Transcript Document
GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL
BLOKLAR GÜVENLİ Mİ?
Prof. Dr. Ercan KURT
GATA
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları
Genel anesteziden kaçınma
(KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar)
Hastanın genel anestezi korkusu
İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi
İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir
Hızlı yara iyileşmesi
Etkin postoperatif analjezi
Postoperatif minimal bulantı ve kusma
Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır
Erken mobilizasyon
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı
Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman
Uzamış motor blok
İdrar retansiyonu
PSBA
Geçici sinir hasarı
Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar
Spinal – epidural hematom
Kord hasarı
İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite
Hangi Santral Blok?
Cerrahi işlemin tipi
Tıbbi problemler
Hasta bilgilendirme
PSBA, epidural hematom, epidural apse
taburculuk sonrası gelişebilir
Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar
Spinal anestezi
Epidural anestezi
Kaudal anestezi
Kombine spinal epidural anestezi
Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter)
Avantaj
Etkin analjezi
PSBA beklenmez
Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak
•Lokal anestezik toksisitesi,
•Zaman alması,
•Yamalı blok riski,
göz önünde bulundurulmalıdır
Dezavantaj
Zaman alıcı
Geç başlayabilir
LA miktarı çok
İV enjeksiyon
Yamalı blok
Spinal blok
Uzamış blok
İdrar retansiyonu
Kaudal Anestezi
Nadir kullanılır
Uygun olgularda yapılabilir
Epidural anestezinin avantaj ve
dezavantajları söz konusudur
Spinal Anestezi
Avantajları
Etkin blok
Hızlı başlar
Teknik kolay
Blok süresi kısa
LA miktarı az
Etkin postoperatif analjezi
Dezavantajları
PSBA
Geçici nörolojik
semptomlar
İdrar retansiyonu
Uzamış motor blok
KVS değişiklikleri
Kombine Spinal Epidural Anestezi
Avantajları
Spinal anestezinin hızlı etkisi
Kateter postoperatif analjezi
Dezavantajları
PSBA
Katetere bağlı sorunlar
İV LA enjeksiyonu
İdrar retansiyonu
Maliyet
Zaman alan bir uygulama
Teknik güçlük
Kateter
Test dozu
Gerekli mi?
İlaç Seçimi
Lidokain
Klorprokain
Artikain
Mepivakain
Ropivakain
Prilokain
Levobupivakain
Bupivakain
Serum fizyolojik
Glikoz
Epinefrin
Fentanil
Sufentanil
Meperidin
Morfin
Neostigmin
Klonidin
2-Klorprokain
2-Chloroprocaine superior to lidocaine for
spinal anesthesia Spinal lidocaine was
extensively used for outpatient
Narinder Rawal
Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:736–742
Lidokain
Nörotoksisiteden sorumlu LA
Alternatif LA
%2 Klorprokain
Düşük doz bupivakain ile lipofilik opioid
Düşük doz ropivakain ile lipofilik opioid
Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi
Unilateral
Saddle blok
Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı
Doz azaltılmalı; opioid ilavesi
LA veriliş hızı, barisite
Dezavantajı
Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor
Tek Taraflı Spinal Anestezi
15-30 dk beklemek uygun
Dansitesi yüksek LA kullanılmalı
Veriliş hızı 0.5 mL/dk
Düşük doz – düşük volüm - düşük hız
Beklemek - Başarısız blok
Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent
on injection flow
Enk D
Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7
Düşük Doz Spinal Anestezi
5 mg bupivakain + 10 µg fentanil
Total 2 ml SF
Yavaş enjeksiyon
Etkin analjezi süresi 1-1,5 saat
Tam motor çözülme 3-4 saat
Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia
without prolonging recovery
Ben-David B
Anesth Analg 1997 Sep;85(3):560-5
Selektif Spinal Anestezi
Walk–in, walk–out spinal anestezi
Grup I Lidokain 20 mg + 25 µg fentanil
Grup II Lidokain 20 mg + 20 µg sufentanil
Grup III Lidokain 10 mg + 10 µg sufentanil
Total volüm 3 ml
Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. I: characteristics
of three hypobaric solutions.
Bergeron L
Anesthesiology 2001 Aug;95(2):314-23
Düşük Doz Hiperbarik Bupivakain
4 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil
3 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil
Diz atroskopisi
Lateral 10 dk
Motor blok 80 dk geçmiş (50 olgunun %60’ında)
Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 µg for
outpatient knee arthroscopy with tourniquet
Korhonen AM
Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Mar;47(3):342-6
Düşük Doz Lokal Anestezik - Unilateral Spinal Blok
3 mg veya 4 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain
3 mg 0.6 mL veya 4 mg 0.8 mL
25 G orta hat
L3–4 aralığı
30 sn de enjeksiyon
Lateral pozisyon da 10 dk bekletilip sonra supin
Shashi Kiran
Anesth Analg 2004;99:301–13
Spinal Blok Özellikleri
3mg Grubu
(s=19)
4mg Grubu
(s=19)
16/3
17/2
124.0±32
137 ±19
Motor Blok Süresi (dk)
74 ± 27
77.3 ± 27.5
Miksiyon Zamanı (dk)
212.3 ± 95
200.2 ± 66.1
Taburcu Zamanı (dk)
232.0 ±90.0
224.2 ± 67.0
Unilateral/bilateral Spinal
Anestezi (Hasta Sayısı)
S2’ye Geri Dönüş Zamanı
(dk)
Shashi Kiran Anesth Analg 2004;99:301–13
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi
5 mg bupivakain
7,5
10
12,5 µg fentanil
Intrathecal fentanyl added to intrathecal bupivacaine
for day case surgery: a randomized study
Goel S
Eur J Anaesthesiol 2003 Apr;20(4):294-7
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi
Hiperbarik ropivikain 7,5 mg
Levobupivakain 5 mg
Eve taburculuk 197 dk
Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for
outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind
study
Cappelleri G
Anesth Analg. 2005 Jul;101(1):77-82
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi
Her bir mg bupivakain eve taburculuğu
geciktirir
21 dk
7mg bupivakain <
Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers.
Clinical implications for ambulatory anesthesia
Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE.
Anesthesiology. 1996 Oct;85(4):729-36
Saddle Blok - Prostat Brakiterapi
Hiperbarik bupivakain 5 mg
İzobarik bupivakain 2,5 mg + 25µg fentanil
Kombine yapılan grupta miksiyon, yürüme
40 dk daha hızlı
An evaluation of general and spinal anesthesia techniques for prostate
brachytherapy in a day surgery setting
Flaishon R
Anesth Analg 2005 Dec;101(6):1656-8
Spinal Anestezi ve İdrar Retansiyonu
İdrar yapma güçlüğü olanlarda oran %5
Mesane distansiyonu
Yüklenen sıvı miktarı
Mesane ultrasonu
400 ml’den az ise eve taburcu edilebilir
600 ml’de kateterizasyon yapılabilir
Postoperatif 8 saat takip
Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after
short-acting spinal and epidural anesthesia
Mulroy MF
Anesthesiology 2002 Aug;97(2):315-9
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi
8 mg bupivakain, 8 mg levobupivakain, 12 mg ropivakain
İngunal herni tamiri
Motor blok en hızlı levobupivakain ve ropivakainde kalkıyor
Eve taburculuk aynı
İdrar retansiyonu yok
5 saat içinde miksiyon
A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral
spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or
levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy
Casati A
Anesth Analg 2004 Nov;99(5):1387-92
Hiperbarik Ropivakain-Unilateral Spinal Blok
2ml volüm grup I
2ml volüm grup II
1ml ropivakain (10mg/ml)
0.4 ml fentanil (20 µg/ml)
0.5 ml glikoz (300mg/ml)
