Transcript Endometrium Kanserinde Radyoterapinin yeri

Düşük ve orta riskli
Endometrium kanserinde
Radyoterapinin yeri
Prof. Dr. Turhan USLU
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
İzmir
Endometrium Kanseri
• Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın
genital organ kanseridir
• Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri
arasında 7. sırayı almaktadır
• Olguların yaklaşık %75’i evre I’de tanı
almaktadır
Endometrium kanseri 1971
(Klinik evreleme)
Evre 0: Karsinoma in situ
Evre I: Karsinom korpusda lokalize
Evre Ia: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den kısa
Evre Ib: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den uzun
Evre I hastalar histolojik olarak aşağıdaki gradeleri gösterirler
G1: İyi diferansiye adenomatöz karsinom
G2: Kısmen solid alanların bulunduğu orta derecede diferansiye adenomatöz karsinom
G3: Genel olarak solid veya indiferansiye karsinom
Evre II: Karsinom korpus ve serviksi içine almıştır ancak uterus dışına taşmamıştır.
Evre III: Karsinom uterus dışına yayılmış ancak gerçek pelvis dışına yaylımamıştır.
Evre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına yayılmıştır veya belirgin olarak mesane veya
rektum mukozası tutulmuştur.
Evre IVa: Komşu organlara yayılma vardır.
Evre IVb: Uzak organ metastazı vardır.
Medikal İnoperabl Olgular
• Evrelendirme FIGO 1971 kriterlerine göre yapılır.
• Tüm olgular eksternal ve intrakaviter RT ile tedavi
edilmelidir.
• Primer radyoterapi endometrium Ca tedavisinde
tek başına kullanılabilir ancak tüm Evre I olgular
için %80 olan kür oranı sadece radyoterapi
uygulandığında %50’ye düşer.
• Bu yüzden primer radyoterapi sadece cerrahi
girişim riskinin çok yüksek olduğu hastalarda
düşünülmelidir.
Anestezi
Kan bankaları
Postoperatif bakım
<% 10 inoperabl
Endometrium kanseri 1988
(Cerrahi evreleme)
Evre Ia: Tümör endometriumda
Evre Ib: ½ den az myometriyal invazyon
Evre Ic: ½ den fazla myometriyal invazyon
Evre IIa: Endoservikal glandüler tutulum
Evre IIb: Servikal stromal invazyon
Evre IIIa: Seroza ve/veya adneks invazyonu vardır ve/veya pozitif
sitolojik bulgular vardır
Evre IIIb: Vaginal metastaz
Evre IIIc: Pelvik ve/veya paraaortik lenf nod metastazı
Evre IVa: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu
EvreIVb: Uzak metastaz, intraabdominal ve/veya inguinal lenf nod
metastazı
Endometruim kanserinde
Cerrahi evreleme
(Konvansiyonel – Endoskopik)
•
•
•
•
Sitoloji
TAH + BSO
İnfrakolik omentektomi
Pelvik – Paraaortik lenf nod
disseksiyonu
Neden cerrahi evreleme
Klinik ve cerrahi evreleme
arasındaki uyuşmazlık (~ %25)
– 23.2 % upstage
(Orretal, 1996)
– 25.7 %
(Ayhan et al, 1994)
Cerrahi - Patolojik
evrelemenin faydaları
Gerçek anatomik tümör yaygınlığı
Prognostik bilgi
Adjuvant tedavi
Grade ve histolojik tip
Evre I Endometrium Kanseri
IA
Tümör
endometriumda
sınırlı
IB
Myometrial
invazyon 1/2’den
az
IC
Myometrial
invazyon 1/2’den
fazla
Postoperatif Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
•
Peritoneal sitoloji
Grade
LVSI
Servikal veya istmik tutulum
Lenf nodu metastazı
Adneksiyal metastaz
Histopatolojik tip
İntraabdominal veya uzak metastazlara göre yapılır
• Buna göre hastalar düşük, orta ve yüksek riskli olarak üçe
ayrılır
Düşük Riskli Grup
• G1, G2 ve myometrial invazyon < ½ ise
(Evre IA, IB; G1-2)
• Servikal ve istmik tutulum yoksa
• Peritoneal sitoloji negatifse
• LVSI (-) ise
• Metastaz yoksa
• Bu grupta adjuvant tedaviye gerek yoktur
Orta Riskli Grup
•
•
•
•
•
•
G1, G2 ve myometrial invazyon > ½
G1, G2 ve servikal / istmik tutulum varsa
Myometrial invazyonun olmadığı G3 olgular
Peritoneal sitoloji (-) ise
LVSI yoksa
Metastaz yoksa
• Bu gruba postoperatif adjuvant intravaginal
brakiterapi uygulanabilir
• İntrakaviter vaginal radyoterapi vagen kubbesi
nüksünü belirgin olarak azaltmaktadır.
