Transcript Temporomandibular Eklem Hastalıkları

Temporomandibular eklem
hastalıkları
DR. AHMET BAKİ
UZMAN DR.ENGİN ACIOĞLU
EĞİTİM SORUMLUSU:DOÇ.DR.ÖZGÜR YİĞİT
Temporomandibular eklem hastalıkları; eklem içi
veya eklem dışı patolojiler sonucunda eklem
işlevlerinde olan bozukluklardır.
 Bu hastaların bir çoğu yüz ağrısı,kulak ağrısı
ve baş ağrısı ile hekime başvururlar.
 Genelde ilk başvuru KBB hekimlerine olup
başvuru yaşı 20-50 yaş arasında,kadınlarda
erkeklerden 5 kat fazla görülen bu hastalığın ırk,
genetik, coğrafi ve sosyoekonomik durumla
ilişkisi bulunmamaktadır.

Temporomandibular eklem hastalıkları başlığı
altında 2 büyük hastalık grubu vardır.
 1)Gerçek temporomandibular eklem hastalıkları
 2)Çiğneme kaslarının primer tutulumuyla giden
Miyofacial ağrı disfonksiyon sendromu her iki
grubun belirti ve bulguları son derece benzerdir.
 Aynı zamanda bu bölgede temporomandibular
eklemle ilişkisi olmadığı halde benzer belirtileri
olan ayırıcı tanıya giren birçok durum vardır.

TME ramus mandibularisin üst kenarındaki
proc.condilaris ile temporal kemiğin
squamöz parçasının dış yan yüzünden
bulunan glenoid fossa arasında bulunan
diartrodial bir eklemdir.
 Glenoid fossanın anterior kompartmanı
ile eklem yapar.

Eklemin ön sınırını eminentia articularis
arka sınırını dış kulak yolu ve fissura
petrotimpanica oluşturur.
 Eklemi yapan yüzeyler fibröz konnektif
dokuyla kaplı olup fibröz tabakanın
altında hyalen kartilaj bulunur.
 Hyalen kartilaj büyümeden sorumludur.

ANATOMİ
TME yüzeyleri arasında kartiloginöz bir
disk vardır.
 Disk sinovya ile kaplı iki ayrı kavite
oluşturur.
 Disk eklem yüzeyleri arasındaki
uyumsuzlukları gidererek ekleme
stabilite sağlar.


Mandibula birkaç ligament ile pozisyonunu
korumaktadır.

1)Kapsüler ligament:Eklemin medialinde ve
lateralinde bulunur eklemi sarar içe dışa
aşağıya olan kuvvetlere engel olur.sinovial
sıvıyı tutar.

Kapsüler ligamentin önemli diğer bir
özelliğide proprioseptif feed back
sağlamasıdır.

2)Kollateral(diskal) ligament:medial ve lateral
olmak üzere iki adettir ve diskin kondilden
uzaklaşmasını engeller.

3)Temporomandibular ligament(lateral)
ligament:oblik ve yatay olmak üzere iki
parçadır.kondilin aşağıya doğru inmesini
engeller.

4)Retrodiskal yastık

5)Yardımcı ligamentler.
Eklem haraketini sağlayan 4 çift kas mevcuttur.
 A)M.TEMPORALİS


B)M.MASSETER

C)M.PTERYGOMEDİALİS

D)M.PTERYGOLATERALİS
1)M.Temporalis:Fossa
temporaliste bulunan bu kas
zigomatik arkın medialinden
geçerek koronoid çıkıntıya
tutunur.Mandibulanın yukarıya
doğru olan hareketini sağlar.
2)M.Massater:Zigomatik arkusa
tutunarak başlar ve aşağıya
doğru ilerleyerek ramus
mandibula alt kenarına ve
angulus mandibulaya tutunur.
3)M.Pterygoideus medialis:sfenoid
kemiğin lateral pterygoid
çıkıntısından başlar aşağı doğru
uzanarak ramus mandibulanın iç
yan yüzüne bağlanır.mandibulanın
arka kısmını yukarı kaldırır
lateral ve öne doğru olan
hareketini sağlar.
4)M.Pterygoideus lateralis:sfenoid
kemiğin lateral pterygoid
çıkıntısından başlar arkaya doğru
giderek eklem kapsülüne
tutunur.Bu kas proc.condilarisin
eminentia artikularisin önüne
geçmesine izin vererek ağzın
açılmasını sağlar.
Tüm çiğneme kaslarının motor
inervasyonu trigeminal sinirin
mandibular dalı ile olur.
 Sensöriyal inervasyonda
aurikulotemporal dal ile sağlanır.

TME HAREKETLERİ

Kois Center - TMJ 2D Simluation.mp4

Temporomandibular Joint (TMJ) Normal.mp4
TME HASTALIKLARI ETYOLOJİSİ

A)TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
GERÇEK HASTALIKLARI

B)MYOFACİAL AĞRI DİSFONKSİYON
SENDROMU
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
GERÇEK HASTALIKLARI
1)Konjenital ve gelişimsel anomaliler
2)Travmatik nedenler
3)Dislokasyonlar
4)Ankiloz
5)Artritler
6)Neoplaziler
7)İnternal derangements



KONJENİTAL VE GELİŞİMSEL
ANOMALİLER
Kondiller agenezi:kronoid çıkıntı,ramus
mandibula ve mandibula cisminin tamamının
yada çeşitli bölümlerinin olmayışı ile
tanımlanır.
Kondiller hipoplazi:Mandibula kondilinin
hipoplazisi konjenital olabileceği gibi daha
sıklıkla;travma,enfeksiyon,postnatal x
ışınlarına maruz kalma altta yatan
nedenlerdir.
Kondiler hiperplazi: İdiopatik olarak
progresif unilateral mandibula gelişimi
sonucu olarak facial asimetri maloklüzyon
ve çenenin etkilenmeyen tarafa doğru
deviasyonuyla karakterizedir.
 Bu kondiller asimetri oluşturan osteom
veya osteokondrom ile ayırıcı tanıda
önemlidir.

TRAVMATİK NEDENLER
 Mandibular travma sonrasında en sık
fraktürize olan bölge koronoid çıkıntıdır.
 Tanıda FM ve radyolojik bulgular
önemlidir.
 Preaurikular ağrı ağzı açmakta güçlük
vardır.
 Unilateral fraktürlerde ağız açılırken çene
etkilenen tarafa devie olur.

Bilateral
fraktürlerde
deviasyon
olmamakla
birlikte sıklıkla
anterior open
bite bulunur.
DİSLOKASYONLAR
 3 Tip dislokasyon vardır.
 1)Akut dislokasyon
 2)Kronik rekurren dislokasyon
 3)Kronik persistan dislokasyon

DİSLOKASYON




Akut dislokasyon;Lokal anestezi,İV sedasyon
ve genel anestezi desteği ile manuel
redüksiyonla düzeltilebilir.
Kronik rekurren dislokasyon;kapsülün
laksitesini gidermek amaçlı kapsül içi
sklerozan ajanlar uygulanabilir.
Lateral pterygoid miyotomide yapılabilir.
Kronik persistan dislokasyon;Mandibula
köşelerinden geçirilen traksiyon telleri ve
temporal myotomi yapılabilir.
ANKİLOZ
 En sık nedeni travma ve romatoid
artrittir.
 Anamnez ve radyoloji ile tanı konulur.
 Radyolojide kondiler deformite ile birlikte
eklem mesafesinde daralma veya
düzensizlik görülür.

ARTRİTLER
 Artritler temporomadibular eklemi en sık
etkileyen anormal durumlardan biridir.
 En sık görülen neden degeneratif artrit
olup enfeksiyöz, travmatik,romatoid
artritte görülebilir.

NEOPLAZİLER
 Nadirdir
 En sık görülen benign tümörler
kondroma,osteoma,osteokondroma
sayılabilir.
 Malign tümörler arasında ise fibrosarkoma
ve kondrosarkoma görülebilir.

İNTERNAL DERANGEMENTS
 3 Formu vardır.
 TİP 1 Disk deplasmanı
 TİP 2 Ağzı açmakla redükte olan anterior
disk dislokasyonu
 TİP 3 Ağzı açmakla redükte olmayan
anterior disk dislokasyonu
 Artiküler eminense disk adezyonu

TİP 1 klik yada hafif bir patlama sesiyle
karakterizedir.
 Tip 1a:Ağrısız klik yada patlama sesi
 Tip 1b:Ağrının eşlik ettiği klik yada
patlama sesi.
 Hem açma hem kapama esnasında oluşan
klik resiprokal klik olup disk
deplasmanının erken evreleri için
patognomiktir.

Disk deplasmanı prosesus kondilaris ile
disk arasındaki ligamentlerin kopması
sonucunda ve bunu takiben
m.pterygoideus lateralis kasının çekmesi
sonucunda ortaya çıkar.
 En belirgin semptom klik tarzı ses,ağrı ve
ağız açılmasında kısıtlılıktır.
 Ağrının en önemli nedenide sensöriyal
sinirler yönünden zengin olan retrodiskal
dokunun gerilmesidir.


Lateral pterygoid kasın çekmesine bağlı
olarak en sık anteromediale deplase olur.
ANTERİOR DEPLASMAN
TİP 2 redüksiyonlu disk dislokasyonu
 İnferior retrodiskal lamina ve diskal
ligamentlerin uzaması sonucunda eklem
diski kapsadığı boşluktan tamamen öne
doğru kayar.
 Hastalarda klik ve yakalama hissi vardır.
 Ağız açıklığı kısıtlanmıştır.

Tip 3 ağzı açmakla redükte olmayan disk
deplasmanı olup kilitlenmeyle
karakterizedir.
 Superior retrodiskal ligaman elastikiyet
kaybı vardır.
 Diski yakalamak güçleşir ve disk redükte
olmadığından kondilin translasyonu
esnasında disk kondilin önünde kalır ve
ağız kapalı pozisyonda kilitlenir.


Pathology_ Normal TMJ.mp4
Eklemde klik sesi alınmaz
 Ağzı açmaya çalışmakla ağrı ortaya çıkar.
 Mandibular ağız açıklığı yalnızca
rotasyonla olduğundan ağız açıklığı 25-30
mm kadar olur.


DİSK ADEZYONU:

Artilüler eminense disk adezyonu olup
kondilin kayma hareketi
gerçekleşemediğinden dolayı ağzı açmada
kısıtlılık vardır.
Adezyon
İnternal derangementda en sık semptom
ağrı olup tanı fizik muayene ve anemnez
ile konulur.
 MR ile görüntülemede disk pozisyonunun
izlenmesi tanıyı doğrular.

Ağrısız klik sesi alınan ve disfonksiyonu
olmayan hastalarda tedavi gerekmez.
 Ağrısı olan hastalara semtomatik
aneljezikler ve kas gevşeticiler verilebilir.
 Bu tedavilere yanıt vermeyen ağrısı ve klik
sesi olan hastalarada açık cerrahi ile
diskoplasti veya artroskopik olarak yerine
konulmalıdır.

Açık cerrahide diskin deforme olduğu
görülse bile ilk olarak repozisyon
denenmelidir.
 Eğer disk yerine yerleştirilemiyor,diskte
veya retrodiskal dokuda tamir
edilemeyecek bir perforasyon varsa disk
çıkarılmalı ve yerine greft konulmalıdır.

MYOFASİAL AĞRI DİSFONKSİYON
SENDROMU
Miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu
primer olarak çiğneme kaslarını tutan
psikofizyolojik bir hastalıktır.
 Çiğneme kaslarının spazmı sonucu ile
ortaya çıkan bu sendrom
temporomandibular eklem hastalıklarını
taklit eder.

MPDS stres bağımlı bir hastalıktır.
 En sık ortaya çıkma yaşı 20-40 yaş
arasındadır.
 Ağrı iyi lokalize edilemeyen sancılı yayılan
ve çenenin kullanılmasıyla birlikte ortaya
çıkan ağrıdır.
 Muayenede çiğneme kaslarının bir yada
birkaçında veya tendonların yapışma
yerinde hassasiyet saptanır.

Hastalar baş ağrısındanda yakınırlar
genellikle temporal kas spazmı sonucunda
gerçekleşir.
 Lateral pterygoid kas spazmı olduğunda
hastalar kulak ağrısından ve göz arkasında
derin ağrıdan yakınabilirler.
 Massater kas spazmı çene ağrısına
 Medial pterigoid kas spazmı ise yutma
esnasında ağrıya yol açabilir.





MPDS tanısı zor bir tanı diğer hastalıklar
ekarte edilerek konulur.
TEDAVİ: 4 basamaklıdır.
EVRE 1:Hastaya hastalığının nedenini
açıklamak,yumuşak gıdalar önermek,sıcak
uygulama,masaj,diş gıcırtdatma ve diş
sıkmalardan uzak durması ve aneljezik ile kas
gevşeticiler verilir.
Hastaların %50 evre 1 tedavi ile 2-4 haftada
düzelir.
EVRE 2 tedavide evre 1 ek olarak hastaya
ısırma splinti uygulanır.
 Hawley tip en çok tercih edilen splint olup
posterior dişlerin temasını engeller ve
geceleri kullanılır.
 Evre 2 tedavi ile geriye kalan %20-25 hasta
2-4 hafta içinde tedaviye yanıt verir.
 Önce ilaç kesilir sonra ısırma protezine
son verilir.

Evre 1 ve 2 yanıt vermeyen hastalara
 Evre 3 tedavi uygulanır burada fizik tedavi
tedavi rejimine eklenir.
 Evre 3 tedavi ile kalan %10-15 hastaya
yardımcı olabilmektedir.
 Evre 4 tedavi psikiyatri konsültasyonu ve
TME hastalıkları ile uğraşan kliniğe refere
etmektir.

Temporomandibular eklem
hastalıklarını değerlendirme
ANAMNEZ
 Ağrı
 Diş gıcırtdatma,diş sıkma,tırnak yeme,yabancı
cisim kemirme alışkanlıkları sorgulanmalıdır.
 Sakız çiğneme alışkanlığı
 Eklem hareketleriyle ses olup olmadığı
 Kilitlenme
 Travma öyküsü
 Önceki tedaviler

FİZİK MUAYENE
 İnspeksiyon
 Çene hareketlerinin incelenmesi
 Kas hassasiyeti
 Kondil başları ve dişlerin palpasyonu
 Dental değerlendirme
 Rutin kbb muayenesi

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
 DÜZ GRAFİLER
 Panoramik grafiler ve TME grafileri
 CT
 MR
 ARTROGRAFİ
 SİNTİGRAFİ
 ARTROSKOPİ

Transfarengeal grafi eklem açık iken
prosesus condilarisi çok iyi gösteren
dejeneratif hastalıklar hakkında çok iyi
bilgi veren grafidir.
 Panoramik grafi mandibulanın iki tarafını
iki boyutlu olarak gösterebilir.
 Kondiler proses ve glenoid fossa
hakkında bilgi verir.

TME CERRAHİSİ
 %1’den az oranda cerrahi tedavi
gerekmektedir.
 Kanıtlanmış internal derangement en sık
cerrahi endikasyondur.
 Hastanın eklemini kullanmasını engelleyen
ileri derecede ağrı ve disfonksiyon cerrahi
endikasyondur.
 Medikal tedaviye yanıtsızlıkta cerrahi
endikasyondur.









KAYNAKLAR
1) Otolaryngology Head and Neck Surgery, Third edition,volume 2.
C. W. Cummings, J.M. Fredrickson, L.A. Harker, C.J. Krause, M.A.
Richardson, D. E. Schuller. 1602-1611.
2) Fricton, James R., TMJ and Craniofacial Pain: Diagnosis and
Management, Ishiyaku EuroAmerica, Inc., 1988.
3) Fricton, James R., Myofascial Pain Syndrome, Oral Surgery, 60(6):
615-623, 1992.
4) Bailey, BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, JB Lippincott
Co, 1993.
5) Keith, DA Surgery of the TMJ, Oxford, 1988.
6) Cummings, C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C.V.
Mosby Co, 1993.
Paparella, et. al., Otolaryngology, W.B. Saunders Co, 1991