Transcript KRONİK AĞRI SENDROMLARI ve SAĞALTIM YÖNTEMLERİ

KRONİK AĞRI
YÖNETİMİ
Prof Dr Turan USLU FTR Uzm.
YÜ Termal MYO
AĞRI
Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.
Hipokrat (M.Ö. 5.yy ) , "ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır“
dolorem opus divinum est )
(Sedare
Aristo (M.Ö. 384-322 )’ya göre hazzın zıddı
İbn-i Sina (980-1037) : "bedene zararlı olanı hissetmektir“. Etki ani gelirse,
daha çok ağrıya ve ateş reaksiyonuna sebep olurken, müzminleşmiş ise
daha hafif hissedilir.
İbn-İ Sina, ağrıları 15 tipte toplamıştı; kazıyan, sertlik hissi veren, sıkıştırıcı,
büzücü, kırıcı, yumuşak, delici, batıcı, uyuşturucu, darabanlı, ağırlık hissi
veren, yoran ve yakıcı ağrılar (Akil Muhtar Özden, İbni Sina Tıbbına Bir Bakış, Büyük Türk Filozofu ve Tıp Üstadı İbni Sina Tarih
Kurumu 1937).
AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATE
İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı,
Albert Schweitzer’e göre ölümden bile daha
korkunç !
Bu nedenle tarih öncesi dönemlerden beri
insanların ağrıyı dindirmek için içgüdüsel
davranışlara, dinsel inançlara, büyüye ve
giderek folklorik ilaçlara başvurulması şaşırtıcı
değildir.
AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATE
Modern ilaçların doğuş tarihi olarak kabul
edilen 1806’da Sertürner’in opiumdan
morfini izole etmesi ve buna NSAİ’lar dahil
diğer moleküllerin ilave edilmesi ağrı dindirme
sanatının giderek daha iyi kullanımını
sağlamıştır.
AĞRI
 Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan,
 Doku hasarına bağlı olan veya olmayan,
 Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,
 Nahoş,
 Emosyonel ve sensoryal bir duyum ve
 davranış şeklidir
Bu nedenle ağrı; kompleks yollar ve
nörotransmitterlerin oluşturduğu fizyolojik bir
süreç olmanın ötesinde, subjektif ve emosyonel
bir tecrübedir.
Her şey bir ağrıdır.
Doğum ağrıdır.
Hastalık ağrıdır.
Yaşlılık ağrıdır.
Ölüm ağrıdır.
Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır,
Nefret bile ağrıdır
Buda
Fizyolojik ağrı
Fizyolojik ağrı, yoğun ağrılı uyarana
karşı koruyucu bir cevaptır. Ateşten ya
da vücuda zarar verecek, tahribata yol
açacak uyaranlardan kaçmak için ağrı
algılayıcılarının uyarılması ile birlikte bir
kaçma kurtulma reaksiyonu başlar. Bu
nedenle fizyolojik ağrı vücut için hem
bir koruma hem de uyarı sistemidir ve
faydalıdır.
AĞRI SINIFLANDIRILMASI
Süresine göre ağrıyı, akut ve kronik ağrı
olarak sınıflayabiliriz.
Mekanizmalarına göre ağrı
sınıflaması
Ağrı alanında önemli bir diğer sınıflama; ağrının
mekanizmalarına göre sınıflandırılmasıdır.
Mekanizmalarına göre ağrı aşağıdaki biçimde
sınıflanabilir:
Sempatik ağrı
Nosiseptif ağrı
Nöropatik ağrı
Deaferantasyon ağrısı
Reaktif ağrı
Psikosomatik ağrı
Sempatik ağrı
Sempatik kökenli ağrı sempatik sinir sisteminin işin
içerisine girdiği/tutulduğu ağrılardır. Sempatik kökenli
ağrılar, diğer ağrılara göre daha farklı özellikler taşır.
Asıl hastalık geçtikten bir süre sonra, haftalar hatta aylar
sonra başlar, şiddeti gittikçe artar. Deri hassas ve
soğuktur. Soğuk ortamda daha da artar. Sempatik
ağrıların en önemli özelliklerinden birisi yanma tarzında
olmasıdır.
Nosiseptif ağrı

Nosiseptif ağrı, fizyopatolojik bir takım
olayların ve süreçlerin nosiseptör adını
verdiğimiz ağrı algılayıcılarını uyarmasına
bağlı olarak ortaya çıkar. Nosiseptörlerin
çeşitli somatik kökenli ağrılarda, visseral
ağrılarda olduğu gibi uyarılmasıyla
genellikle ağrı olarak bildiğimiz ve
tanımladığımız ağrı ortaya çıkar.

