Transcript Presbiyopi muayenesinde çapraz silindir

PRESBİYOPİ MUAYENESİ
Dr. Alp ALALUF
S.B.Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İZMİR
Sunumumda adı geçecek hiçbir
firma ile ticari ilişkim yoktur.
PRESBİYOPİ SEMPTOMLARI
• Okurken okunanı uzaklaştırma; Kollarım
kısa kalıyor.
• Yakın işi yapamamak.
• Okurken parlak ışık istemek; Pupil ufalır ve
pin hole etkisi ile odak derinliği artar.
• Başlangıç bir arka subkapsüler katarakt,
yakın miosisi ile ilk belirtilerini yakın görme
güçlüğü şeklinde verebilir
Presbiyopi tanımı
• Yakın çalışma mesafeleri için gerekli olan
uyum gücünün, fizyolojik olarak
yaşlanmakla azalması sonucunda, yetersiz
kaldığı durum.
• Presbiyopi yaşlı göz demek.
Presbiyop ne kadar yaşlıdır ?
Ortalama uyum gücü
YAŞ
GÜÇ ( D )
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
68
14.0 (±2)
13.0 (±2)
12.0 (±2)
11.0 (±2)
10.0 (±2)
9.0 (±2)
8.0 (±2)
7.0 (±2)
6.0 (±2)
4.5 (±1.5)
3.0 (±1.5)
2.5 (±1.5)
2.0 (±1.0)
1.5 (±1.0)
1.0 (±0.5)
0.5 (±0.5)
• 40 yaşın altında 4
•
yılda bir 1 D.
48 yaşın üstünde 4
yılda bir 0.5 D.
DEĞİŞİYOR
Presbiyopi Muayenesi
• Muayeneye, uzak muayenesinde olduğu gibi iyi bir
•
•
hikaye alınmasıyla başlanır. Yakın çalışma mesafeleri,
meslek, hobiler, gözlük kullanmaya karşı tepki sorgulanır.
Göz bebekleri arası mesafe yakına ayarlanır. Kimi
foropterler yakın muayenesine geçildiğinde bunu
otomatik olarak gerçekleştirir.
Presbiyopi muayenesi:
1-Refraktif durumun yani varsa uzak kırma kusurunun
saptanması,
2-Değişik yöntemlerle kesin olmayan bir olası ilave gücün
(adisyon, add) saptanması,
3-Saptanmış bu deneme ilave gücün doğrulanıp kesin
hale getirilmesinden ibarettir.
PRESBİYOPİ TESTLERİ
1- Subjektif test ( Okuyabildiği en ufak add.)
Pazardan gözlük satın almanın sakıncası
yoktur
2-Uyum gücü ölçülmesi ( Uyum gücünün
yarısı sorunsuz kullanılabilir.)
3-Çapraz silindir testi
Comparing methods of determining addition in presbyopes
Department of Optics II (Optometry and Vision),
Universidad Complutense, Madrid, Spain
•
•
•
•
•
•
•
Dinamik retinoskopi
Akomodasyon gücü
Yaşa göre tahmin edilen add.
Miyopizasyonlu çapraz silindir testi
Miyopizasyonsuz çapraz silindir testi
Yakın duokrom testi
Negatif ve pozitif nisbi akomodasyonların
dengelenmesi
Comparing methods of determining addition in presbyopes
Department of Optics II (Optometry and Vision),
Universidad Complutense, Madrid, Spain
• Uyum gücünün ölçülmesi yöntemi dışındaki tüm
•
•
•
•
yöntemlerde, reçetelenen son değer ile saptanan olası
değer arasında 0.25 D den az bir fark mevcuttur
Tüm yöntemler kullanılabilir yöntemlerdir
‘Miyopizasyonsuz binoküler çapraz silindir testi’ ve ‘yaşa
göre tahmin edilen ilave yöntemi’ dışındaki yöntemlerde
olası ilave değerleri, kesin son değerlere göre yüksek
bulunmuştur
Olası ilavenin her hastanın şahsi ihtiyaçları göz önüne
alınarak tekrar ayarlanıp kesin son değere ulaşmak
gerektiği vurgulanmıştır
Kesin son değere en uyumlu ilave değerini saptamadaki
başarısı, kolaylığı, vakit almaması nedeniyle yaşa göre
ilavenin tahmin edilmesi yöntemi tavsiye edilmiştir
Presbiyopide add.
• 45 yaş
• 50 yaş
• 55 yaş
• 60 yaş
+1.50
+2.00
+2.50
+3.00
D.
D.
D.
D.
Presbiyopide add.(Nidek Forop.)
• 45 yaş
• 50 yaş
• 55 yaş
• 60 yaş
• 65 yaş
• 66 yaş
+0.75 D.
+1.25 D.
+1.50 D.
+1.75 D.
+2.00 D.
+2.25 D.
Presbiyopide add. (Garcia )
• 45 yaş
• 50 yaş
• 55 yaş
• 60 yaş
+1.00
+1.50
+2.00
+2.50
D.
D.
D.
D.
-
+1.25 D.
+1.75 D.
+2.25 D.
+3.00 D.
Presbiyopide add. (Carlson)
Yaş
Miyop
Emetrop
33-37
38-43
44-49
+0.75
50-56
+1.25
57-62
+1.75
62 ve + +2.25
Düşük
Hipermetrop
+0.75
+1.25
+1.75
+2.25
+2.50
Yüksek
Hipermetrop
+0.75
+1.25
+1.75
+2.25
+2.50
+2.50
Presbiyopide add.
Refraktif kusur
• Hipermetroplar, yakını görmek için düzeltilmiş
•
•
tashihlerinin % 5 i kadar daha çok,
Miyoplar, yakını görmek için düzeltilmiş
tashihlerinin % 5 i kadar daha az uyum yaparlar
Örneğin: 40 cm. için emetrop 2.50 D.,
6.00 D.hipermetrop %30 fazla 3.25 D.,
6.00 D.miyop %30 eksik 1.75 D.
uyum yapmak zorundadır
Presbiyopide add.
+2.50 D. den fazla ilave mesleği çok yakın
çalışmayı gerektiren veya maküler
problemleri olanlarda yakına getirip
retinadaki görüntüyü büyütüp lezyonlu
sahanın dışını kullanmak için verilebilir.
Presbiyopide add.
Addition ( Add.) ne kadar artarsa, net
görme mesafesi ve net görüş derinliği de o
kadar azalır.
Presbiyopide add.
Örnek
• 4.00 D. uyum gücü olup bunun % 50 si olan
•
•
•
2.00 D. yi sorunsuz kullanabilen bir kişi:
Sonsuz ile 50 cm. arasını net görebilirken,
+1.00 D. add. verildiğinde; net görme aralığı 100
cm. ile 33 cm. arasına yani 67 cm. e,
+1.50 D. add. verildiğinde; net görme aralığı 66
cm. ile 29 cm. arasına yani 37 cm. e düşer.
Dinamik retinoskopi
• Kişi okuma mesafesindeki uyumu uyaran bir yazı veya
•
•
•
•
•
nesneye bakarken, refraktif durumunu retinoskopik
olarak ölçmeye yarayan objektif bir testtir
Objektif olmakla birlikte muayene edilen kişinin yakın
objeye sürekli ve sabit bir uyumunu gerektirdiğinden
hastaya bağlı değişken sonuçlar verebilir.
Presbiyopi nedeniyle, uyumun eksik kalan kısmı kadar
görüntü retinanın arkasına odaklanacaktır
Skiaskopi cetvelindeki artı camlar denenerek, görüntüyü
retinanın üstüne düşüren değer belirlenecektir
İki gözün ortalaması olası ilave değeri olarak kullanılabilir
Pratik değildir.
Uyum gücü ölçülmesi
Mevcut uyum gücünün yarısının (kimi
yazarlara göre 2/3 ünün) bir yorgunluğa
neden olmadan sorunsuz kullanılabileceği
düşüncesi ile yakın çalışma mesafesine
göre gerekli uyumun karşılanamayan
kısmının takviye edilmesi yöntemidir
Uyum gücünün uyumun yakın
noktası yöntemi ile ölçülmesi
• Uzak refraktif kusuru tashih edilmiş, yani uzağa bakarken hiç uyum
•
•
•
•
yapmayan hastaya yakın eşeli verilip, seçebildiği en küçük satırın bir
veya iki büyüğü satıra baktırılıp, bulanıklaşıncaya kadar kendine
yaklaştırması istenir
Bulanıklaşma mesafesi ölçülüp uyum gücü hesaplanır
Örneğin bulanıklaşma 20 cm.de başladı ise uyum gücü 100/20=5 D
dır
Uyum gücü okuma mesafelerinde net bir görüntü sağlayamayacak
kadar düşük ise, gücü bilinen bir ilave eklenmesi sonrası test yapılır
ve sonuca ilave edilir
Örneğin +2.50 D ilave yapılıp bulanıklaşma 25 cm.de başladı ise, 25
cm.den net görmek için gerekli uyum gücü 100/25=4 D dır. Bunun
2.50 si gözlük ilavesi tarafından sağlandığı için kişinin mevcut uyum
gücü 4–2.50=1.50 D dır. 100 / cm cinsi mesafe – varsa yakın
gözlüğü ilavesi = uyum gücüdür
Uyum gücünün bulandıran eksi
cam yöntemi ile ölçülmesi
• 40 cm.deki yakın eşelinin seçebildiği en küçük sıranın bir
•
•
•
•
veya iki büyüğüne bakan kişinin gözüne -0.25 camlar
ilave edilir
Uyum yapması için her ilave arasında 5 – 10 saniye
beklenir
Uyum yapıp net görüntünün sağlanamadığı ve yazıların
bulandığı noktada test sonlandırılır
40 cm.den net görebilmek için gereken 2.50 D lik uyum
gücüne, uyum yapılarak net görüntü sağlanmış olan eksi
cam toplamı ilave edilerek toplam uyum gücü hesaplanır
Örneğin yazılar eksi 3.0 D cam ilavesi ile bulanıyorsa:
Uyum gücü, 3.0+2.50=5.50 D dır
Presbiyopi muayenesinde çapraz
silindir testi
• Yakın cross-grid kartı kullanılır
• Aydınlatma çok fazla olmamalıdır
• Çapraz silindir noktasal bir
görüntüyü,araları açık, birbirine dik iki çizgi
haline ayırır
• Binoküler yakın bir hedefe bakmakta olan
kişinin akomodatif durumunu
değerlendirmekte de kullanılır
Presbiyopi muayenesinde çapraz
silindir testi
• Uzaktaki cross-gride baktırılıp dikey ve
yatay çizgilerin eşit netlikte olduğu, yani
astigmatın düzeltildiğinden emin olunur
• ±0.50 çapraz silindirler – aksları 90° de
yerleştirilir
• Yakın cross-grid kartı arzulanan mesafeye
ayarlanır
Presbiyopi muayenesinde çapraz
silindir testi
• Presbiyopik ilave yok iken yatay çizgiler
dikey çizgilerden daha koyudur
• Dikey çizgiler yatay çizgilerden net olana
kadar presbiyopik + ilave artırılır
• Yatay ve dikey çizgiler eşit koyulukta
görünene kadar presbiyopik ilave değeri
azaltılır
Negatif ve pozitif göreceli
uyumların dengelenmesi
• Negatif ve pozitif göreceli uyum testleri ile sabit bir yakın mesafede,
sabit bir konverjans altında, uyumu gevşetebilme ve uyum
yapabilme kabiliyeti ölçülür. Binoküler bir testtir
• Presbiyopi muayenesinde, yakın eşeli çubuğunda kırk santimetreye
ayarlanmış eşelin seçilebilen en küçük satırının bir veya iki büyüğü
satırı gösterilir. Göz bebekleri arası mesafe yakına ayarlanır. Verilmesi
düşünülen yakın gözlük numarası takılır. Gösterilen satırın net
okunması gerekir. Net değil ise netlik sağlanana kadar artı sferik cam
ilavelerinin yapılması, gene sağlanamıyorsa uzak gözlük
muayenesinin tekrarlanması gerekir.
• Artı sferik cam ilaveleri ile satırın ilk bulanmaya başladığı değer
saptanıp belli mesafede, bilinen bir yakın ilavesi ile uyumun
gevşetilebilme miktarı olarak kaydedilir. Bu negatif göreceli uyum
miktarıdır.
• Aynı işlem eksi sferik cam ilaveleri yapılarak, belli mesafede, bilinen
aynı yakın ilavesi ile ek uyum yapabilme gücü olarak, bulanma ve
tekrar netleşme değerleri şeklinde tespit ve kaydedilir. Bu da pozitif
göreceli uyum miktarıdır.
Negatif ve pozitif göreceli
uyumların dengelenmesi
• Verilen yakın ilave uygun ise, ölçülen pozitif ve negatif göreceli uyum
•
miktarlarının eşit olması gerekir. Eşit değil ise eşitleyecek şekilde yakın
ilavede düzeltmeler yapılır. Ayrıca yakın ilavesi ve negatif göreceli uyum
miktarı toplamının + 2.50 D i aşmaması arzulanır.
Örneğin: Kişi 1.0 D ilaveli bir yakın gözlük kullanıyor ve yakın çalışma
mesafesi kırk cm olsun. Bu gözlük gözünde ve kırk cm.den yakın satırına
bakılırken, artı 0.25 D lik ilavelerle, artı 1.25 D de satır bulanıklaştı ise, bu
mesafe ve artı 1.0 D lik yakın ilavesi için negatif göreceli uyum artı 1.25 D
dır. Bu gözlük gözünde ve kırk cm.den yakın satırına bakılırken, eksi 0.25 D
lik ilavelerle, eksi 0.75 D de satır bulanıklaştı ise, bu mesafe ve artı 1.0 D lik
yakın ilavesi için pozitif göreceli uyum eksi 0.75 D dır. Bu miktarlar eşit
olmadığı için, eşitliği sağlamak üzere bir düzeltme yapılır. Artı 1.25 ve eksi
0.75 in cebirsel toplamı olan artı 0.50 ikiye bölünerek artı 0.25 D lik
düzeltme miktarı saptanır. Kullanılmakta olan artı 1.0 D lik ilave değerine
eklenerek artı 1.25 D lik düzeltilmiş yakın ilave değerine ulaşılır. Artı 1.25 D
lik yeni ilave değeri ile, pozitif ve negatif göreceli uyum miktarları eksi 1.0 D
ve artı 1.0 D, yani eşit miktarlarda olacaktır.
Presbiyopide add.
• Meslek (Müzisyen, ressam, marangoz gibi)
• Hobi
• Uzun veya kısa boylu
• Hipermetroplarda tam tashih ve
miyoplarda eksik tashih
• Monovision
• +0.25 D.lik bir değişim için gözlük
değiştirtme
Presbiyopide add.
• Miyoplar yüksek bir add. ve çok yakın bir
çalışma mesafesine hipermetroplardan
daha toleranslıdır.
• Nükleer lens sklerozu nedeniyle miyopik
değişiklikte, bildirilmiş bir özel şikayet yok
ise yakın gözlüğünü değiştirme
• Yakından büyük görmeye alışan, normal
mesafeden mutsuz olabilir
Tek Odaklı Gözlük
• Uzak için gözlük takılmıyorsa
• Add. +0.75 veya daha düşük ise
Çok odaklı gözlük
• Hasta gözlük üstünden bakmayı itici
buluyorsa
• Hasta iki gözlük taşımak ve takıp çıkarmak
istemiyorsa
• Hastanın görme gereksinimleri iki gözlükle
karşılanamıyorsa
• İnsanların % 94 ü çok odaklı gözlüğe
alışabilmişler
Çok odaklı gözlük
• Astigmatik kusuru tam veya tama yakın tashih et
• Ekstraoküler kas parezisi ve özellikle vertikal kas
•
•
dengesizliği var ise, çok odaklı gözlük verme
Uzak ve çok odaklı gözlük birlikte verilip alışma
süreci kolaylaştırılabilir, ama uzar
Çok odaklı gözlük ile birlikte verilebilecek yakın
gözlüğü, uzun süre yakın çalışanlarda konforu
artırabilir
İki odaklı gözlük
• 1700 lü yılların ortalarında Benjamin Franklin
• Kesin bir görünür sınır ile ayrılmış iki sabit odağı
•
•
•
•
vardır
Kozmetik olarak beğenilmeyebilir
İleri presbiyoplarda ikiden fazla odak gerekebilir
Bir odaktan diğer odağa geçişte görüntü
atlaması olur
Daha önceden kullanıp alışmış olanlarda ve
progresif camlardaki yan bakışlardaki görüntü
deformasyonlarını tolere edemeyenlerde tercih
edilebilir
Progresif gözlük
• İlk progresif cam patenti 1907 de Owen Aves
•
•
•
tarafından alınmış
Tek gözlükte doğala en yakın görüntüyü sağlar
Uzak bölge, yakın bölge, ikisinin arasında ara
mesafeleri görmede kullanılabilecek gücü
aşağıya doğru tedricen artan bir koridor
(intermediate zone) ve yanlarda distorsyon
sahaları mevcuttur
Bu değişik eğriliklere sahip sahalar arasında
kesintisiz geçişler yapabilmek için, camın yan
bölümlerine genellikle aksı oblik olan astigmat
değerler ilave edilir. Bu, yan bakışlardaki
bulanıklık ve geometrik distorsyonun nedenidir.
Progresif gözlük
• Add. arttıkça bu istenmeyen astigmatik
etki artar
• Ara koridor daraldıkça (dar çerçeve)
istenmeyen astigmatik etki artar
Progresif gözlük
Sert model
• Geniş uzak ve yakın çalışma alanları sunar
• Periferdeki istenmeyen distorsyon fazladır
• Progresif optiği dar bir alana sıkıştırılmıştır
• Kısa bir ara zon koridoru vardır
• Alışması zordur
• İki odaklıya benzer bir performansı vardır
• İyi bir görüş keskinliği gerektiren, uzun
süreli göz mesaisi olan kimselere
önerilebilir (Uzun yol sürücüleri)
Progresif gözlük
Yumuşak model
• Dar net görüş alanları sunar
• Periferdeki istenmeyen distorsyon azdır
• Progresif optiği geniş bir alana yayılmıştır
• Uzun bir ara zon koridoru vardır
• Alışması ve kullanımı kolaydır (Türkiye’de
tüm üretilenler yumuşak model)
• Hareketli bir yaşamı olan ve genç
presbiyoplarda uygundur
Progresif gözlük
• ‘One-size-fits-all’ progresif lenslerin
ihtiyaçları karşılamaktan uzak olduğu
görülmüş
• Her kişi için özel tasarlanmış ısmarlama
progresif cam üretimi ideal bir çözüm
• Bilgisayar kontrollü üç boyutlu tıraşlama
ve cilalama cihazlarının geliştirilmesi ile bu
çözüm hayal olmaktan çıkmış
• ‘Free-form’ tıraşlama teknolojisi ile bugün
yapılabilmekte
On-line Optimizasyon Sistemi (On-line Optimierung)
Apollo-Optik
Thema
Folie 40
Progresif gözlük
• Vertex mesafesi
• Pantoscopic (vertikal) tilt
• Gözlük çerçevesi eğimi (yatay)
• Tercih edilen okuma mesafesi
• Pupiller arası mesafe (sağ-sol)
Standart Değerler
Çerçeve bombesi(FFA)5°
Verteks
13 mm
Pantoscopic
açı 7°
PD 64 mm
Progresif gözlük
Wavefront düzeltmeleri
• A-Gözlük camının ‘high-order’
aberasyonlarını
B-Gözün ‘high-order’ aberasyonlarını
düzelttiğini iddia ederek pazarlanan
progresif camlar var
• Gözlük camındaki aberasyonları yok etmek
mümkün değil
• Gözün aberasyonlarını düzeltecek
ısmarlama cam üretimi de işe yaramıyor
Tecrübe ile edinilmiş ‘İnciler’
(George E. Garcia,M.D.)
• Hasta çok odaklı gözlüklerinden çok şikayetçi ise
•
•
ama birkaç yıldır kullanıyorsa, tek odaklıya
geçme. İki çift gözlük ile daha çok şikayetçi
olacaktır.
Devamlı gözlük takmayı gerektirecek yüksek bir
kırma kusuru yok ise, +1.00D. den küçük add.a
çok odaklı gözlük verme
Küçük add. ile çok odaklı gözlüğe erken
alıştırtmayı savunanlar da var
Progresif gözlük
• Görme keskinliği düşük olan hastalarda
aberasyonlar nedeniyle daha fazla
memnuniyetsizlik
• Küçük pupili olanlar yan distorsyonlardan
daha az etkilendiklerinden daha kolay
adapte olurlar
Son sözler
• Presbiyopi ölüm gibi önlenemez
• İdeal çözüm gençleşmektir 
• Vereceğin gözlüğü deneme çerçevesinde
mutlaka denet
Teşekkürler
Dr. Alp ALALUF