da yürüyemeyen, veya 3 kat merdiven çıkamayan
kişide, operatif mortalite yüksektir.
 SaO2 ‘nin egzersiz sonrasi > % 4 azalması da yüksek risk
göstergesidir
FONKSİYONEL AÇIDAN REZEKSİYON ÖNCESİ
DEĞERLENDİRME
 Postbronkodilatatör - FEV1 > 1.5 litre ise
lobektomi, FEV1> 2 L ise pnömonektomi
yapılabilir
 İleri yaştaki hastalarda pnömonektominin riski
arttırdığı dikkate alınmalıdır
 >70 yaş , Evre I ve II olgularda, ileri yaş operasyon
kararını etkilememelidir.
PALYATİF RADYOTERAPİ
 Havayolu Obstrüksiyonu
 Hemoptizi
 Vena Kava Süperior Sendromu
 Kemik metastazları
 Spinal kord kompresyonu
 Beyin metastazı
Evre I küçük hücre dışı akciğer kanseri
 Cerrahi tedavinin diğer tedavi şekilleriyle
karşılaştırıldığı randomize büyük çalışmalar yoktur.
 Cerrahi olarak kontrendikasyon yoksa temel tedavi
cerrahi olmalıdır.
 Pnömonektomi,lobektomi, segmentektomi ve wedge
rezeksiyon uygulanabilir.
 Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin tedavide yeri
yoktur.
Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri
 Tedavi cerrahidir.
 Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi
uygulanmamalıdır.
 Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi standart
olarak uygulanmaz.Bazı çalışmalar vardır.
 Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi lokal nüksü
önlese de sağkalımı uzatmaz. Bu nedenle
önerilmez.
Evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanseri
 IIIA1:Rezeksiyon materyalinde beklenmedik lenf
nodu metastazı
 IIIA2:İntraoperatif olarak tek bir lenf nodülü
metastazı
 IIIA3:Torakotomi öncesinde -mediastinoskopi ,
PET ) bulunan lenf nodülü metastazı ( tek veya
fazla )
 IIIA4:Birden fazla lenf nodülü metastazı, bulky
hastalık
Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
 PS: 0-1 olan kişilere KT uygulanmalı, 3-4 olan
kişilere KT verilmemeli, 2 olan olgular kişisel
bazda değerlendirilmeli
 Cinsiyet, yaş, metastaz özellikleri ve histolojik
subtip KT kararını etkilememeli
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken,
yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır
 Sınırlı evrede; PS >2 olması ve >60 yaş, olumsuz
prognostik faktörler iken, artmış LDH düzeyi de
önemli bir parametre
 Yaygın evrede; PS>2 olması prognozu kötüleştirmekte,
yaş önemini kaybetmekte, LDH önemini korumakta
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Rutin evrelemede
 anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, kan
biyokimyası, bilgisayarlı toraks ve abdomen
tomografisi , beyin CT veya MR incelemesi.
 PET scanning rutin evrelemede önerilmez.
KHAK Evreleme
Yaygın:
Tümör bir
hemitoraksa sınırlı
değil, uzak metastaz
var
Sınırlı:
Tümör orijin aldığı
hemitoraksla sınırlı,
mediasten ve
supraklavikuler
tutulum mevcut
PDQ Guidelines 2000
KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK
 Tedavide temel prensip;
Kombinasyon Kemoterapisi
ve
Toraks Radyoterapisidir.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi
 Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi
uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek
 Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta
 Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Yaygın hastalıklı hastalarda 4-6 kür kemoterapi
yeterlidir.
 Cisplatin-carboplatin temelli tedavi uygulanmalıdır.
 Cisplatin etoposid ile kombine edilmelidir.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Nüks ve dirençli olgularda daha ileri kemoterapiler
önerilir.
 Performansı iyi, yaşlı hastalara cisplatin verilebilir.
 Kötü prognostik faktörleri olan yaşlı hastalarda da
kemoterapi düşünülmelidir.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
 Evre I küçük hücreli akciğer kanserlerinde cerrahi
tedavi sonrası platin temelli adjuvan kemoterapi
verilmelidir.
Palyasyon ve yaşam kalitesi
 Hastaların çoğu semptomatiktir.
 Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı
 Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi
semptomlar vardır.
YAŞAM KALİTESİ
 Yaşam kalitesi semptomatik rahatlama veya
performans durumundan değerlendirilir.
 FACT-L (functional assesment of cancer therapy )
- lung
 Bazal , 6 hafta , 12 hafta , 6 ay ölçümler yapılır.
 Fiziksel, fonksiyonel, emosyonel ve sosyal iyilik
halini akciğer kanser semptomlarıyla birlikte
değerlendirir. (Trial outcome index)
AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
 Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan
doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir
 Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır
 Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi
izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır
 Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler;
tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda %
90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler
gelişmektedir
 Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de %
70-80’dir
AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
 MSKCC küratif bir tedavi sonrası;
İlk yıl
İkinci yıl
3. Ve 4. yıl
Sonra
3 ayda bir
4 ayda bir
6 ayda bir
yılda bir kontrol önermekte
 Her kontrolde; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay
arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım