Transcript OHSS-Tedavi

OHSS Önleme Ve Tedavi
Dr. Cemal Posacı
D.E.U.T.F
İzmir
OHSS




Tanım
Epidemiyoloji
Önleme Yaklaşımları
Tedavi
OHSS





OHSS ovülasyon indüksiyon tedavisinde
kullanılan fertilite ilaçlarına bağlı
gelişen iyatrojenik bir hastalıktır.
CC
hCG
hMG
FSH
OHSS


Erken Dönem 3-7 gün (HCG sonrası)
Geç Dönem 12-17 gün (HCG sonrası)
OHSS


Overlerin büyümesi ve multiple kistler
(foliküler, luteal veya hemorajik) ve
stromal ödem
3. boşluğa (peritoneal, plevral ve nadiren
perikardial) akut sıvı geçişi
OHSS
Hafif form
%8-15
 Orta form
%1-7
 Şiddetli form %1-1.8

OHSS-Cytokines





IL – 1
IL – 2
IL – 6
VEGF
TNFa
Ovarian VEGF Production
(Basic&Clinical Studies)
Capillary permeability
Angiogenesis
Endothelial cell proliferation
OHSS-VEGF
Humaidan Fertil Steril 2010
IL-1
IL-2
IL-6
VEGF
RAS
OHSS
Ovaryan
büyüme
hCG & ↑E2
Artmış kapiller
Geçirgenlik ve
angiogenez
Na+ H2O
absorbsiyonunda
artma
R-A-A
Sisteminin aktive olması
İntravasküler
hipovolemi
Hipotansiyon
taşikardi
Azalmış renal
perfüzyon
Oligüri
Azotemi
Hiperkalemi
Asidoz
Abdominal
distansiyon
Ascite
Hemokonsantrasyon
Tromboemboli
Golan Klasifikasyonu
Mild (Hafif)
Over
büyüklüğü Semptomlar
Grade 1: abdominal gerginlik
5-10 cm
Grade 2: bulantı kusma diare
Moderate orta > 10 cm
Severe Ağır
>12 cm
Grade 3: Grade 2 bulguları ve usg asit
Grade 4: Grade 3 bulguları ve klinik
olarak asit-plevral effüzyon
Grade 5: hemokonsantrasyon
hipovolemi - oliguri
Severe OHSS
Critical OHSS
Variably enlarged ovary
Variably enlarged ovary
Massive ascites +/- hydrothorax
Tense ascites +/hydrothorax
Hct >45%(30% increment over the
baselne value)
Hct >55%
WBC >15,000
WBC >35,000
Oliguria
Creatinine 1.0-1.5
Creatinine >1.6
Creatinine clearance >50mL/min
Creatinine clearance
<50mL/min
Liver dysfunction
Renal failure
Anasarca
Tromboembolic phenomena
ARDS
Navot Clasiffication
OHSS İçin Risk Faktörleri
Yüksek Risk
Yaş < 35
PCOS
Astenik
Folikül >35
Kolye belirtisi (+)
E2 > 4000pg/ml
Gebelik (+)
GnRH-a siklusu
hCG ile luteal destek
Düşük Risk
yaş > 36
Hipogonadotropik
Şişman
Folikül <20
Kolye belirtisi (-)
E2 < 4000pg/ml
Gebelik (-)
CC veya Gonadotropin
P. ile luteal destek
OHSS-Ön Bulgular




Abdominal ağrı (Post HCG)
Kilo alımı
Karın çevresinde artış
USG-overler
OHSS Semptom ve Bulgular






Overde büyüme – abdominal gerginlik
Overde kistik görünüm, ağrı bulantı kusma diare
Vag USG ile asit saptanması
Klinik olarak asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı
toplanması
Hemokonsantrasyon- hiponatremi, hiperkalemi,
hipovolemi oliguri, KC disfonksiyonu,
Tromboembolik fenomen
OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Siklus iptali
“Coasting” yaklaşımı
Agonist trigger
Dual Trigger
HCG dozunun azaltılması
IV human albumin veya hidroksietil
starch
Dopamin agonistleri
Tüm embriyoları dondurmak /sayısını 
Diğer farmakolojik ajanlar
OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ

Siklusu iptal etmek





HCG vermeyerek OHSS riski tamamen ortadan
kaldırılabilir.
GnRH a kullanılmayan sikluslarda spontan LH piki
olabileceğinden OHSS riski tam olarak ortadan
kalkmaz.
Doğal konsepsiyon olasılığı varsa çiftler cinsel
ilşkiden kaçınmalı yada kondom kullanmalıdır.
IVF sikluslarında zaman ve para kaybına yol açar
Ayrıca programın başarısı düşer.
Coasting






Coasting E2 düzeyi >3000pg/ml iken ve
folikül çapları 15-18mm iken başlanmalı
4 günden uzun sürmemeli
E2 düzeyi <3000pg/ml olunca hCG
yapılmalı
OHSS insidansı: <%2
Fertilizasyon: % 55-71
gebelik : % 36.5-63
Levinsohn-Tavor O, Hum Reprod 2003
Coasting


Ani E2 düşmesi gebelik prognozu
açısından kötü
E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa
coasting bir işe yaramaz
COCHRANE REVİEW
COASTİNG-OHSS


COASTİNG İN OHSS YI ÖNLEMEDEKİ
ETKİSİNİ ÖLÇMEK İÇİN VERİLER
YETERSİZ
İV ALBUMİN-EMBRYO FREEZİNG İLE
KARŞILAŞTIRMALI RCT GEREKLİDİR
Coasting" (withholding gonadotrophins) for
preventing ovarian hyperstimulation syndrome
D'Angelo A, Amso N

Down regülasyon uygulanmayan
hastalarda Ovülasyon tetiklemesinde
farklı ajanlar kullanılması:

hCG yerine tek doz Rec LH

LH piki için GnRH agonisti

Erken HCG uygulaması
OHSS riski olan PCOS hastalarında folikül
çapı <15mm iken HCG yapılması OHSS’yi
önler.
 Ancak bu durumda oositlere IVM yapılması
gerekir.

IV Human Albumin




Plasma onkotik basıncını artırarak
ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller.
Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere
bağlanır.
50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı
intravasküler alana çeker.
Farklı rejimler kullanılmıştır:

OPU’dan 1gün öncesi ile 5 gün sonrası arasında 10125gr dozlarda kullanılmıştır.
IV Human Albumin

Yan etkileri:
Viral enfeksiyon transmisyonu
 Bulantı, kusma
 Febril reaksiyon
 Allerjik reaksiyon (anafilaktik şok)

IV Human Albumin






Cochrane Sistematik derlemesi (5RCT)
OPU sırasında profilaktik human albumin
OHSS riskini anlamlı olarak azaltır:
OR: 0,28 (GA:0,11-0,73)
RR: 0.35 (GA:0.14-0.87)
ARR: 5,5
NNT:18
Gebelik için OR: 1,09 (GA:0,65-1,83)
Hidroksietil Starch Solüsyonu







MA: 200-1000kDa
İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı
artırır.
Serum yarı ömrü 10saat
Trombosit agregasyonunu engeller.
3 RCT’da orta ve ciddi OHSS’yi önlemede
human albumin kadar etkili bulunmuş
Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden
daha ucuz
2x500 cc
Tüm Embriyoları Dondurmak

Erken OHSS’ i engellemez

Geç OHSS’yi engeller.
OHSS İzleme




Tam Fizik Muayene
Tam kan sayımı
Üre-kreatinin –elektrolitler
Pelvik USG
OHSS-Tedavi

Destekleyici konservatif tedavi

Arteriolar yatağın doldurulması

3. boşluktan damar yatağına sıvı
mobilizasyonu

Hemokonsantrasyonun önlenmesi
OHSS-Tedavi




İV kristalloidal sıvılar (125-150
ml/saat)
Mannitol, Dekstran, haemaccel
% 6-10 HAES (Voluven ®%6)
Albumin (%25, 200 ml 4 saatte1)
OHSS-Tedavi
Taze donmuş plazma
Parasentez
Plevral ponksiyon
Heparin
Gebelik sonlandırması
OHSS-Tedavi

Dopamine-renal perfüzyon (0.18
mg/kg)

Diüretikler –kontrendike

CVP – sıvı balansı
OHSS-Tedavi

Mild OHSS:
Spesifik tedavi yok. 1 hafta içinde
çoğu iyileşir. Analjezik verilebilir.
OHSS-Tedavi
Moderate OHSS:
İstirahat yeterli sıvı alımı, egzersiz
kısıtlaması, uygundur. Aldığı-çıkardığını
takip etmesi önerilir. 2-3 günde bir
hasta yeniden değerlendirilir.
OHSS-Tedavi
Severe OHSS:
Yakın takip gereklidir. Hct ölçümü OHSS
şiddetini değerlendirmede önemli. Hct %
45  olursa hastaneye yatırmak
uygundur.
OHSS-Parasentez
Kreatinin klerensi düzelir
 İdrar hacmi 
 Kilo kaybı olur
 Hct  kan osmolitesi 
 Respiratuar disfonksiyon düzelir

OHSS’nin Yönetimi




OHSS’nin patogenezi tam olarak
bilinmediğinden tedavisi de emprik ve
semptomatikdir.
Genellikle başlangıç semptomlarından
itibaren 10-14 günde tam iyileşme
görülür.
HCG düzeyinin düşmesiyle tablo düzelir.
Gebelik oluşursa tablo hızla bozulabilir.
OHSS’nin Yönetimi
Ayaktan tedavi
•Grade 1 hastalar
•Bazı grade 2 ve 3 hastalar
•Fiziksel aktivite
kısıtlaması
•Sıvı miktarı 
(en az 1lt)
•Günlük AÇT ve
kilo takibi
•Semptomların
takibi
Hastanede tedavi
Bazı Grade 2, 3 ve
Grade 4, 5 hastalar
Hastaneye yatırma kriterleri







Sıvı ve gıda alımını engelleyen bulantı , kusma
olması
Baseline değerlere göre hipotansif olması
Akciğerde azalmış solunum sesleri
Gergin distande olmuş karın, asit bulguları
Peritoneal irritasyon bulguları
Hct > 48; Na < 135mEq/L; K > 5mEq/L;
Cr>1,2mg/dl
Şiddetli OHSS bulguları (Grade 4 ve 5)
Sıvı Tedavisi
1lt Normal SF /1saat
İdrar çıkışı>50ml/saat
İdame sıvı tedavisi
%5Dex içinde saline
4 saat 125-150ml /saat
4 saat sonra Hct tayini
İdrar çıkışı<50ml/saat
200ml %20 albumin
4 saatte IV verilir
Hct=%36-38 oluncaya
kadar devam edilir
Furosemide 20mg IV
Renal yanıtı takip et!
Normovolemik olunca sıvı kısıtlaması
(IV 50ml/saat; 1lt/gün oral)
 Trombozun
 Şiddetli
engellenmesi
OHSS hastaları hastaneye
yatar yatmaz Heparin tedavisine
başlanmalıdır (2X 5000Ü)
 Normovolemiyi sağlamak önemlidir
 İntermitan pnömatik kompresyon
çorapları
 Venöz destek çorapları
 Asit
Tedavisi
 Sıvı
tedavisi asit birikimini
durduracaktır
 Parasentez
Parasentez Endikasyonları


Şiddetli ağrı yada rahatsızlık
Pulmoner fonksiyonlarda bozulma


persiste takipne, ↓ O2 satürasyonu veya
hidrotoraks belirtileri)
Medikal tedaviye cevap vermeyen renal
fonksiyon bozukluğu

persiste oligüri,

kreatinin ↓,

kreatinin klerinsinde ↓
Parasentez





Transvaginal yoldan OPU gibi
Sedasyon ve hemodinamik monitörizasyon
Şiddetli olgularda 3lt veya fazlası
boşaltılabilir (45-60dk)
Kalıcı abdominal katater
Torasentez gerekmez
Yoğun bakım tedavisi gereken hastalar






Bütün tedavilere yanıt vermeyenler
Hepatik yetmezlik
Tromboemboli
ARDS
Parasenteze rağmen düşük O2
satürasyonu ve kan gazları
Tedavi edilemeyen renal yetmezlik
GnRH agonist+Low Dose HCG

Antagonist sikluslarda son oosit
maturasyonu için GnRH agonist+1500
Unite HCG OHSS riskini azaltıyor
Luteal Antagonist
Blastokist transferi sonrası 4 gün süre
ile antagonist verilmesi OHSS riskini
azaltabilir.
(Lainas TG RBM online 2009)

Dopamin Agonistleri




Positiv inotropik etki
Renal kan akım artması
Mezenterik vazodilatasyon etkileri
vardır.
VEGF2 nin fosforilasyonunu bloke
ederler
Cabergolin HCG gününden 8. güne dek 0.5
mg/gün p.o.
Metformin reduces risk of ovarian
hyperstimulation
syndrome in patients with PCO in ART
cycles : a randomized, controlled trial
•PCOS
•Long Protokol
•Metformin (Midluteal-gebelik kesesine
dek)
•150 U/gunx5 Step Down protokol
Palomba S et al. 2011 December Fertil Steril
AMH
Dimerik glikoprotein Transforming
olup growth factor beta ailesine
mensup
Male seksuel farklılaşmada ilk
saptanmış
Fetal testis sertoli h. Den salgılanır
Muller kanallarını inhibe eder
AMH




Granuloza h. Den salgılanır
Antral ve preantral h. Den salgılanır
Erken follikuler gelişmeyi inhibe eder
OVARİAN FOLLİKUL HAVUZUNU
GOSTERİR
AMH, Yaş ve Siklus
Fluktuasyonu
AMH


<1 Poor Responder
>3.5 Hyperresponder
OHSS siz Klinik
Folliküler faz
Hikaye (OHSS Öyküsü)
AMH (3.3 cut off;Sensi% 90.5 sp: %81.3)
AFC (>14; Sensi% 82 sp:% 89)
Yaş ve BMI

OHSS siz Klinik


HCG Günü
E2>5000&18 den fazla follikül
1. 3500-5000 U Uriner HCG ya da 250
mikrogram recombinant HCG
2. GnrH-a trigger (0.2
mgTriprorelin;0.5mg buserelin;1mg
leuprolide)
OHSS siz KLinik

Luteal Faz
OHSS varsa 2. ya da 3. gun total freeze
Blastokiste kadar takip sonra transfer ya
da total blastosist freeze
(Vitrifikasyon)
OHSS siz Klinik



GnRHa trigger
Agressif luteal
support(E2+Progesterone)
OPU da 1500 u hcg (Luteal Rescue)
Agonist Trigger-Agressif Luteal
Support
Ovarian Hyperstimulation Syndrome
Prevention Strategies: Luteal Support
Strategies to Optimize Pregnancy
Success in Cycles with GonadotropinReleasing Hormone Agonist Ovulatory
Trigger
Lawrence Engmann1 , Claudio Benadiva1
Dual Trigger (1000
HCG+Agonist)
Ciddi OHSS 6/23 (% 26)
OHSS siz Klinik Sonuç
Ovaryan stimulasyonunun uygun
yapılması (Başlangıç doz)
Gnrh agonist trigger (Antagonist
cycle)
Cryopreservasyon
OHSS Olguları (İlginç Vakalar)
OHSS Tedavisinde Antagonistler
Önlem İçin Ne Yapmalıyız?




AMH
Önceki OHSS Öyküsü
PCOS varlığı
İyi bir monitorizasyon (İnduksiyon
başlama dozu önemli)
Önlem İçin Ne Yapmalıyız?



Antagonist Cycle (Agonist trigger)
Cabergolin
Hıdroksietil starch (OPU da 1000 cc)
Önlem İçin Ne Yapmalıyız?




HCG dozunun azaltılması
Dual Trigger (Agonist trigger+15003000 HCG)
Luteal Phase Rescue (OPUda 1500 HCG)
Agonist trigger+Total Freeze (OHSS
total eliminasyonu)
Takipte Ne Yapmalıyız?





Tam Kan Sayımı (BK)
Karın Çevresi ve kilo izlemi
Orta-Ciddi OHSS de her gun 1000 cc
Hidroksietil starch
Ciddi Hemokonsantrasyon, tense asit
varsa parasentez (Kalıcı katater)
HCT>50 ise acil antikoagulan tedavi