Transcript Document

GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL
BLOKLAR GÜVENLİ Mİ?
Prof. Dr. Ercan KURT
GATA
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları








Genel anesteziden kaçınma

(KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar)

Hastanın genel anestezi korkusu
İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi
İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir
Hızlı yara iyileşmesi
Etkin postoperatif analjezi
Postoperatif minimal bulantı ve kusma
Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır
Erken mobilizasyon
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı






Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman
Uzamış motor blok
İdrar retansiyonu
PSBA
Geçici sinir hasarı
Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar

Spinal – epidural hematom

Kord hasarı

İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite
Hangi Santral Blok?



Cerrahi işlemin tipi
Tıbbi problemler
Hasta bilgilendirme

PSBA, epidural hematom, epidural apse
taburculuk sonrası gelişebilir
Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar




Spinal anestezi
Epidural anestezi
Kaudal anestezi
Kombine spinal epidural anestezi
Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter)
Avantaj
 Etkin analjezi
 PSBA beklenmez
Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak
•Lokal anestezik toksisitesi,
•Zaman alması,
•Yamalı blok riski,
göz önünde bulundurulmalıdır
Dezavantaj
 Zaman alıcı
 Geç başlayabilir
 LA miktarı çok
 İV enjeksiyon
 Yamalı blok
 Spinal blok
 Uzamış blok
 İdrar retansiyonu
Kaudal Anestezi



Nadir kullanılır
Uygun olgularda yapılabilir
Epidural anestezinin avantaj ve
dezavantajları söz konusudur
Spinal Anestezi
Avantajları
 Etkin blok
 Hızlı başlar
 Teknik kolay
 Blok süresi kısa
 LA miktarı az
 Etkin postoperatif analjezi
Dezavantajları
 PSBA
 Geçici nörolojik
semptomlar
 İdrar retansiyonu
 Uzamış motor blok
 KVS değişiklikleri
Kombine Spinal Epidural Anestezi

Avantajları



Spinal anestezinin hızlı etkisi
Kateter postoperatif analjezi
Dezavantajları







PSBA
Katetere bağlı sorunlar
İV LA enjeksiyonu
İdrar retansiyonu
Maliyet
Zaman alan bir uygulama
Teknik güçlük
Kateter
Test dozu
Gerekli mi?
İlaç Seçimi








Lidokain
Klorprokain
Artikain
Mepivakain
Ropivakain
Prilokain
Levobupivakain
Bupivakain
Serum fizyolojik
Glikoz
Epinefrin
Fentanil
Sufentanil
Meperidin
Morfin
Neostigmin
Klonidin
2-Klorprokain
2-Chloroprocaine superior to lidocaine for
spinal anesthesia Spinal lidocaine was
extensively used for outpatient
Narinder Rawal
Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:736–742
Lidokain


Nörotoksisiteden sorumlu LA
Alternatif LA



%2 Klorprokain
Düşük doz bupivakain ile lipofilik opioid
Düşük doz ropivakain ile lipofilik opioid
Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi


Unilateral
Saddle blok



Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı
Doz azaltılmalı; opioid ilavesi
LA veriliş hızı, barisite
Dezavantajı
Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor
Tek Taraflı Spinal Anestezi




15-30 dk beklemek uygun
Dansitesi yüksek LA kullanılmalı
Veriliş hızı 0.5 mL/dk
Düşük doz – düşük volüm - düşük hız
Beklemek - Başarısız blok
Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent
on injection flow
Enk D
Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7
Düşük Doz Spinal Anestezi




5 mg bupivakain + 10 µg fentanil
Total 2 ml SF

Yavaş enjeksiyon
Etkin analjezi süresi 1-1,5 saat
Tam motor çözülme 3-4 saat
Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia
without prolonging recovery
Ben-David B
Anesth Analg 1997 Sep;85(3):560-5
Selektif Spinal Anestezi

Walk–in, walk–out spinal anestezi
Grup I Lidokain 20 mg + 25 µg fentanil
Grup II Lidokain 20 mg + 20 µg sufentanil
Grup III Lidokain 10 mg + 10 µg sufentanil
Total volüm 3 ml
Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. I: characteristics
of three hypobaric solutions.
Bergeron L
Anesthesiology 2001 Aug;95(2):314-23
Düşük Doz Hiperbarik Bupivakain


4 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil
3 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil
Diz atroskopisi
Lateral 10 dk
Motor blok 80 dk geçmiş (50 olgunun %60’ında)
Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 µg for
outpatient knee arthroscopy with tourniquet
Korhonen AM
Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Mar;47(3):342-6
Düşük Doz Lokal Anestezik - Unilateral Spinal Blok


3 mg veya 4 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain
3 mg 0.6 mL veya 4 mg 0.8 mL
25 G orta hat
L3–4 aralığı
30 sn de enjeksiyon
Lateral pozisyon da 10 dk bekletilip sonra supin
Shashi Kiran
Anesth Analg 2004;99:301–13
Spinal Blok Özellikleri
3mg Grubu
(s=19)
4mg Grubu
(s=19)
16/3
17/2
124.0±32
137 ±19
Motor Blok Süresi (dk)
74 ± 27
77.3 ± 27.5
Miksiyon Zamanı (dk)
212.3 ± 95
200.2 ± 66.1
Taburcu Zamanı (dk)
232.0 ±90.0
224.2 ± 67.0
Unilateral/bilateral Spinal
Anestezi (Hasta Sayısı)
S2’ye Geri Dönüş Zamanı
(dk)
Shashi Kiran Anesth Analg 2004;99:301–13
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi


5 mg bupivakain
7,5
10
12,5 µg fentanil
Intrathecal fentanyl added to intrathecal bupivacaine
for day case surgery: a randomized study
Goel S
Eur J Anaesthesiol 2003 Apr;20(4):294-7
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi


Hiperbarik ropivikain 7,5 mg
Levobupivakain 5 mg
Eve taburculuk 197 dk
Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for
outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind
study
Cappelleri G
Anesth Analg. 2005 Jul;101(1):77-82
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi

Her bir mg bupivakain eve taburculuğu
geciktirir
21 dk
7mg bupivakain <
Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers.
Clinical implications for ambulatory anesthesia
Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE.
Anesthesiology. 1996 Oct;85(4):729-36
Saddle Blok - Prostat Brakiterapi


Hiperbarik bupivakain 5 mg
İzobarik bupivakain 2,5 mg + 25µg fentanil

Kombine yapılan grupta miksiyon, yürüme
40 dk daha hızlı
An evaluation of general and spinal anesthesia techniques for prostate
brachytherapy in a day surgery setting
Flaishon R
Anesth Analg 2005 Dec;101(6):1656-8
Spinal Anestezi ve İdrar Retansiyonu




İdrar yapma güçlüğü olanlarda oran %5
Mesane distansiyonu
Yüklenen sıvı miktarı
Mesane ultrasonu



400 ml’den az ise eve taburcu edilebilir
600 ml’de kateterizasyon yapılabilir
Postoperatif 8 saat takip
Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after
short-acting spinal and epidural anesthesia
Mulroy MF
Anesthesiology 2002 Aug;97(2):315-9
Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi

8 mg bupivakain, 8 mg levobupivakain, 12 mg ropivakain

İngunal herni tamiri

Motor blok en hızlı levobupivakain ve ropivakainde kalkıyor

Eve taburculuk aynı

İdrar retansiyonu yok

5 saat içinde miksiyon
A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral
spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or
levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy
Casati A
Anesth Analg 2004 Nov;99(5):1387-92
Hiperbarik Ropivakain-Unilateral Spinal Blok
2ml volüm grup I
2ml volüm grup II
1ml ropivakain (10mg/ml)
0.4 ml fentanil (20 µg/ml)
0.5 ml glikoz (300mg/ml)
0.1 ml sodyum klorid (9mg/ml)
1ml ropivakain (10mg/ml)
0.5 ml glikoz (300mg/ml)
27 G pencil point
Hızlı etki başlangıcı
20 sn üstünde, aspirasyon/barbotaj
yapmadan
1 saatte tam derlenme
2,5 saatte yürüme
Spinal Hyperbaric Ropivacaine-Fentanyl for Day-Surgery
Helena Kallio
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, No 1, 2005: pp 48–54
Spinal Anesteziden Derlenme
Ropivakain
20 mg
İlk oral alım zamanı
1.8 (1.6-2.1)
(saat)
Miksiyon zamanı
5.2 (4.6-5.7)
(saat)
Taburcu olmaya uyum
6.4 (5.5-8.0)
(saat)
Taburcu
(saat)
Hastanede yatılı /
günübirlik (sayı/sayı)
Ropivakain
15 mg
Bupivakain
10 mg
1.8 (1.6-2.2)
1.7 (1.5-2.1)
4.8 (4.0-5.8)
5.0 (4.4-5.6)
6.4 (5.4-6.9)
6.0(5.2-6.6)
7.1 (6.0-8.6) 6.9 (5.8-20.0) 6.6 (5.9-9.0)
4/26
9/21
6/24
A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or 15 mg Versus Bupivacaine 10 mg
Helena Kallio
Anesth Analg 2004;99:713–7
Düşük Doz Lokal Anestezik

Ropivakain 15 mg en uygun taburculuk
kriteri sağlıyor
A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or
15 mg Versus Bupivacaine 10 mg
Helena Kallio
Anesth Analg 2004;99:713–7
Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi


Prilokain 60 mg
Hiperbarik bupivakain 15 mg
Prilokain(dk)
T-12
Motor blok S1
Miksiyon
60
135
240
306
210
360
405
Bupivakain (dk) 120
Düşük Doz LA ile Epidural Blok



20 ml 0,5mg lidokain + 0.5 µg/kg sufentanil
Etki 6 – 10 dk
Başarı %86

Kurtarıcı analjezi


5-10 ml lidokain aynı doz
20-30 mg iv Ketamin
Low dose epidural lidocaine/sufentanil is effective for outpatient
lithotripsy
Kwa AM
Middle East J Anesthesiol 13:71-78, 1995
Epidural Anestezide 2- Klorprokain


%3
%1,5
%3
2 - Klorprokain
Lidokain
130 ± 17 dk (105 ile 160 dk)
191 ± 32 dk (144 ile 251 dk)
2 - Klorprokain 1 saat erken taburculuk
Hospital Discharge After Ambulatory Knee Arthroscopy: A Comparison
of Epidural 2-Chloroprocaine Versus Lidocaine
Joseph M. Neal
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 26, No 1, 2001: pp 35–40
Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu
Regional anaesthesia and pain medicine Vol. 23 No: 3, 1998
Epidural kateter 17G
15 ml % 2 lidokain
1 ml % 8.5 bikarbonat
20 ml SF Bolus uygulanınca
•Lokal anestezik dilüe
•Lokal anestezik yayılıyor ve
emilim hızlanıyor
Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu



Reversal of Prilocaine Epidural
Anesthesia Using Epidural Saline or
Ringer’s Lactate Washout
Katırcıoglu K
Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 32 No. 5, 2007
Epidural kateter 17G
3 ml %2 prilokain
15 ml %2 prilokain bolus
45 ml SF Bolus veya infüzyon
45 ml RL Bolus veya infüzyon
•LA dilüe oluyor
•LA yayılıyor ve emilim hızlanıyor
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi

Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil

Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil)
Sonuç;

TİVA 1 saat önce taburcu

Postoperatif ağrı kalitesi spinal grupta daha iyi
General anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery
Erhan E
Eur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi



TİVA
Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5
 1ml %5 Hiperbarik bupivakain
 2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg
fentanil
TİVA erken miksiyon ve erken taburculuk
An Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques
for Prostate Brachytherapy in a Day Surgery Setting
Ron Flaishon,
Anesth Analg 2005;101:1656–8
Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi



Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient
Laparoscopy: Recovery Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia
Pamela H. Lennox,
Anesth Analg 2002;94:346–50
2mg/kg propofol
2µg fentanil
0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon
%2-6 desfluran +%65 N2O
27 G Whitacre spinal iğne
10 mg 1% lidokain
10 µg sufentanil
SF
Toplam 3 mL
Spinalde erken taburculuk
Bulantı kusma az
Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin
Karşılaştırılması
A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials
Spencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42
Sayı
Deneme
Sayısı
Santral
Nöroaksial
Blok(ortalama)
Genel Anestezi
(ortalama)
Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk)
384
7
17.8
7.8
ASBÜ Zamanı (Dk)
476
10
56.1
51.9
ASBÜ deki VAS(mm)
563
7
12.7
24.4
Bulantı
637
12
%5
%14.7
Faz 1 geçiş
218
4
% 30.8
%13.5
Postoperatif Analjezi İhtiyacı
716
11
% 31
%56
Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu
Olma Süresi (Dk)
839
14
190
153
Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği
709
11
% 81
% 78
SONUÇ
Santral bloklarda komplikasyonlar


0.45:10,000 spinal
0.52:10,000 epidural
Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in
Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims.
Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA.
Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Apr;41(4):445-52.
Santral Bloklarda Komplikasyonlar

Spinal Anestezi - 25

Nörolojik defisit (7)

Peroneal sinir paralizisi (6)

Parapleji (5)

Bakteriyel enfeksiyon (4)

Kardiak arrest (2)

Kalıcı kauda equina sendromu (1)
Santral Bloklarda Komplikasyonlar

Epidural Anestezi (9)

Yüksek doz LA’e bağlı akut toksik reaksiyon (2)

Bakteriyel enfeksiyon(2)

Nörolojik defisit(1)

Paraparezi (1)

Kalıcı kauda equina sendromu(1)

Peroneal sinir paralizisi(1)

Yüksek doz epidural opioid (1)
PSBA






İğne seçimi – pencil point
25-27 non travmatik spinal iğne
%1 PSBA
Teknik zorlaşıyor
Deneme sayısı artıyor
Durayı geçme hissi alınamıyor
Duranın birden çok delinmesi olasılığı
Geçici Nörolojik Semptomlar






Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü
Litotomi ve atroskopi pozisyonu
Nöral iskemi
İğne travması
Günübirlik cerrahi
İnsidans %15-20
Bupivakain
Ropivakain
İnsidans % 0-3
Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi


Santral blokların avantajı

Ağrı yok

Bulantı kusma yok

Sedasyon yok

Erken taburculuk kriterleri
Santral blokların dezavantajı

Motor blok

İdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri
4 A kriteri
 Alertness
 Ambulation
 Analgesia
 Alimentation
Uyanıklık
Yürüme
Analjezi
Beslenme
Bulantı kusma
Şiddetli ağrı
Aşırı halsizlik
Uzamış motor blok
İdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir







Yazılı onam
İyi yetişmiş anestezist
Uygun endikasyon
Uygun santral blok
Uygun hasta seçimi
Uygun malzeme ile uygulama
48-72 saat iletişim olanağı
Günübirlik Anestezide Santral Bloklar

GÜVENİLİR




Kısa etkili LA
Düşük doz LA + Düşük doz opioid
İnce iğne ve atravmatik uç
Selektif spinal anestezi
Doz-volüm-hız
Pozisyon
Barisite
Adjuvanlar

Sonuç



Etkin postoperatif analjezi
Minimal bulantı kusma
Erken taburculuk kriterleri
Günübirlik anestezide santral bloklar
GÜVENİLİRDİR
İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER