Transcript Tamamı için tıklayınız

OBSTETRİK ANESTEZİDE
ZOR REJYONAL ANESTEZİ VE
BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ
YÖNETİMİ
Prof. Dr. Berrin Günaydın
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA
AKIŞ
Tanım-insidans-mekanizma
Başarısız Blok
– Başarısız Spinal
– Başarısız Epidural
• Probleme Dayalı Olgular
– Başarısız blok yönetimi
• Önleme-Tedavi
BAŞARILI
BLOK
ZOR OLMAYAN
ZOR
REJYONAL
REJYONAL
BAŞARISIZ
BLOK
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Başarısız lomber ponksiyon
Pozisyon verme
İğne girişi
Adjuvanlar
Yalancı başarılı lomber
ponksiyon
Solüsyon enjeksiyon hataları
Doz seçimi
Enjeksiyon solüsyonun kaybı
Yanlış yere enjeksiyon
Yetersiz intratekal dağılım
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomik anormallik
Solüsyonun densitesi
Yetersiz ilaç etkisi
İdentifikasyon hataları
Kimyasal uyumsuzluk
İnaktif lokal anestezik
solüsyon
Lokal anestezik direnci
Başarısız yönetim
Bloğun test edilmesi
Kateter ve kombine
teknikler
Hastaya ait nedenler
Uygulayana ait nedenler
•Başarısız lomber ponksiyon
•Pozisyon verme
•İğne girişi
•Yalancı başarılı lomber
ponksiyon
•Solüsyon enjeksiyon hataları
•Doz seçimi
•Enjeksiyon solüsyonun kaybı
•Yanlış yere enjeksiyon
•İdentifikasyon hataları
•Bloğun test edilmesi
•Başarısız yönetim
•
•
•
•
Anatomik anormallik
Yetersiz intratekal dağılım
Obezite
Anksiyete
İlaca ait nedenler
• Solüsyonun densitesi
• Yetersiz ilaç etkisi
• Adjuvanlar
• Yetersiz intratekal dağılım
• Kimyasal uyumsuzluk
• İnaktif lokal anestezik
solüsyon
• Lokal anestezik direnci
Yetersiz intratekal yayılım:
hastaya ait
•
•
•
•
Anatomik anormallikler (kifoz veya skolyoz)
Yayılım aşırı mı, başarısız mı öngörülemez!
Bariyerler
Ligamentlerin oluşturduğu septalar lokal
anestezik yayılımına dikey/yatay yönde engel
• Spinal stenoz
• İntratekal kemoterapi
• Spinal cerrahiye bağlı adhezyonlar
Yetersiz intratekal yayılım: ilaca ait
• Solüsyonun densitesi
• Plain solüsyon vücut ısısında hipobarik
• Orta-lomber seviyeden verilen hiperbarik
lokal anestezikle efektif anestezi
• Yetersiz ilaç etkisi
• Hedef sinirlere ulaşan ilaç inaktif/efektif değil
Yetersiz intratekal yayılım:ilaca ait
• Spinal lokal anestezik hataları çok nadir
• çünkü solüsyonlar enjeksiyona hazır
• Hep aynı tip enjektör hep aynı lokal anestezik
için kullanılmalı
• Kimyasal uyumsuzluk
• 2 farklı farmasötik preparatın karıştırılması
• Genellikle lokal anestezikler birçok opioidle
uyumlu, kloinidin vb adjuvanlar tam bilinmiyor!
Yetersiz intratekal yayılım:ilaca ait
• İnaktif lokal anestezik solüsyon
• Ester lokal anestezikler labil
• Isıyla sterilizasyon ve uzun süre saklama
sonucu hidrolize uğrarlar
• Amidler ise daha stabil
• Lokal anestezik direnci
• Na kanal mutasyonu (ama tanımlanmamış!)
• Daha çok genel anestezi isteyen hastanın
direnci olarak kabul edilmiş!
Bloğun test edilmesi
• Motor (Bromage) ve duyusal blok (dokunma,
soğuk veya pin prick) test edilir
• “çimdik” deri analjezisinin en iyi göstergesi
• Kateter ve kombine teknikler…
BAŞARISIZ BLOK NEDİR?
•
•
•
•
•
Destek gereksinimi mi?
Ağrı duyulması mı/yeniden başlaması mı?
Kateterin tekrar yerleştirilmesi mi?
Bloğun tekrar yapılması mı?
Genel anesteziye geçilmesi mi?
BAŞARISIZ BLOK
1.
2.
3.
4.
5.
Blok yok
Blok var ancak yetersiz sefalad yayılım
Blok var fakat unilateral
Yamalı blok
Yetersiz blok etki süresi
Fettes et al. BJA 2009
1.Blok yok
• Yanlış solüsyon enjekte edilmiştir
• Yanlış yerde depolanmıştır
• Etki etmemiştir
• Blok tekrarlanır veya
• Genel anesteziye geçilir
2.Blok var yetersiz sefalad
yayılım
• Seviye çok düşüktür
• Anatomik anormallik yayılımı sınırlamıştır
• Hiperbarik solüsyon kullanılmışsa, hastanın
•kalçaları
Enjeksiyonun
kısmı başka
yere
gitmiştir
ve dizleribir
fleksiyona
getirilip,
masa
tam
lateralde baş-aşağı alınır
• Plain solüsyon kullanıldıysa hasta oturtulur (periferik
göllenmeye dikkat!)
Spinal kateterli teknikse,
• aynı solüsyondan tekrar enjekte edilmez, intratekal yayılıma
etkisi minimal
• postural değişiklik veya farklı barisitede solüsyon enjeksiyon
•
ya da enjeksiyon tekrarlanmadan kateter çekilir
3.Blok var ancak unilateral
• Çoğunlukla pozisyondan
• Longitudinal ligamentin yayılımı bloke etmesi
• Diğer tarafa çevrilerek yayılım kolaylaştırılır
4.Yamalı Blok
• Blok yayılımı yetersiz, duyusal ve motor blok
tam değil
• Lokal anestezik kısmen farklı yere gitmiş ya da
verilen doz yetersiz
• Operasyondan önce ise blok tekrarlanır
• Cilt insizyonundan sonra ise güçlü sistemik
destek sağlanır (sedasyon, analjezi, yara yerine
lokal anestezik infiltrasyonu)
5.Yetersiz etki süresi
• Bupivakain yerine lidokain enjekte edilmiştir
• Operasyon beklenenden uzun sürmüştür
• Yetersiz dozda lokal anestezik BOS’a geçmiştir
• Sıklıkla tek seçenek genel anesteziye geçilmesidir
Bloğun tekrar edilmesi - I
• Doz? Nörotoksisite? Nörolojik defisit?
• Anatomik nedenler ile solüsyonun fiziksel
yayılımını önleyen nedenler 2.enjeksiyonla
yüksek konsantrasyona ulaşılabilirler
• Sürekli spinalde sınırlı-yayılım nedeniyle
tekrarlayan enjeksiyonlar veya tekrarlayan
iğne girişimleri kauda ekuina lezyonlarına
neden olabilir
Bloğun tekrar edilmesi - II
• Blok iyi ama unilateralse diğer tarafa
2.enjeksiyonla aynı tarafta blok riski
• Subaraknoid aralıktaki bariyerler, epidural
aralığı da etkileyebilir (ya da tam tersi)
böylece epidural blok da başarısız olabilir
Bloğun tekrar edilmesi - III
• Yetersiz yayılım olan blok var ve sadece
rejyonal anestezi endike ise 1 üst seviyeden
enjeksiyon tekrarlanabilir
• Komşu sinir dokusu zaten lokal anestezikten
etkilendiğinden, tekrar enjeksiyon
düşünülürse direkt iğne travma riski de artar
İlk enjeksiyon TAM ve EFEKTİF olmalı
Tanım
• Spinal anestezi
• Dura materin ponksiyonu + subaraknoid
anestezik ajan enjeksiyonu…Gaston Labat, 1922
• Spinal anestezi
–
–
–
–
–
Lomber ponksiyon
Solüsyonun enjeksiyonu
İlacın BOS ile yayılımı
İlacın spinal sinir kökleri ve korda etkisi
Hasta yönetimi
BOS gelmesi spinal anestezi için esas ancak TAM
EFEKTİF doz seçilmeli ve BOS’a ulaşmalı
Tanım ve insidans
• Başarısız spinal tanımı
• Spinal anestezi girişimi yapılmış ama blok yok veya
yetersiz blok
• blok yayılımı
• blok kalitesi ve/veya
• lokal anestezik etki süresi
•
•
•
•
•
İnsidans
%17 …………………………….Anesth Analg 1985
%4 yanlış değerlendirme ........Anesth Analg 1988
%6-13 Obstetrik anestezide… Urg Int Med Ther 2006
<%1 ……………………………..BJA 2009
Başarısız lomber ponksiyon
•
•
•
•
•
BOS gelmez – dry tap
İğne lümeni tıkalı (sadece teorik olasılık)
Önce hem iğne hem de stile kontrol edilmeli
Stilesiz iğne ilerletilmemeli
Hemen daima kötü hasta pozisyonu ya da
yanlış iğne girişi neden olur (anestezistin kontrolünde)
• Omurga anomalisi
kifoz, skolyoz, ligamentlerde kalsifikasyon, osteoporoz
• Aşırılı endişeli hasta
• Obezite
Fettes et al. BJA 2009
Pozisyon
• Oturur
• Lateral dekübit
Spinal iğne girişi
• Median (orta hat)
• Paramedian : özellikle orta
hatta ligamentler kalsifikse
Yalancı başarılı lomber ponksiyon
• Bu berrak sıvı BOS olmayabilir
• (+) glukoz testi daima teyid etmez
•Konjenital araknoid kist
Masui. 2009 Yamaki et al. [Case of failed spinal
anesthesia for cesarean section caused by spinal
arachnoid cyst]
•Tarlov kisti (epidural kist) %4.5-9
(MR)
•Dural ektazi (Marfan’da %63-92)
• 28 y, opere torakolomber
kifoskolyoz
• 34.hf acil C/S için kontinü
spinal (spinocath)
• Önce %0.5 plain bupivakain 9
mg ve 20 µg fentanil
• Sonra 2 kez %0.5 6 mg plain
bupivakain
• BOS aspirasyon (+)
• Genel anestezi
• 21 y, torakolomber kifoskolyoz
• 33.hf, C/S için kontinü spinal
(18 G Sprotte epidural iğne, 22 G kateter)
• %0.5 10 mg plain bupivakainle
yamalı blok
• %0.75 7.5 mg hiperbarik
bupivakainle yamalı blok
• BOS aspirasyon (+)
• Genel anestezi
Doz seçimi
• Blok yayılımdan çok, blok kalitesi ve süresini
etkileyen bir faktör
• Doz seçimi
– Lokal anestezik tipine
– Solüsyonun barisitesine
– Hastanın postürüne
– İstenen blok tipine
– Operasyon süresine göre yapılır
Enjeksiyon solüsyonunun kaybı
• Luer bağlantısı kaçağa zemin hazırlar
• Spinal iğne ve enjektör sıkıca tutulmalı
• Enjekte etmeden önce-sonra aspire
ederek serbest BOS akışı teyid edilmeli
Fettes et al. BJA 2009
Pencil point spinal iğne
Fettes et al. BJA 2009
•
•
•
•
•
Başarısız spinal %2.7 (71/2600)
n=45 genel anesteziye geçilmiş
n=2 hasta analiz dışı
Tekrar spinal blok yapılırken BOS alınmış
Yeterli blok için lomber BOS bupivakain
konsantrasyonu ≥73 µg/mL
• n=8 BOS’da bupivakain <73 µg/mL
• n=12 BOS’da bupivakain >73 µg/mL
• n=6 hiç blok oluşmamış
• n=6 BOS’da bupivakain 3.36-106 µg/mL
• Olası başarısız blok nedenleri
– Yeterli doz lokal anesteziğin BOS’a verilememesi
– Lomber BOS volümünün beklenenden fazla olması
(düşük bupivakain konsantrasyonunu açıklayabilir)
– Lumbosakral BOS volümünde varyasyon (43-81 mL)
– Uygunsuz bupivakain dağılımı sorumlu olabilir
Probleme Dayalı Olgu 1:
Sezaryen ve başarısız epidural
R.Gaiser
Olgu : 24 yaşında aktif eylemde gebeye
serviks 3 cm dilateyken epidural analjezi
• Önce 15 mL %0.1 ropivakain+2 µg/mL
fentanil bolus, sonra 10 mL/st infüzyon
• 4 saat sonra 10 mL %0.2 ropivakain bolus
• 24 saat sonra C/S gerekmiş
• Epidural kateterden 2 kez ek doz ve 20 mL
%1.5 lidokain+1/200.000 epinefrin
uygulanmasına karşın T6’da yamalı blok
Soru: Epidural kateter yeterli analjezi
sağlamıyor . Bu durumda ne yaparsınız?
Epidural kateterden lokal anestezik
uygulamaya devam eder misiniz?
• Soru:Tekrar epidural mi yoksa spinal mi ?
Ya da ne yaparsınız?
• Yanıt: RACE
• Recognize INADEQUATE BLOCK
• Assess FETAL HEART RATE
• Consider OPTIONS
• Evaluate AIRWAY
• Tanı YETERSİZ BLOK
• Belirle FETAL KALP HIZI
• Düşün SEÇENEKLER
• Değerlendir HAVAYOLU
Epidural Başarısızlık İnsidansı
• %12 (n=19259 doğum)
– %46’sında basit manevralarla fonksiyone
kateter
– %7.1 yeniden epidural kateter takılmış
– %1.9 multiple epidural girişim
– %98.8 yeterli doğum analjezisi
• %13.1 (n=4240 obstetrik rejyonal)
– %98 memnuniyet
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Nöroaksiyel doğum analjezisinde
başarısızlık nedenleri
•
•
•
•
Baştan epidural kateter takılamaz
Baştan kateterin suboptimal yerleşmesi
Epidural aralıkta kateter migrasyonu
Kateter özellikleri
– Tek delikli veya çok delikli
– Soft tipped
– wired
• Yağ
• Damarlar
• Bağ dokusu
• Problemli nöroaksiyel anatomi
• Öngörülmeyen hızlı doğum
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidural kateterin migrasyonu
• Epidural kateterler statik değildir
Bazen
• epidural aralıktan çıkar (analjezi biter)
• laterale gider (unilateral blok)
• intravasküler alana geçer (sistemik toksisite)
• intratekal aralığa geçer
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidural kateterin malpozisyonu
•
•
•
•
İntratekal
Subdural
İntravasküler
Subkutan (blok yok)
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidural kateterin intratekal
yerleşimi
• Kateterden BOS gelir
• İntratekal kateter olarak doğum analjezisi
veya cerrahi anestezi amacıyla güvenle
kullanılır (istemli kullanılmaz çünkü
intratekal kateter ≥%50 başağrısı ve teorik
olarak enfeksiyon riskinde artma)
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidural kateterin subdural yerleşimi
Epidural için hazırlanmış doz subdurale verilirse
yamalı blok ve tehlikeli yüksek spinal blok
Anatomi
omurga
epidural aralık
dura
subdural aralık
araknoid
Subaraknoid aralık
pia mater
beyaz cevher
Gri cevher
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
epandim
Epidural kateterin intravasküler
yerleşimi
• %5-7
• Hamilelerde daha sık çünkü
uterusun VCI basısı ile
epidural kollateraller artar
• Verilen ilaç analjezi sağlamaz hatta
sistemik toksisite yapar (KPR ve lipid
emülsiyon tedavisi gerektirir)
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidural kateter gerçekten
epiduralde ama analjezi yok!
• İlk doz verilmesine rağmen analjezi olmazsa
– Kateter biraz geri çekilir
– Ek ilaç dozu verilir
• Asimetrik blok (parsiyel veya tam unilateral)
– %5-8
– Lokal anestezik girişini önleyen anatomik bariyer
– Kateter ucunun uygunsuz pozisyonu
– Dorsal bağ doku bandı (nadiren ve kısmi)
Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
Epidurali doğrulamak için KSE
uygulaması
Bu tekniği savunanlar
• İntratekalden opioid ve/veya lokal anestezik
veya
• Dura ponksiyonu yapılır ama ilaç verilmez
• Teorik olarak postdural ponksiyon başağrısı,
enfeksiyon, solunum depresyonu riski
• Ancak obezlerde ve direnç kaybı belirgin
olmayanlarda KSE Arendt
ile doğrulama
önerilir
& Segal 2008 Rev Obstet Gynecol
BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ
YÖNETİMİ
ÖNLEME (teknik ve farmakolojik)
Başarısız rejyonal anestezi yönetiminde İLK
KURAL önlemek için tüm çabanın gösterilmesi
1 g ÖNLEME > 1 kg tedavi !!!!
BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR?
Epidural Teknik
• Salinle direnç kaybı yönteminde bloke
olmayan segment ve dura ponksiyonu riski az
• Çok delikli kateterler daha başarılı
• Kateterin 2-4 cm de bırakılması (hatta 5 cm’i
geçmemesi) unilateral bloğu önlemede yeterli
• Eğer hiç epidural blok yoksa, blok kesin olarak
unilateralse BLOK TEKRARLANIR
BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR?
Spinal Teknik
• Spinal blok, istenen dermatoma ulaşmadıysa
pozisyon veya Valsalva/öksürükle yükseltilebilir
• Spinal blok etkisi hiç yoksa, TEKRARLANIR
(interval genelde 20 dk)
•
•
•
•
İğne özellikleri
Pencil point iğnelerin açıklığı proksimalde
Sprotte ile başarısızlık Whitacre’dan fazla
>27 G iğnelerle başarısızlık daha fazla
BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR?
KSE
• yerleştirilen epidural kateterler daha çok
orta hatta ve böylece unilateral blok riski az
• KSE blok, epidural volümle yükseltilebilir
KSA
• Başağrısı, teknik zorluk, TRI/TNS riski ve
kauda ekuina başarıyı sınırlar
BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR?
Farmakolojik
• Adjuvanlar nöroaksiyel blok başarısını artırır, daha
az unilateral blok gözlenir
• Opioidler ve bikarbonat blok başlangıcını hızlandırır
• Opioidler, epinefrin, klonidin blok etki süresini uzatır
• Epinefrin motor bloğu artırır
• Major avantaj birlikte kullanılan lokal anestezik dozu
azaltıldığından başarısızlık halinde toksik dozlara
ulaşmadan lokal anestezik tekrarlanabilmesi
BAŞARISIZ BLOK
ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ?
Geçirilmiş bel cerrahisi risk faktörü
(%18 başarısızlık;%9 teknik, %9 analjezi yetersizliği)
Epidural anestezi kontrendike değil
•
•
•
•
•
BAŞARISIZ BLOK
ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ?
Tek doz spinal yapılmış ve cerrahi uzamışsa
Multiparite
C/S gerektiğinde epidural
uzun gestasyon
kateterin çalışmayacağı
yönünde (tam görüş birliği yok)
fazla epidural top-up ihtiyacı
Genç obez, ileri gestasyonda ağrı skoruepidural top-up ihtiyacı fazla olduğundan
• İyi çalışan bir epidural kateter bile doğumun
ileri evrelerinde veya C/S gerekince
çalışmayabilir (%6-16)
• Parestezi, genç veya yaşlı olmak etkilemez
Sorular ve Tartışma
1. Doğum analjezisi için takılan epidural kateter
C/S anestezisinde kullanılabilir mi?
2. Daha önce fonksiyonel olan kateterim artık
çalışmıyor. Yerinden mi çıktı?
3. Unilateral blok mu var?
4. Yetersiz/başarısız epidural anesteziden sonra
spinal anestezi güvenli midir?
Neler yapılabilir?
• Epidual kateter 2 cm içerde kalana dek çekilir
• Kateter intravaskülerse tamamen çekilmesi
• Unilateralse pozisyonel değişiklikten (baş
yukarı veya aşağı, oturur veya lateral) sonra
ek ilaç verilerek problem çözülebilir
Unilateral Blok Nedenleri
• Epidural aralıkta bariyerler
– Dorsomedian bağ doku bandı
– Dorso medial septa
– Orta hat pedikülü
– Basit epidural yağ dokusu
• Transforaminal kaçış
• Anterior epidural aralık
transforaminal
• Başarısız epiduralden sonra spinal
yapıldığında yüksek hatta total spinal blok
• En az 30 dk epiduralden top-up yapılmamış
olması bu riski azaltabilir
• Tekrar blok yapılacaksa KSE veya KSA, doz
ayarlamasına olanak verir
• Spinal kateter 24 saat tutularak başağrısı
insidansı azaltılabilir
Blok Başarısız! Neler yapılabilir?
• Cerrahi başladıysa yapılacak çok şey yok
• Lokal anestezi yardımcı olabilir ancak periton
ağrısı engellenemez
• IV opioidler, sedatifler, ketamin, nitröz oksit,
propofol kısmen etkili (C/S’de genel anesteziye tercih)
• Nöroaksiyel adjuvanlar duruma göre faydalı
ancak yeterince verilmişse, ek düşünülmez
Probleme Dayalı Olgu 2:
Morbid Obez Gebe
Wake Forest University
Winston-Salem, NC
• Medge D. Owen, M.D.
• Associate Professor of Anesthesiology
• Wake Forest University
• Founder & President, Kybele, Inc.
Olgu
• Boy = 150 cm
• Ağırlık=227 kg
Hamilelikte Obezite
• Standart bir tanım YOK
• 30 BMI
=163 cm/79 kg
• 43 BMI
= 163 cm/114 kg
• 52 BMI
=163 cm/136 kg
• 100 BMI =150 cm/227 kg
Nullipar
BMI
< 30
30-34.9
≥ 35
C/S (%)
20.7 (n=5,142)
33.8 (n=386)
47.4 (n=196)
Obezite advers OB sonuçlar açısından bağımsız
bir faktör ancak ↑ C/S !
Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-7
Obstetrik komplikasyonlar
Kontrol
BMI<30
Obez
BMI 30-34.9
(%)
n=13,752
n=1,473
Morbid
Obez
BMI>35
n=877
PIH
4.8
10.2 *
12.3 *
Preeklampsi
2.1
3.0 *
6.3 *
Gest DM
2.3
6.3 *
9.5 *
Makrozomi
8.3
13.3 *
14.6 *
*P<0.01 vs kontrol
Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-7
Bu gebede elektif Sezaryen için
nasıl bir anestezi verirsiniz?
Seçenekler ?
• GENEL Mİ?
•
•
•
•
•
REJYONAL Mİ?
Tek doz spinal mi?
Epidural mi?
KSE ?
KSA?
Epidural Anestezi
• Tez
– güvenli bir seçenek
– Hemodinamik kontrol
için doz titrasyonu
– Cerrahi uzun sürerse
top-up olanağı
• Antitez
– Başarısızlık  %50
– Unilateral veya blok yok
– Ekstra zaman gerektirir
• Tez
Kontinü Spinal Anestezi
(KSA)
Antitez
– Mükemmel cerrahi
anestezi
– Başarısızlık oranı düşük
– Hemodinamik stabilite
için yavaş dozlama
olanağı
– Yüksek kateter yerleşimi
– Spinal kord veya sinir hasarı
– Başağrısı
Kombine Spinal Epidural
(KSE) Anestezi
• Antitez
• Tez
– Tuohy “introducer” gibi • Teknik olarak komplike
• BOS gelmez
– Yüksek bloktan
kaçınmak için
• Kateter yerleşmez
subaraknoid doz
• intravasküler kateter
azaltılabilir
– Kateter fonksiyonu
– Hızlı etki başlangıcı
doğrulanamaz → Genel
– Epidural kateterden topanesteziye geçilebilir !
up olanağı
Tek Doz Spinal Anestezi
• Tez
– Hızlı etki başlangıcı
– Teknik olarak daha kolay
Antitez
– Etki süresi çok kısa olabilir
– Yüksek blok ve aşırı yayılım
• çünkü:
– Adipoz doku dağılımı
– Göreceli olarak
Trendelenburg pozisyonu
– Tahmin edilenden daha
yüksek giriş seviyesi
– Düşük BOS volümü
Dependence of CSF/Root Volume on
Body Mass Index
CSF Volume (cm 3)
90
(r =0.40; P <0.05)
80
70
60
50
40
30
20
15
20
25
30
BMI (kg/m2)
Anesthesiology 1996;84:1341
35
40
45
Correlation between CSF Volume and Peak
Sensory Block Height
Peak Block Height
T3 -3
-5
-7
T7
-9
T11 -11
-13
L3 -15
-17
(r = 0.91)
40
50
60
70
CSF Volume (ml)
Anesthesiology 1998;89:24
80
90
Rejyonal yaparken uygun pozisyon
• Otururken ciltten mesafe daha az
• Orta hat daha kolay belirlenir
J Clin Anesth 1995;7(1):1-4
Nerden başlanabilir?
Kontinu Spinal Kateter
Epidural iğne 6 inch (15.2 cm)
Spinal kateterin tespiti
– aralık 9 cm
– Kateter 7 cm
– Cilde tespit 16 cm
Spinal Anestezi Dozu
• CPAP ile O2 10 L/dk
• Zofran 4 mg
• 20 dk.da yavaş titrasyonla %0.5 hyperbarik
bupivakain (5 mg + 2.5 mg + 1.25 mg = 8.75 mg)
• T4 - 30 mg efedrin; 80 µg fenilefrin
Obezite – Problemler
IV yol ve Kan Basıncı Monitörizasyonu
Cerrahi görüş sağlanır
Cerrahi teknik
• Orta hattan Supra-umbilikal fundal doğum
– Daha iyi görüş alanı, kısa operasyon süresi
– Ters Trendelenburg’a olanak verir
– Kardiyak ve solunum mekaniği iyileşir
• Yoğun rejyonal blok gerektirir
• Ancak postoperatif ağrı ve enfeksiyon riski
fazla
Sonuçlar
• Anestezi süresi = 3.5 saat
• Operasyon süresi = 2 saat
• Spinal total doz = 17.5 mg bup + 20 µg fentanil
& 200 µg morfin
• IV 200 µg fentanil, 2 mL midazolam
• Tahmin edilen kan kaybı 800 mL
• 1400 mL kristalloid
• İdrar çıkışı 300 mL
• PACU 110/72 125 20 SpO2 %92
• Apgar skorları 8/8, NICU’da gözlem
Seçenekler ?
• GENEL
• REJYONAL
• En iyi rejyonal anestezi planı yapılmış bile olsa
– GA bazen kaçınılmaz. Hazırlıklı olunmalı!
– Başarısız rejyonal anestezide
– Acil/çok acil sezaryen
Zor ve başarısız entübasyondan ölüm riski!
Doğum analjezisi için erken
epidural yerleştirilir
Çünkü çalışan bir epidural kateterle
Anestezi konsültasyonu (erken epidural için)
Başarısız rejyonal blok riski
Ağrılar başlamadan önce kateter takılması
GenelKSE
anestezi
gereksinimi
Erken
önerilmez
Anesteziye
bağlı– riskler
Modifiye
ekipman
uzun iğneler
Maternal
riskler
Kateter
en az
6 cmAZALIR
içerde bırakılır
•
•
•
•
•
• Mümkünse kateterin lateral pozisyonda tespiti
• Oturur poizisyonda tespit edilip, hasta sırt
üstü yatırılırsa kateter 1-4 cm dışarıHamilton - 1997
• Genelde başarısız blok
• Sonuç
olarak
– Uygun
olmayan klinik teknik
Deneyimsizlik
–Dikkatli
değerlendirme
Özensiz uygun
yaklaşım
!
–Girişime
yöntem
seçimi
Güçlük öngörüldüğünde erken uzman
yardımına başvurulması ve düzenli
kayıtların tutulması ile başarısızlık oranı
azaltılıp hasta güvenliği artırılabilir.