Endometrium kanserinde
Lenf nod tutulumu (GOG çalışması)
En önemli prognostik faktör.
Nükslerin %50 si nod metastazı
olan hastalarda görülür.
Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, Creasman WT, Heller P, Homesley HD, et al. Relationship between surgicalpathological risk factors and outcome in clinical Stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic
Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1991;40:55– 65.
Görüntüleme yöntemleri
Bilgisayarlı tomografi
ekstrauterin hastalığı göstermekte
yeterli değildir.
Zerbe et al, 2000
Negatif lenf nodu örneklemesi yapılan hastalarda
pelvis yan duvarında ve lenfatik alanlarda
nüks görülmesi – selektif evrelemenin
yetersizliğini göstermektedir.
Yetersiz Lenf nodu sayısı ?1
Sayıdan ziyade +NM/nod oranı önemli2
Ayrıca terapötik fayda sağlamak için
sistemik lenfadenektomi şarttır3
1Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Aletti G, Podratz KC. Predictors of lymphatic failure in endometrial cancer. Gynecol Oncol
2002; 84(3):437–42.
2Mariani A, Webb MJ, Rao SK, Lesnick TG, Podratz KC. Significance of pathologic patterns of pelvic lymph node metastases in
endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001;80(2):113–20
3Podratz K et al: Staging and therapetic value of Lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998 ;70:163-164
.
Sistematik cerrahi evreleme
Radyoterapiye yol gösterici
olabilirmi?
(1C , NM- ise)
EVET
Ayhan et al , 2002 (Cerrahi  RT)
Rittenberg et al, 2003 (Cerrahi  Brakiterapi)
Fanning et al, 2001 (G3,1C Cerrahi + Brakiterapi)
Yüksek riskli evre I olgularda adjuvan RT’nin
sağ kalım üzerine etkisi varmı?
• 198 olgu (Hepsi Endometroid Adeno CA)
• Yüksek risk kriteri: IC ve/veya Grade III
• 10 yıl izlem sonucu sağ kalım oranları:
Adjuvan RT alanlarda
Adjuvan tedavi almayanlarda
% 96
% 92
P = 0.53
Yorum: Evre I endometroid adenokarsinomda evre
IC ve/veya Gr III olgularda adjuvan RT sağ kalım
üzerine olumlu katkı sağlamaz. RT rekürrent olgular
için rezerve edilmelidir
Ayhan A. Gynecologic Oncology, 2002
AYRICA
Para-aortik metastazı olan hastalara sistematik cerrahi
Evreleme yapılmadıysa , Pelvik Radyoterapi bu bölgeyi
içermediğinden hastalara sınırlı bir fayda sağlayacaktır.
Yokoyama Y et al: Indispensability of Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomy
in Endometrial Cancers GYNECOLOGIC ONCOLOGY 64, 411–417 (1997)
Adjuvan Radyoterapinin
sağkalım avantajı varmıdır?
HAYIR
Sadece nüksleri
azaltır
Aalders et al
PORTEC
GOG 99
Ayhan et al 2002 (1C/G3)
Evre 1 Adjuvan Radyoterapi
Radyoterapiye bağlı nüks oranları düşük
Sağkalım avantajı yok
Radyoterapi morbiditeyi arttırıyor
1C-2 DFS
1A-B DFS
1C-2 OS
1A-B OS
Macdonald OK et al: Gynecologic Oncology 103 (2006) 661–666
Adjuvant Radiotherapy in Women with Stage I Endometrial Cancer:
A Clinical Practice Guideline
Evidence-based Series #4-10: Section 1
Report Date: March 9, 2006
RT ile rekürrenslerin azalma oranı
• Düşük riskte
• Orta riskte
• Yüksek riskte
2%-5%
5%-10%
15%
PORTEC çalışmasında
Nükslerle ilgili multivariate analizlerde grade 3
en önemli prognostik faktör olarak belirlenmiştir
(HR 5.5, p<0.001)
PORTEC
• Cerrahi olarak evrelenmemiş belirgin evre 1
700 hastalık seri bu bulguları
desteklemektedir :
–
–
–
–
Sağkalım avantajı gösterilememiştir.
Pelvik kontrol artmıştır
Nüksler azalmıştır
Radyasyona bağlı morbidite 4 misli artmıştır.
Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al.: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage I
endometrial carcinoma: multicenter randomized trial. Lancet 2000, 355:1404–1411.
PORTEC
• 20 merkez tarafından yapılmış prospektif randomize bir
araştırmadır (Creutzberg Lancet 2000).
• Evre I endometrium kanser tanısı almış olan derin invazyonlu
G1 tm., herhangi bir invazyonla G2 tm. ya da <%50 yüzeyel
tutulumlu G3 hastalar çalışmaya alınmıştır. Median izlem 52
aydır. Lenfadenektomisiz cerrahi sonrası pelvik RT (354
hasta) ve kontrol grubu (361) hasta olarak gruplara ayrılmış. 5
yıllık lokal nüks RT grubunda %4, kontrolde ise %14
saptanmıştır.
• Yazarlar yorumda, Evre I hastalarda yüzeyel invazif G2
tümörler ve 60 yaş altı hastalarda yineleme riski %5’in altında
olduğu için radyoterapinin gerekli olmadığını
savunmuşlardır.
PORTEC
• Hastaların hiç birine lenfadenektomi yapılmazken,
peritoneal sitolojide tüm hastalarda
değerlendirilmemiştir!
• Tümör grade’i ile ilgili veriler merkezi kontrolde
değişmiştir! %68 olan G2 oranı %38’e düşmüş, %21
olan G1 oranı %60’a yükselmiştir. Konu ile ilgili
herhangi bir bilgi verilmemiştir.
• Diğer taraftan çalışma orta risk grubundan çok,
düşük risk grubuna uyduğu için evre I hastalarda
uygulanan radyoterapi ile ilgili belirsizliklere katkısı
olmamıştır.
GOG 99
Lenfadenektomi yapılmış orta riskli
hastalarda
sadece cerrahi ve cerrahi + RT
kombinasyonunu değerlendiriyor…
Tam Cerrahi evreleme
Takip  nüks çıkınca RT1
• Lenf nod tulumu en
önemli prognostik
faktördür
• Rutin LND küçük bir
sağkalım avantajı sağlar
• Tecrübeli ellerde
lenfadenektomi minimal
morbidite ile yapılabilir.
1Fanning
• Tam bir cerrahi evrelemeyi
takiben Brakiterapi veya
Nüks çıkınca RT uygun
bir tedavi seçeneğidir.
• Vajen nüksü %8 hastada
görülür
• Tüm nükslerin %50 si
vaginada görülür2
• Vaginal nüksü olan
hastaların ~%70 i RT ile
kurtarılır.
et al : Cost-effectiveness analysis of the treatment for intermediate risk endometrial cancer: postoperative brachytherapy vs.
observation Gynecologic Oncology (2004) , Oral Presentation at the 33rd Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists
2Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, Zaino R, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III randomized study of surgery vs. surgery plus adjunctive
radiation therapy in intermediate-risk endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1998;68:135.
Vajen nükslerinde salvage RT
• PORTEC ve GOG de % 70 nüks vajende
RT ile % 60 lokal kontrol, % 50 salvage1
• MD Anderson % 70 salvage, % 50 sağkalım2
• Kabaca vajen nükslerinin %50 si kurtarılabilir
1 Creutzberg
CL, van Putten WL, Koper PC et al. Survival after relapse in patients with
endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol 2003.
