Transcript Mastit tanı ve tedavi

Mastitler
Dr. Murat AKIN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Meme enfeksiyonu (Mastit)
• Meme de inflamasyon oluşması
• Enfeksiyon etkeni gerekmiyor
Mastit sınıflama
• Laktasyonel
– Efeksiyöz, non enfeksiyöz, abse
• Non-laktasyonel
– Meme Duktus İlişkili İnflamatuvar Hastalık
(MDAIDS), Periferik abse
• Deri ile ilgili
– Sellülit, pilonidal sinüs, sebase kist, hidroadenitis
• Diğer mastitler
– Granülomatöz mastit, tüberküloz, sarkoidoz vs.
Laktasyon Mastiti
• Görülme sıklığı % 2-33
• %74-95 ilk 3 ayda
• Sıklıkla ilk 2-3 hafta
• Daha önce mastit geçirenlerde risk 3-4
kat
• Pompa kullananlarda risk 3 kat
• Sütten kesme döneminde tekrar pik
• Genelde tek taraflı
Laktasyon Mastiti
•
•
•
•
•
•
•
Süt stazı
Duktus tıkanması
Kanal epitel bütünlüğünün bozulması
Sütün duktus dışına geçmesi
Dokuda inflamasyon
Mikroorganizmaların eklenmesi
Mastit ve abse
Süt Stazı
• Sütün Efektif boşalmaması
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Emzirme sıklığı ve süresi
Bebeğin meme başına ağzıyla tam yapışamaması
Meme başında çatlak
Ağrılı meme başı
Annenin dominant eli
Dil bağı (kısa frenilum)
Emzik kullanımı
Dar giysi
Yüz üstü yatma
• Süt kanallarının tıkanması
Süt stazı inflamasyon ilişkisi
• IL 4,5,6, 10, 13, IF, TFG1β
• Sütte RANTES gibi kemokinler
varlığı(Chemokine (C-C motif) ligand 5 (CCL5)
ve MIF
• Proteinlerine karşı lokal bir immun
cevap?
• Sütün beklemesi ve duktus epiteli ile
fazla temas etmesi sonucunda
Laktasyonel mastit
•
•
•
•
•
•
•
•
Meme dolgunluğu (fizyolojik)
Engorgament (konjesyon)
Subklinik mastit
Duktus tıkanıklığı
Galaktosel
Non infeksiyöz mastit
İnfeksiyöz mastit
Meme absesi
Laktasyonel mastit meme dolgunluğu
• Doğumdan sonra 3-7 günlerde memeye süt
dolar (comes in)
• Fizyolojiktir
• Bebeğin efektif emmesi ile hızlıca düzelir
• Dolu meme sıcak hissedilir, ağır ve serttir
• Parlama ,ödem kızarıklık yoktur
• Süt genelde iyi akar bazen spontan olarak
damlar
• Bazen dolgunluk engorgement’e (konjesyon)
ilerler
Laktasyonel mastit engorgement
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Meme hem süt hem de doku sıvısı ile dolar
Venöz ve lenfatik drenaj bozulur, duktus basıncı artar
Süt akışı engellenir
Meme şiş ve ödematöz, parlak ve ağrılıdır
Diffüz kızarık alanlar vardır.
Meme başı gergin ve düzleşmiştir.
Süt sıklıkla kolayca akamaz
Bebeğin meme başına ağzıyla yapışması zordur.
Bazen ateş olabilir 24 saatte normale döner.
Laktasyonel mastit duktus tıkanıklığı
•
•
•
•
•
•
Süt stazı memenin bir kısmını etkiler
Solid obstruksiyonu
Ağrılı bir kitle oluşur, kızarıklık olur
Genelde ateş yoktur
Meme sağıldığında partiküller çıkabilir
Kazein ve tuz içeren kalsiyum
Laktasyonel mastit subklinik mastit
Memede hassasiyet olmadan süt çıkışı azalır
Sütte bazı biyokimyasal değişiklikler
Bakteri sayısında artma
Subklinik mastit de luminal epitel hücreler
arasından sızıntı olur
• Sodyum, inflamatuar hücreler ve diğer
mediatörler süt içine geçer
• Süt sodyumu artar 5-6 mmol 12-20 mmol
• Sub-klinik mastitin doğal hikayesi ve klinik
önemi henüz açık değildir
•
•
•
•
Laktasyonel mastit non-enfeksiyöz
• Memede süt boşalması azalırsa
normalde süt yapımı yavaşlar ve durur.
• Bu olay günler alır ve 2-3 haftada
tamamlanır
• Bu dönemde biriken süt inflamatuar cevap
uyandırır
• İnflamatuar ve anti inflamatuar sitokinler
normalde sütte bulunur.
• IL8 in mastit sırasında arttığı
gösterilmiştir.
Laktasyonel mastit
enfeksiyöz
• Süt stazı çözümsüz kalırsa olaya mo katılır.
• Süt stazı bakteriler için uygun bir ortam
yaratır
• İnfeksiyöz mastiti non infeksiyöz mastitten
klinik olarak ayırmak mümkün değildir.
• Bir memenin bir kısmı kızarır ağrılıdır şişer ve
sertleşir.
• Ateş olur
Semptomlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Ateş
%80-100
Halsizlik
%92-95
Memede hassasiyet, şişlik, kızarıklık %90-100
Koltuk altında lenf bezi şişmesi
%70-82
Bulantı Kusma
%55-78
Memede hassas kitle
%44-68
Memede yanma hissi
%32-40
Meme başından pü drenajı
%16-71
Laktasyonel mastit abse
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
•
Şiddetli ağrı
Kitle
Kızarıklık
Isı artımı
Ödem
Fluktuasyon
Ciltte nekroz
Ateş
%82-96
%84-92
%68-81
%74-85
%64-78
%42-66
%36-56
%61-90
İğne ile aspire edildiğinde pü gelir
US tanıda kullanılır
Galaktoselle fibroadenom ile ve karsinom ile
karışabilir
Epidemik puerperal mastit.
• Hastane enfeksiyonu
• Önce bebekte sonra annede gelişir
• Hastane bakım personeli tarafından
bebek ve sonra anne enfekte olabilir
• Çok dirençli suşlar söz konusudur
• Yüksek virulanslı penisiline dirençli staf
aureusun
• Emzirme kesilir
Etken mikroorganizmalar
En sık
Staph. Aureus (% 32-44)*
Streptokoklar
Gram (-) basil; E. coli
Tbc < %1
Mantar;
» Mastit için AB tedavisi sonrası
» Vajinal kandidiazis varsa
*Bebek burun florasında taşıyıcı ise risk 3.2x↑
Tedavi
• Staz ve enflamasyon döneminde
– Sütün boşaltılması
– İstirahat
– Sıcak uygulama
– Bol sıvı
– Anti-enflamatuvar ilaçlar
Tedavi
• Mastit
– Etkene yönelik antibiyoterapi
– Sütün boşaltıması
– Konservatif tedavilere devam
• Abse
– Cerrahi veya perkütan drenaj
– Etkene yönelik antibiyoterapi
– Konservatif tedavilere devam
Laktasyonel mastit tedavi
•
Mastit
– Destek danışmanlığı
– Memeyi efektif boşaltma
• Emzirme, sağma
– Meme başı hasarını önleme
– Sıcak uygulaması
– Antibiyotik tedavisi (Cefaleksin veya amoksisilin 10-14 gün)
• Hücre sayısı ve bakteri koloni sayısı ve kültürü enfeksiyonu gösteriyorsa
• Başlangıçta semptomlar şiddetliyse,
• Meme başında fissür varsa ve
• 12-24 saat içinde süt boşaltılmasına rağmen düzelme olmazsa
– Semptomatik tedavi
• Ibuprofen, Parasetamol,
• İstirahat
• Sıcak pansuman
Laktasyonel mastit tedavi (abse)
• İnsizyon+drenaj+primer kapama
– 5-7 günde iyileşme
– %6 yetersiz
– İnframammarian sulkusa drenle iyi kozmetik
• US eşliğide aspirasyon
–
–
–
–
Skar yok
Outpatient işlem
%95 başarı
%42 emzirmeye devam edebilme
– bromokriptin 2.5 mg 2X1, 14 gün
Non-laktasyonel mastit
Meme Duktus İlişkili İnflamatuvar Hastalık
(MDAIDS)
• Meme
duktuslarındaki
ektaziye
sekonder
inflamasyonun
eklenmesi
sonucu, inflamasyondan fistüle kadar
değişen klinik bulgular topluluğuna
verilen genel bir tanımlamadır.
 Bland & Copeland, The Breast, Chapter 6A
MDAIDS
• Duktal ektazi ve squamöz metaplazi
• Döşeyici epitelin bütünlüğünün bozulur
• Duktus lümenindeki keratin, lipit
materyal ve köpüksü histiyositler
periduktal doku ile temas eder
• İnflamatuvar süreç
 Bland & Copeland, The Breast, Chapter 6A
MDAIDS
• Postmortem çalışmalarda MDAIDS %30
oranında tespit edilmiş.
• Semptomatik hastalık oranı ise %6
civarındadır.
• Bu hastalar ancak inflamasyon veya
infeksiyon bulguları geliştiğinde tanı
alabilmektedirler.
Klinik
•
•
•
•
•
•
•
Asemptomatik
Siklik olmayan mastalji
Meme başı retraksiyonu
Subareolar endurasyon
Mastit
Subareolar meme apsesi
Periareolar fistül
%25-70
%20-67
%18-45
%15-35
%15-30
%12-28
%15-35
Tedavi
• Meme başından pürülan akıntı veya
endürasyon var, apse yok
• sefalosporin ve metranidazol 10 gün
• Apse gelişmişse
• drenaj ve yukarıdaki antibiyoterapi
• 4-6 hafta sonra etkilenen duktus ve çevre
dokunun cerrahi eksizyonu
• Fistül gelişiminde
– aynı antibiyotik tedavisi altında iken ilgili
duktus ve fistül traktının cerrahi eksizyonu
İdiopatik Granülomatöz Mastit
• Başlangıç döneminde (inflamasyon)
MDAIDS ile çok benzerdir.
• İleri dönemde ise memede;
– fistül/sinüs,
– kitle,
– Apse
– kronik akıntı
• Granülomatöz lobüler mastit veya granülomatöz lobülit adı
verilen granülomatöz mastit (GM), memenin nadir görülen,
kronik, inflamatuar ve tanısı ancak histopatolojik olarak
konan hastalığıdır
•
•
Spesifik tanı ilk kez Kessler ve Walloch tarafından 1972
yılında tanımlanmıştır
İdiyopatik ve spesifik GM şeklinde iki tipi tanımlanmıştır
• Spesifik GM, sarkoidoz, tüberküloz, mikotik enfeksiyon,
paraziter enfeksiyon sırasında görülebilir. Bu GM daha çok
asya ve afrika ülkelerinde görülür.
• En sık karşılaştığımız tipi idiyopatik GM ise,
daha çok reproduktif çağda, 2–4 dekatlarda ve
genellikle doğumdan sonraki 2 ay–15 yıl arası
dönemde ortaya çıkar
• Hastaların %20’si laktasyon döneminde %5-10’u
da gebedir
• Hastaların üçte birinde daha önce
kontraseptif kullanım öyküsü mevcuttur
oral
• Çoğunlukla tek taraflı (%70–80) ortaya çıkar
• Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile idiyopatik
GM karışabilir
• Ciltte retraksiyon, fistülüzasyon ve ülserasyona neden
olabilir
• Memede, sert düzenli veya düzensiz kitle şeklinde görülür
• Hastaların %15' inde aksiller lenfadenopati izlenir
• Genellikle, subareolar bölge dışında tüm kadranlara lokalize
olabilir
IGM’de Radyoloji- USG
• Nonhomejen, fokal,
posterior gölgelenme
izlenen, genelde
düzensiz, hipoekoik
lezyon veya
• Çok sayıda, iyi sınırlı
tübüler konfigurasyonlu,
hipoekoik lezyonlar
şeklinde USG'de tespit
edilir.
IGM’de Radyoloji-MG
• MG bulguları tamamen
normal olabileceği
gibi, farklı boyutlarda
kitle, fokal asimetrik
dansite artışı, yapısal
distorsiyon gibi
malignite yönünden
şüpheli lezyonlar da
tespit edilebilir
IGM’de Radyoloji-MR
• MR incelemede,
çevresel
kontrastlanma
gösteren bir veya
birkaç lezyondan,
sınırları iyi
seçilemeyen
heterojen hipertens
lezyonlara kadar
değişen görünümler
tespit edilmiştir
Tanı
• Apse varlığında
– kültür yapılmalı ve steril olduğunun
gösterilmeli
• Histopatolojide;
– Kazeöz nekroz içermeyen granülomlar
– Dev epiteloid hücreler
– Makrofajlar
– Abse
IGM’de Histopatoloji
• Histopatolojik olarak,
meme lobüllerinde
nonkazeifiye granülomlar
görülür
• Bu granülomlarda, epiteloid
histiyositler, langhans tipi
dev hücreler, eozinofiller,
polimorfonükleer lökositler
ve plazma hücrelerinden
oluşan enflamatuar
infiltrasyon vardır
IGM’de Tedavi
• İdiyopatik GM'de tedavi tartışmalıdır
• Cerrahi rezeksiyon ve drenaj genelde seçilen
tedavi yöntemi iken rezeksiyonun büyüklüğü de
tartışmalıdır
• Sadece insizyon ve drenaj öneren yayınların
yanında geniş eksiyonun daha faydalı olduğunu
belirten yayınlarda vardır
• Önemli bir sorunda cerrahi sonrası oluşan
nüksler ve meme derisine oluşan fistüllerdir
• Hastaların %20-30’unda fistül görülmektedir
HASTALAR, TANI VE TEDAVİ
• Yaş
36.3 (23-66)
• Kitle
• Abse-Akıntı
• Fistülizasyon
38
17
15
– Tru-cut biopsi
– Eksizyonel biopsi
– İnsizyonel biopsi
36
12
7
• Hastalarda görüntüleme
• USG
• MG
• MR
– Kitle çapı
55
33
10
3.8 cm (1-6 cm)
– *Radyoloji sonrası 13 hastada meme ca ön
tanısı
•
•
•
•
•
İnsizyonel biopsi- drenaj:
Geniş eksizyon:
Takip
Medikal tedavi (steroid)
Takip
7
13
6
29
38 ay (2-72)
– Steroid alan 4/29 hastada nüks
• 1 tanesi geniş eksizyon,
• 3 tanesi 2 ay tekrar steroid
– 4/20girişim yapılan hastada nüks
• 2 hastaya da geniş eksizyon
• 2 hastaya steroid tedavisi
2
• İdiopatik GM'in
• Eritema nodozum, poliarteritis nodasa,
wegener granülomatozu, giantcellarteritis ve lenfositik alveolit gibi
otoimmün hastalıklarda görülebildiği
belirtilmiştir
• Otoimmunitenin etiyolojide yer aldığını düşünerek ve de
cerrahi eksizyon sonrası nükslerin görüldüğü vakalarda
immunsüpresif tedavi önerilmiştir
• Günümüzde farklı rejimler olsa da en sık prednizolon 2*30
mg/gün en az üç-altı hafta veya remisyon sağlayıncaya
kadar kullanıp azaltarak kesilme şeklindeki protokol sık
kullanılmaktadır
• İmmunsüpresif olarak ve steroid dozunu azaltmak amaçlı
düşük doz (10–15 mg/hafta) metotoraksat ile nüks
vakaların başarı ile tedavi edildiğini bildiren yayınlarda
vardır
• İdiyopatik GM
• Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile
karışabilen, genellikle genç yaştaki reproduktif
çağdaki kadınları etkiyen bir hastalıktır
• Histopatolojik inceleme, tanının doğrulanmasında ve
tedavinin planlanmasında çok önemlidir
• Hasta ile doğru iletişim kurularak, özellikle meme
kanseri olmadığı anlatılmalıdır
• Ayrıca nükslerin olabileceği konusunda bilgilendirme
yapıldıktan sonra tedaviye başlanılmalıdır
Bland & Copeland, The Breast,
Chapter 6B
Deri ile ilgili enfeksiyonlar
• Obes, zayıf hijyen
• Cerrahi girişim sonrası
• Radyoterapi sonrası
– Sellülit
– Abse
– Pilonidal sinüs
– Hidraadenitis suppurativa
Meme Sarkoidozu
•
•
•
•
•
•
Sistemik bir hastalığın tutulumu
Ağrılı olmayan kitle
Meme nadiren tutulur
Radyoloji ve İİAB yetersiz
Histopatoljik tanı ve Kweim testi
Kanser ve granülomatöz mastit’den
ayırım önemli
Tüberküloz mastiti
Sağlık düzeyi düşük ülkelerde
20-50 yaş kadınlarda
Nodüler tip tbc
Genelde sekonder tbc
Kot, plevra veya kan yoluyla
Ağrılı kitle cilde veya aksillaya fistülizasyon
Radyoloji yetersiz
Kavitenin Staf. Auresus ile sekonder enfeksiyon
ile klinik bulgu
• Anti-tbc tedavi, Cerrahi eksizyon?
•
•
•
•
•
•
•
•
Willem Drost 1654