0.1 ml sodyum klorid (9mg/ml)
1ml ropivakain (10mg/ml)
0.5 ml glikoz (300mg/ml)
27 G pencil point
Hızlı etki başlangıcı
20 sn üstünde, aspirasyon/barbotaj
yapmadan
1 saatte tam derlenme
2,5 saatte yürüme
Spinal Hyperbaric Ropivacaine-Fentanyl for Day-Surgery
Helena Kallio
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, No 1, 2005: pp 48–54
Spinal Anesteziden Derlenme
Ropivakain
20 mg
İlk oral alım zamanı
1.8 (1.6-2.1)
(saat)
Miksiyon zamanı
5.2 (4.6-5.7)
(saat)
Taburcu olmaya uyum
6.4 (5.5-8.0)
(saat)
Taburcu
(saat)
Hastanede yatılı /
günübirlik (sayı/sayı)
Ropivakain
15 mg
Bupivakain
10 mg
1.8 (1.6-2.2)
1.7 (1.5-2.1)
4.8 (4.0-5.8)
5.0 (4.4-5.6)
6.4 (5.4-6.9)
6.0(5.2-6.6)
7.1 (6.0-8.6) 6.9 (5.8-20.0) 6.6 (5.9-9.0)
4/26
9/21
6/24
A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or 15 mg Versus Bupivacaine 10 mg
Helena Kallio
Anesth Analg 2004;99:713–7
Düşük Doz Lokal Anestezik
Ropivakain 15 mg en uygun taburculuk
kriteri sağlıyor
A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or
15 mg Versus Bupivacaine 10 mg
Helena Kallio
Anesth Analg 2004;99:713–7
Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi
Prilokain 60 mg
Hiperbarik bupivakain 15 mg
Prilokain(dk)
T-12
Motor blok S1
Miksiyon
60
135
240
306
210
360
405
Bupivakain (dk) 120
Düşük Doz LA ile Epidural Blok
20 ml 0,5mg lidokain + 0.5 µg/kg sufentanil
Etki 6 – 10 dk
Başarı %86
Kurtarıcı analjezi
5-10 ml lidokain aynı doz
20-30 mg iv Ketamin
Low dose epidural lidocaine/sufentanil is effective for outpatient
lithotripsy
Kwa AM
Middle East J Anesthesiol 13:71-78, 1995
Epidural Anestezide 2- Klorprokain
%3
%1,5
%3
2 - Klorprokain
Lidokain
130 ± 17 dk (105 ile 160 dk)
191 ± 32 dk (144 ile 251 dk)
2 - Klorprokain 1 saat erken taburculuk
Hospital Discharge After Ambulatory Knee Arthroscopy: A Comparison
of Epidural 2-Chloroprocaine Versus Lidocaine
Joseph M. Neal
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 26, No 1, 2001: pp 35–40
Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu
Regional anaesthesia and pain medicine Vol. 23 No: 3, 1998
Epidural kateter 17G
15 ml % 2 lidokain
1 ml % 8.5 bikarbonat
20 ml SF Bolus uygulanınca
•Lokal anestezik dilüe
•Lokal anestezik yayılıyor ve
emilim hızlanıyor
Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu
Reversal of Prilocaine Epidural
Anesthesia Using Epidural Saline or
Ringer’s Lactate Washout
Katırcıoglu K
Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 32 No. 5, 2007
Epidural kateter 17G
3 ml %2 prilokain
15 ml %2 prilokain bolus
45 ml SF Bolus veya infüzyon
45 ml RL Bolus veya infüzyon
•LA dilüe oluyor
•LA yayılıyor ve emilim hızlanıyor
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil
Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil)
Sonuç;
TİVA 1 saat önce taburcu
Postoperatif ağrı kalitesi spinal grupta daha iyi
General anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery
Erhan E
Eur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
TİVA
Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5
1ml %5 Hiperbarik bupivakain
2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg
fentanil
TİVA erken miksiyon ve erken taburculuk
An Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques
for Prostate Brachytherapy in a Day Surgery Setting
Ron Flaishon,
Anesth Analg 2005;101:1656–8
Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi
Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient
Laparoscopy: Recovery Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia
Pamela H. Lennox,
Anesth Analg 2002;94:346–50
2mg/kg propofol
2µg fentanil
0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon
%2-6 desfluran +%65 N2O
27 G Whitacre spinal iğne
10 mg 1% lidokain
10 µg sufentanil
SF
Toplam 3 mL
Spinalde erken taburculuk
Bulantı kusma az
Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin
Karşılaştırılması
A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials
Spencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42
Sayı
Deneme
Sayısı
Santral
Nöroaksial
Blok(ortalama)
Genel Anestezi
(ortalama)
Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk)
384
7
17.8
7.8
ASBÜ Zamanı (Dk)
476
10
56.1
51.9
ASBÜ deki VAS(mm)
563
7
12.7
24.4
Bulantı
637
12
%5
%14.7
Faz 1 geçiş
218
4
% 30.8
%13.5
Postoperatif Analjezi İhtiyacı
716
11
% 31
%56
Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu
Olma Süresi (Dk)
839
14
190
153
Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği
709
11
% 81
% 78
SONUÇ
Santral bloklarda komplikasyonlar
0.45:10,000 spinal
0.52:10,000 epidural
Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in
Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims.
Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA.
Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Apr;41(4):445-52.
Santral Bloklarda Komplikasyonlar
Spinal Anestezi - 25
Nörolojik defisit (7)
Peroneal sinir paralizisi (6)
Parapleji (5)
Bakteriyel enfeksiyon (4)
Kardiak arrest (2)
Kalıcı kauda equina sendromu (1)
Santral Bloklarda Komplikasyonlar
Epidural Anestezi (9)
Yüksek doz LA’e bağlı akut toksik reaksiyon (2)
Bakteriyel enfeksiyon(2)
Nörolojik defisit(1)
Paraparezi (1)
Kalıcı kauda equina sendromu(1)
Peroneal sinir paralizisi(1)
Yüksek doz epidural opioid (1)
PSBA
İğne seçimi – pencil point
25-27 non travmatik spinal iğne
%1 PSBA
Teknik zorlaşıyor
Deneme sayısı artıyor
Durayı geçme hissi alınamıyor
Duranın birden çok delinmesi olasılığı
Geçici Nörolojik Semptomlar
Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü
Litotomi ve atroskopi pozisyonu
Nöral iskemi
İğne travması
Günübirlik cerrahi
İnsidans %15-20
Bupivakain
Ropivakain
İnsidans % 0-3
Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi
Santral blokların avantajı
Ağrı yok
Bulantı kusma yok
Sedasyon yok
Erken taburculuk kriterleri
Santral blokların dezavantajı
Motor blok
İdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri
4 A kriteri
Alertness
Ambulation
Analgesia
Alimentation
Uyanıklık
Yürüme
Analjezi
Beslenme
Bulantı kusma
Şiddetli ağrı
Aşırı halsizlik
Uzamış motor blok
İdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir
Yazılı onam
İyi yetişmiş anestezist
Uygun endikasyon
Uygun santral blok
Uygun hasta seçimi
Uygun malzeme ile uygulama
48-72 saat iletişim olanağı
Günübirlik Anestezide Santral Bloklar
GÜVENİLİR
Kısa etkili LA
Düşük doz LA + Düşük doz opioid
İnce iğne ve atravmatik uç
Selektif spinal anestezi
Doz-volüm-hız
Pozisyon
Barisite
Adjuvanlar
Sonuç
Etkin postoperatif analjezi
Minimal bulantı kusma
Erken taburculuk kriterleri
Günübirlik anestezide santral bloklar
GÜVENİLİRDİR
İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER