Transcript Slayt 1

ÜREME TIBBI DERNEĞİ KURSLARI – III
ESHRE Workshop
14 – 15 Şubat 2009
Prof Dr Bülent GÜLEKLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi
World’s first IVF baby
Steptoe, PC. and Edwards, RG. (1978) Lancet 2, 366: Birth
after re-implantation of a human embryo.
Natural siklus IVF
UTD 2009
ART için ovarian stimulasyonu ve
ovulasyon indüksiyonundaki
problemler
• Aşırı cevap verenler (OHSS dahil)
• Kötü cevap verenler
• Zaman, monitorizasyon
• Maliyet
• Yan etkiler
• Riskler
UTD 2009
Maliyet
Direkt
GnRH analogları
GnRH antagonistleri
hMG – rec FSH – rec LH
İndirekt
Tekrarlayan visitler
İş gücü kayıpları
UTD 2009
Geleneksel IVF’deki 2001 / 2004
ORTALAMA TOTAL İLAÇ MALİYETİ
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
2001
2004
1000
500
0
< 30 y
30 - 34 y 35 - 39 y
> 40 y
UTD 2009
Riskler / Yan etkiler
• Huy değişiklikleri
• Baş ağrısı
• Depresyon
• Mastalji
• Şişme (bloating) / kilo artışı
• Pelvik ağrı
• Enjeksiyon yerinde ağrı
• Bulantı / kusma
• Allerjik reaksiyonlar
UTD 2009
Riskler / Yan etkiler
Ciddi OHSS
Assit
Plevral effüzyon
tromboz
PCO / PCOS x 3-4
MacDougall et al, 1990
UTD 2009
In Vitro Oosit Matürasyonu (IVM)
Doğal siklusda stimule
edilmemiş overlerden germinal
vezikül (GV) aşamasındaki
oositleri toplamak
In vitro 24 - 48 saatte matür
(M-II evresi) hale getirdikten
sonra IVF / ICSI uygulamak
UTD 2009
Oosit maturasyonu nedir?
Oosit maturasyonu germinal vesikül
(GV) evresinden metafaz –II (M-II)
evresine geçişteki birinci meiotik
bölünmenin tamamlanması, ve bu
sürece fertilizasyon ve erken
embryonik gelişim için gerekli olan
sitoplazmik maturasyonun eşlik
etmesi olarak tanımlanır
UTD 2009
İnsan oositleri ile IVM
İlk çalışmalar
• Rock and Menkin (1944): Science,
100:105-107
• Edwards (1965): Nature, 208:349-351
- antral folliküllerden elde edilen insan
oositlerinin maturasyonu
• Kennedy and Donahue (1969):
Science, 164:1292-1293.
UTD 2009
Stimule edilmemiş overlerden immatur
oositler (yumurta bağışı)
• Cha et al. (1991): Fertil. Steril.,
55:109-113. – sağlıklı ikizlerin
doğumu
• Cha et al. (1992): Reprod. Fertil.
Dev., 4:695-701.
• Hwang et al. (1997): Fertil. Steril.,
68:1139-1140
UTD 2009
Stimule edilmemiş overlerden
immatur oositler
(naturel siklusdan elde edilen oositler)
•
•
•
Paulson et al. (1992): Fertil.
Steril., 57:290-293.
Paulson et al. (1994): Hum.
Reprod., 9:1571-1575.
Thornton et al. (1998): Fertil.
Steril., 70:647-650.
UTD 2009
IVM Potansiyel Biolojik Avantajları
• Gonadotropinlerin çok az ya da hiç olmaması
Anöploidi oranına etkisi ?
• Oositin doğal seçilmiş olması
Daha iyi embryo gelişimi ve seçimi ?
• GnRH analoglarının olmaması
Oosit / Endometrium üzerine etkisi ?
• NET SONUÇ
Ovarian / uterin fizyolojiye minimal müdahale
Oosit ve endometriumda maksimum uyum
UTD 2009
IVM Potansiyel Dezavantajları
1. Daha az sayıda oosit
Gerçekte ne kadara ihtiyaç var ?
2. Mayotik spindle oluşumu esnasında
yapay bir çevrede bulunmanın etkisi
Li et al 2006 IVM vs IVF oositlerinde daha
yüksek oranda anomal spindle ve
kromozom anomalisi rapor etmişlerdir
UTD 2009
“MODERN” IVM TANIMI
• Antral folliküllerden GV oositlerin elde edilmesi
ve bunların daha sonra in vitro maturasyonu
• Ovarian stimulasyonun hiç olmaması ya da
minimal stimulasyon
• IVF için stimule edilmiş sikluslardan elde edilen
immatür oositlere uygulanan “rescue IVM” den
farklıdır
• Cumuluslarla kaplı oositlerin maturasyonudur
• Primordial folliküllerin in vitro büyümesi
(growth) IVG değildir
UTD 2009
IVM – Klinik Güçlükler
• Hasta seçimi
• Gonadotropin stimulasyonu
• hCG tetiklenmesi (priming)
• Endometrial hazırlık – erken mi yoksa
geç mi estrojen vermek? Hangi kalınlık?
• IVF veya ICSI ?
• IVM kültür mediumu ?
UTD 2009
Hasta seçim kriterleri -IVM
1. PCO veya PCOS hastaları, irregular ya da
regular- siklusu olanlar
2. Antral follikül sayısı (AFC) >20
3. Yaş <35
4. ‘IVM normal overleri olan hastalar; erkek
faktörlü hastalar ve Unexp inf. – kabul
edilebilir gebelik oranları (Suikkari,
Finland)
5. Diğer (IVF kötü cevap verenler, oosit bağışı
ve kanser hastalarında fertilitenin korunması)
UTD 2009
Development of the follicle
Follicular growth
Stage
Primordial
Primary
Secondary
Preantral
Early antral
Antral
Preovulatory
Follicular size (mm)
0.03 – 0.04
0.05 – 0.06
0.07 – 0.11
0.12 – 0.20
0.21 – 0.40
0.41 – 16.00
16.10 – 20.00
Gougeon, A. (1986): Hum. Reprod., 1:81-87.
UTD 2009
ÇAPLARA GÖRE FOLİKÜL HACMİ
Çap (mm)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Hacim (ml)
0.06
0.113
0.179
0.268
0.381
0.523
0.696
0.904
1.150
UTD 2009
IVM hastalarının klinik hazırlanması
Protokol 1
(no stimulation)
hCG
U/S
1
2
3
U/S
U/S
4
5
6
rFSH 150IU/day
7
ICSI
OR
8
9
ET (day 3)
10 11 12 13 14 15
OR
ET
ICSI
Protokol 2
(stimulation)
Antalya 2007
IVM of oositleri – laboratuar
işlemleri
Oositler
yıkanır
Immature
oocytes
24 – 48 st
kültür
Maturasyon
mediumda oositler
kültüre edilir
Inseminasyon
16-18
saat
Klivaj
Transfere hazır embryolar
Mature oosit (M-2)
Fertilize oositler
(2PN)
Inseminasyon (ICSI)
UTD 2009
Priming with hCG before retrieval
of immature oocytes in women
with infertility due to polycystic
ovary syndrome
Chian RC, Gülekli B, Buckett WM, Tan SL
McGill Reproductive Center, Royal Victoria
Hospital, Montreal, Canada
N Engl J Med 1999; 341: 1624-1626
UTD 2009
Table 1.Results of IVM and Fertilization of Oocytes Followed by ET in 20
Women with the PCOS
VARIABLE
VALUE
Cycles of IVF
Age - yr
Oocytes retrieved - no
Total
Mean
Oocytes matured - no (%)
Oocytes fertilized - no (%)
Embryos cleaved - no (%)
Embryos transferred - no
Total
Mean
Clinical pregnancies - no (%)
Implantation - no (%)
25
35.4 ± 4.7
249
10.3 ± 5.4
209 (84)
182 (87)
173 (95)
73
2.9 ± 0.6
10 (40)
8 (32)
N Engl J Med 1999; 341: 1624-1626Antalya 2007
Chian RC et al., Hum Reprod 15: 165-170, 2000
UTD 2009
Randomized, controlled trial of priming
with 10,000 IU versus 20,000 IU of human
chorionic gonadotropin in women with
polycystic ovary syndrome who are
undergoing in vitro maturation.
Gulekli B, Buckett WM, Chian RC, Child TJ, Abdul-Jalil AK, Tan SL
McGill Reproductive Center, Royal Victoria
Hospital, Montreal, Canada
Fertil Steril. 2004 Nov;82:1458-1459
UTD 2009
UTD 2009
Antalya
2007
IN-VITRO MATURATION AND
FERTILIZATION OF OOCYTES FROM
UNSTIMULATED OVARIES: PREDICTING
THE NUMBER OF IMMATURE OOCYTES
RETRIEVED BY EARLY FOLLICULAR
PHASE ULTRASOUND SCAN
Tan SL, Child TJ, Gülekli B
McGill Reproductive Center, Royal Victoria Hospital
Montreal, Canada
Am J Obstet & Gynecol, 2002 ,186:684-9
UTD 2009
Materials and Methods
# of women (cyles)
146 (189)
Duration of infertility (mean)
4.7 years
Causes of infertility
Tubal
Male factor
Endometriosis
Unexplained
13 %
29 %
2%
49 %
Group
I (normal ovaries)
II (ovulatory PCO)
III (PCOS)
58 (31%)
58 (31%)
73 (38%)
Am J Obstet & Gynecol, 2002 ,186:684-9
UTD 2009
Results
No. of cycles
Total # of immature oocytes
Viable # “
“
“
# M-II oocytes
Maturation rate (%)
# 2PN embryos
Fertilization rate (%)
Mean # immature oocytes(±SD)
189
1695
1616
1292
80.0 %
965
74.7 %
9.0 ± 7.0
Am J Obstet & Gynecol, 2002 ,186:684-9
UTD 2009
UTD 2009
Antalya
2007
UTD 2009
Antalya
2007
In vitro maturation and
fertilization of oocytes from
unstimulated normal ovaries,
polycystic ovaries, and women
with polycystic ovary
syndrome
Child TJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL
McGill Reproductive Center, Royal Victoria Hospital
Montreal, Canada
Fertil Steril 2001; 76:936-42
UTD 2009
Results of 177 in vitro maturation cycles for infertile
women with normal ovaries (Gr 1), polycystic ovaries
(PCOs) (Gr2), or PCOS (Gr 3).
Variable
# patients (# cycles)
# GV oocytes
# M- II oocytes
# oocytes fertilized
# cleaving 2PN embryos
# embryos transferred
PR per transfer (%)
Live birth
Gr 1
46 (56)
5.1 ± 3.7 a
4.0 ± 2.8 a
2.9 ± 2.0 a
2.7 ± 2.0 a
2.6 ± 1.2 a
4.0 (2/50)b
2 (1/50)a
Gr 2
Gr 3
43 (53)
52 (68)
10.0 ± 5.1
11.3 ± 9.0
7.6 ± 4.0
8.7 ± 5.6
5.8 ± 2.9
6.9 ± 4.5
5.5 ± 2.7
6.3 ± 4.5
3.3 ± 0.9
3.2 ± 0.8
23.1 (12/52) 29.9(20/67)
17.3 (9/52) 14.9 (10/67)
a P<.05 compared with groups 2 and 3.
b P<.01 compared with groups 2 and 3.
Fertil Steril 2001; 76:936-42
UTD 2009
A comparison of in vitro
maturation and in vitro
fertilization for women with
polycystic ovaries
Child TJ, Philips SJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL
McGill Reproductive Center, Royal Victoria Hospital
Montreal, Canada
Obstet Gynecol 2002; 100:665-70
UTD 2009
IVM (n=107)
IVF (n=107)
Age (y)
32.8±4.2
33.1 ±4.1
IU(ampouls) FSH
0
2355 ±833 (31.4 ±11.1)
Occytes collected
10.3 ±7.6
14.9 ±6.5 *
M II oocytes
7.8 ±4.9
12 ±5.4 *
2PN embryos
6.1 ±3.8
9.3 ± 4.4 *
Cleaving embryos 5.8 ± 3.7
8.6 ± 4.2 *
OR(95%CI)
ET (range)
3.2 ± 0.9 (1-5)
2.7 ± 0.8 (1-6) *
Pregnant [ n(%) ]
28 (26.2)
41 (38.3)
0.57 (0.31-1.06)
Impl. Rate (%)
9.5
17.1 *
0.51 (0.31-0.84)
Clin Preg [ n(%) ]
23 (21.5)
36 (33.7)
0.54 (0.28-1.04)
Live birth [ n(%) ]
17 (15.9)
28 (26.2)
0.53 (0.26-1.10)
Multiple live
births
7 (41.2)
10 (37.0)
1.26 (0.30-5.11)
Twins
6
9
Triplets
1
1
0
12 (11.2%) *
OHSS
Obstet Gynecol 2002; 100:665-70
* p<.01
UTD 2009
IVM programlarının sonuçları
Merkez
Vak’a sayısı
Maria Hospital
(Korea, ’00-’02)a
Memorial Hosp.
(Taiwan)a
Hopital Antoine-B
(France, ’02-’03)a
McGill Rep. Ctr.
(Canada, ’03)b
DEU Izmir
a Chian
b
Klinik gebe / ET
419
32.7%
68
33.8%
17
23.5%
66
32.3%
34
28.5%
RC (2003), RBMonline 8(2): 148-66
McGill Rep. Ctr. (2003), personal data
UTD 2009
27 %
UTD 2009
18.4 %
UTD 2009
Antalya
2007
Fertility and Sterility, Volume 85, Supplement 2, April 2006, Pages S11-S12
Sonuç
• Ovarian stimulasyona ait risklerden
arınmış emin bir tedavi yöntemidir
• Özellikle ART gereksinimi olan PCO /
PCOS ‘lu kadınlar için uygun
görünmektedir
• Diğer ART yöntemleri kadar güvenlidir
• Daha fazla merkezin sonuçlarına
gereksinim vardır
UTD 2009
UTD 2009
Results
# antral follicles (D-2)
2242
Mean # antral follicles(D-2)(±SD)
23.4 ± 9.3 *
Mean # antral follicle(D-8)(±SD)
24.7 ± 10.3 *
Oocyte retrieval rate (%)
1038/2242 (46%)
* P < 0.05
Am J Obstet & Gynecol, 2002 ,186:684-9
UTD 2009
Results
# of immature oocytes

PR
Clinical PR
1–5
12.2%
10.2%
6 – 10
19.5% 
14.6% 
>11
26.8% 
26.8% 
p=0.063
p=0.023
UTD 2009
Folliculogenesis
IVM – antral gelişimi olan
folliküller
IVF – dominant +
subordinate
folliküller
oositteki ve beraberindeki somatik hücreler olan
granulosa hücrelerinin büyüme ve farklılaşmasını
düzenleyen gelişimsel bir süreçtir.
Antalya 2007
Antalya 2007
IVM Gelişimi İçin Anahtar Noktalar
• Oosit ve folliküler büyüme fizyolojisinin
daha iyi anlaşılması
• İnsan çalışmaları
• Yeterli in vitro destek sistemleri
• Sitoplazmik maturasyonu belirleyen
yöntemler
• Oositteki yeteneği belirlemek için
yöntemler
• Senkronize endometrial hazırlık
Antalya 2007
McGill 2003 IVM Sonuçları
(tüm hastalar – sadece kendi oositleri kullanılanlar)
Yaş
Implantasyon
oranı
Siklus başına
gebelik oranı
Siklus
başına canlı
doğum oranı
< 35
% 14.4
% 34.8
% 20
35 – 37
% 5.4
% 20
% 20
38 - 40
% 5.0
% 20
% 10
Antalya 2007
Seul –Kore Maria Hastanesi
2000 – 2003 IVM sonuçları*
Siklus
Yaş
Toplanan oosit sayısı
Mature olan oosit sayısı
Fertilize olan oosit sayısı
Transfer edilen embryo sayısı
Klinik gebelik sayısı
Implantasyon sayısı
866
31.9 ± 3.5
13.692 (15.8 ± 8.7)
10.090 (% 75)
8.248 (% 83.4)
3.513 (4.0 ± 1.5)
284 (% 32.8)
425 (% 12.1)
* Dr Lim ve Dr Son
Antalya 2007
Taipei – Tayvan Shin Kong Wu Ho
Su Hastanesi IVM sonuçları*
Siklus
Yaş
Toplanan oosit sayısı
Mature olan oosit sayısı
Fertilize olan oosit sayısı
Transfer edilen embryo sayısı
Klinik gebelik sayısı
Implantasyon sayısı
68
31.3 ± 4.1
1.528 (21.9 ± 9.4)
(% 72.5)
(% 75.8)
(3.8 ± 0.9)
23 (% 33.8)
(% 11.3)
* Dr Lin ve Dr Hwang
Antalya 2007
Outcomes from IVM program
(by age)
Age gp
Cases
Clin Preg
Implantation
20 – 29
30 – 34
35 – 37
38 – 40
41+
16
30
10
9
1
43.8%
31.0%
22.2%
25.0%
0.0%
12.5%
14.7%
5.4%
5.0%
-
McGill Rep. Ctr. (2003), personal data
Chian (2003) RBMonline - to date, more than 300 live
babies have been born from IVM cycles
Antalya 2007
DEU Sonuçları
Siklus
Yaş (24 – 41)
Toplanan oosit sayısı (6 - 37)
Mature olan oosit sayısı
Fertilize olan oosit sayısı
Transfer edilen siklus sayısı
Transfer edilen embryo sayısı
Klinik gebelik sayısı
Implantasyon sayısı
15
30
209 (ort. 13.9)
129 (% 61.7)
90 (% 69.7)
13
53 (4.0)
4 (% 30.7)
4 (% 7.5)
Antalya 2007