2 Jhingran A, Burke TW, Eifel PJ. Definitive radiotherapy for patients with isolated vaginal
recurrence of endometrial carcinoma after hysterectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003
Brakiterapi
Erken evre Endometrium kanserinde
sadece brakiterapi
hangi vakalarda yeterlidir?
• Evre IA–B, G 3
• Tam evrelenmiş Evre IC, G 1–3
• Evre IIA–B, G 1–3 de alabilir ?
Yürüyen çalışmalar
Cerrahi olarak evrelenmiş gerçek evre 1 tümörlerde
adjuvan radyoterapinin sağkalım avantajı
ihmal edilebilir düzeydedir.
Birçok retrospektif çalışma gerçek olarak evrelenmiş
Evre 1 tümörlerde adujan RT ilave edilmeden mükemmel
sağkalımlara ulaşıldığı gösterilmektedir.
Orr JW Jr: Surgical staging of endometrial cancer: does the patient benefit? Gynecol Oncol 1998, 71:335–339. 7
Podratz K, Mariani A, Webb M: Editorial staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer.
Gynecol Oncol 1998, 10:163–164.
Straughn JM, Kleinberg MJ, Leath CA, et al.: Conservative management of endometrial carcinoma with myometrial
invasion after surgical staging. Gynecol Oncol 2001, 80:275.
Histerektomi sonrası tanı
Endometrium CA
1.
2.
3.
4.
Akciğer grafisi -- normal
Abdominopelvik BT/MR -- normal
Ca 125 – normal
IA-B, G1-2, LVSI yoksa
1. Tedavi etme
2. BSO (Over Ca riski! Bilhassa ailevi hikaye varsa)
Tüm diğer durumlar – BSO+Cerrahi evreleme+Adjuvan Rx
Histerektomi Sonrası Tanı
• Bu durum, çıkarılan her uterusun rutin
olarak operasyon odasında açılıp içine
bakılması ile büyük ölçüde önlenir.
• Böylece adnekslerin bırakılıp
bırakılmamasına ve evrelendirici
operasyonun yapılmasına imkan sağlanır
Evre I Olgularda Cerrahi Tedavi (DEJOG)
TAH+BSO
Peritoneal sitoloji
BPLNÖ
Omentektomi
Uterus ve adnekslerin frozen ile incelenmesi
Evre IA Gr 1-2
Evre IB Gr 1
Takip
Evre IA-B Gr3
Evre IA-B Gr2,>2cm
Evre IC Gr 1
Perop değerlendirmede
Gros pozitif pelvik LN
veya adneks ve/veya
Berrak hücreli
Papiller seröz
Evre IC Gr 2-3
+BPLND
BPLND+PALND
Evre IB Gr2
> Evre IB Gr2
İKRT
ERT+İKRT
Sonuçlar
• Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik
faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir.
• Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde
ekstrauterin hastalık vardır.
• Ekstrauterin hastalık ve/veya nüksleri belirlemede
kullanılabilecek moleküler indikatörler bulununcaya
kadar endometrial biopside G2 ve G3 gelen kanserler
sistematik olarak evrelendirilmelidir.
• Tecrübeli cerrahların tedaviye/evrelendirmeye
lenfadenektomi ilave etmesi komplikasyon ve morbidite
oranlarını etkilemez
• Lenfadenektominin terapötik faydası daha da
netleşmelidir.
• Düşük ve orta riskte Adjuvan RT nin sağkalım avantajı
yoktur, ayrıca nükslerin %30 unu önleyemez
Son söz


Tüm Endometrium kanserli hastalar cerrahi
olarak evrelendirilmelidir. Sistemik
Lenfadenektomi standart cerrahi uygulanabilmesi
ve sağkalım avantajı sebebiyle bu hastalar referans
hastanelerde tedavi edilmelidirler
Endometrium Ca’da adjuvant radyoterapinin
sağkalımı arttırıcı etkisi gösterilememiştir. Ancak
adjuvant radyoterapi nüksleri önlemede ve lokal
kontrolü sağlamada etkindir.
DEJOG
5 yıllık Sağkalım (n: 214)
GENEL SAGKALIM
1,0
EVRE
,8
IV
III
,6
II
,4
I
,2
0
10
ZAMAN (AY )
20
30
40
50
60