Nosiseptif ağrının tedavisinde, SOARİ
ilaçlar ve morfin gibi merkezi etkili ağrı
kesiciler kullanılır.
Nöropatik ağrı

Nöropatik ağrı, sinirlerde doğrudan bir hasar ya da DM,
hipotiroidi, RSDS, entoksikasyonlar gibi durumlar
sonucunda ağrı algılayıcılarının doğrudan etki altında
kalmasıyla ortaya çıkan bir ağrıdır.
Deaferantasyon ağrısı
Çevre ve merkez sinir sistemindeki
bozukluklara bağlı olarak sinir iletisinin
kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Kolu
bacağı kesilenlerde ortaya çıkan fantom
ağrıları, zona sonrası görülen şiddetli ağrılar
bu tip ağrıya örnektir.
Reaktif ağrı
Vücudun çeşitli olaylara karşı bir
reaksiyonu olarak, ağrı algılayıcıların
uyarılmasıyla ortaya çıkar. Halk
arasında kulunç olarak bilinen kas
ağrıları, damarların büzüşmesine bağlı
olarak ortaya çıkan ağrılar örnek olarak
verilebilir. FMS, MFAS bu gruba girer.
Psikosomatik ağrı
Psikosomatik; hastanın psişik ya da psikososyal
sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmesidir. Buna
örnek olarak somatizasyon dediğimiz klinik
durum verilebilir. Hasta bir anlamda ağrıyı
kullanmakta, çeşitli kişisel, ekonomik ve
toplumsal sorunlarını ağrı biçiminde ifade
ederek ilgi çekmeye ve toplumun kendisi
üzerinde dikkatini toplamaya
çalışmaktadır. Psikosomatik ağrıları akut yada
kronik ağrılara bağlı depresyon, kaygı gibi
ruhsal problemlerle karıştırmamalıdır.
BÖLGELERİNE GÖRE
*bel
*boyun
*başağrıları
*viseral ağrılar
*radikülopatiler
*periost ağrısı
*dişağrıları
*yüzağrıları
*eklem ağrıları vs…………………
SEBEPLERİNE GÖRE
*mekanik
*enflamatuar
*viral
*viseral
*ca
*ca met
*posturel zorlanmalar
*santral sensitizasyon
*travmalar
*nöropatiler …..
*dejeneratif
*postop.
Akut ağrı

Doku hasarını bildirir

Mekanizması bilinen

Sağlık için faydalı

Sekonder kazancın
olmadığı

Antienflamatuarlar, sinir
blokları, narkotikler etkili
Kronik ağrı

Biyolojik olarak faydasız

Doku hasarı ile ilişkisiz

Mekanizması tam olarak
anlaşılmayan

Kişilik özelliği önemli

Sekonder kazançların
etkisi olabilir

Depresyon yaygın

Antidepresan kullanımı
gerekli

Multidisipliner tedavi

Rehabilitasyon gerekli
Ağrı anatomisi





Periferik
reseptörler
Primer
afferentler
Arka boynuz
Çıkan yollar,
korteks
Beyin





İnen yollar
Visseral ağrı
Sempatik sistem
Kimyasallar
Sinir sistemi
Ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir
olaydır.
Bu algılama kişiden kişiye, toplumdan topluma,
cinsiyetten cinsiyete farklılık gösterebilir
Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal
olayların yada duygusal olayların çözümlenmesi
gibi olur.
O yüzden insanlar ağrıyı farklı farklı algılarlar
Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir
Her kişi için özeldir
Nörofizyolojik (nosisep.,nöropatik,viseral)
Biyokimyasal (PG, bradikinin, hist.,serotonin,Ach)
Psikolojik (depresyon, anksiyete, somatizasyon,psik. pain)
Etnik
Kültürel
Dinsel
Bilişsel
Çevresel
boyutları olan karmaşık bir duyumdur bir
tecrübedir.
NOSİSEPTÖR
Ağrı uyarılarına hassas sinir alıcıları. Üst deride, deride, kemik
zarında, eklemlerde yer alırlar. Bu alıcıların uyarılma
mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Nosiseptörlerin
uyarılmasına cevap, uyarılan vücut bölgesinin ya da organın
flex.kaslarının kasılması ve ext. kasların aynı anda gevşemesiyle
oluşan bir refleks hareketidir. Bu refleksin amacı, organı ağrıya
yol açan uyarıdan uzaklaştırarak korumaktır.
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
YÜKSEK ALANLAR
1. Mukozal membranlar
2. Periosteum
3. Derin fasya
4. Ligamentler
5. Eklem kapsülleri
6. Kornea
7. Subkutanöz doku
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
ORTA ALANLAR
1. İskelet Kası
2. Kalp Kası
3. Düz Kas
NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU
DÜŞÜK ALANLAR
1. Kemik
2. Kıkırdak
3. Kemik İliği
Nosisepsiyon
Doku hasarı ve yıkımı çerçevesinde gelişen elektrokimyasal
olaylara nosisepsiyon denir.
Transmisyon
Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst
merkezlere doğru iletilmesidir.
Modülasyon
Omurilik seviyesinde meydana gelir. Ağrılı uyaran spinal kord
düzeyinde bir değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir.
Persepsiyon
Ağrının üst merkezlerde
anlamlandırılması
Başlıca Ağrı Mediatörleri
Prostaglandinler
Bradikinin
Serotonin
Histamin
Acetilkolin
Ağrı İleten Sinirler
A delta ( miyelinli) :Keskin ağrı, ısı
C (miyelinsiz ):Künt ağrı, ısı, dokunma
SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI
AĞRI Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile
öğrenilir
Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve
Kişilik özellikleri
Duygu durumu
Etnik alt yapı
Geçmiş deneyimler
Ağrı ile başedebilme becerisi
Ailenin tutumu
Ağrı korkusu
gibi faktörlerle belirlenir.

Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon
Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir
dünya nüfusunun % 35-40

Tedaviye dirençli ağrılar, benign bir hastalıktan kaynaklansa
bile, çoğu hastada yaşam kalitesi, ağrı yoğunluğu ve ağrının
önemi ve hastanın kayıpları açısından kronik ağrılar ‘malign’
olarak değerlendirilebilir.
Kronik Ağrı – Ruhsal Durum İlişkisi
Yumurta mı civcivden çıkar, civciv mi yumurtadan?
Kronik ağrısı olanların % 50 - 85’inde
depresyon saptanmış;
Depresyonu olanların % 40 – 60’ı kronik
ağrı yakınması bildirmiş.
Ağrı depresyonu, depresyon ağrıyı
arttırır.
Epidemiyoloji

Kalp, DM, Ca toplamından daha yaygın

Enaz 100 milyon ABD li KA çekiyor

500-600 milyar yıllık maliyeti ABD

15 000 opioid kullanımına bağlı ölüm

Dünyada yılda 15 milyon kanser ağrısı

En sık ağrılar baş ağrısı (%26), bel ağrısı (%14)

Türkiye’de %63 ağrı çekiyor, bunun %73 ü kronik
ağrı
Ağrının yetersiz
tedavisinin sonuçları

Nörobiyoloji

Ağrı hafızasının oluşması

Spinal kord ve beyinde

Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu


Fonksiyon

Fiziksel aktivitenin azalması

Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı
(miyofasyal, eklem)


intihar
Patolojinin hızlanması
Toplumsal sonuçlar

Kazanma kapasitesinin azalması (hasta,
yakınları)

Ağrının sağlık sistemine maliyeti(tetkikler,
ilaçlar, hastane yataklarının kullanımı)
Fiziksel, ruhsal, sosyal
disfonksiyon
Yaşam kalitesi
KRONİK
AĞRI
İş yapabilirlilik
Hastane kullanımı
X 5
Teşhis ve tedavi için
harcanan paralar+İşgücü
kayıpları=Ekonomik yük
Kronik Ağrı Bir Hastalıktır
TEDAVİ AÇISINDAN AKUT VE KRONİK AĞRI
AKUT

Gelişimi ve tedavisi kısa
zaman alır.

Ağrı yararlı fizyolojik bir
uyarıdır.

Anksiyete eşlik eder.

Kısa süreli tedavi.

Tedavi beklentisi kürdür.

Tedavi başarı oranı
yüksektir.
KRONİK
• Zaman alan bir süreçtir.
• Ağrı; tavır, davranış ve hayat
biçimini etkileyen
bir hastalıktır.
• Asabiyet eşlik eder.
• Uzun süreli tedavi gerekir.
• Ağrı kontrolü amaçlanır.
• Tedavi başarı oranı orta
derecededir.
AKUT AĞRI
Zararlı uyaranla uyarılmış, fizyolojik ve emosyonel
cevapla bağlantılı nahoş bir duygu tecrübedir
KRONİK AĞRI
Akut süreç dışında gelişen travma ile ilişkisi
olmayan veya zayıf olan; devam eden genellikle 36 ay süren ağrı tipi.
KRONİK AĞRI SENDROMU
Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve
inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.
Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve
davranışsal adaptasyon geliştirir
Multipl faktörler tarafından güçlendirilir
*Organik faktörlerle oluşan bedensel tecrübenin
*Psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel tecrübe
*Çevresel faktörlerle oluşan sosyal tecrübenin rolü
vardır
Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır:
Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en
önemli boyutudur.
Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile
ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir.
Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir.
AKUT AĞRIDA DUYUSAL BOYUT, KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL
BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.
Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına
uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır
Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı
yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif
ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku
hasarından sonra da devam eder.
Kronik ağrı sendromu olan hastalarda;
Ağrı yakınmaları dramatiktir
Hastalar inaktiftir
Postürleri kötüdür
İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar
Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların
gereksiz kullanımı yaygındır
Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir
Tanımlanan patoloji ve özrün ötesinde bir engellilik
vardır
Kronik ağrı sendromunda
esas neden genellikle siliktir,
girişimlere bağlı komplikasyonlar,
ilaç bağımlılığı,
inaktivite ve
psikososyal davranış değişiklikleri ön plandadır
Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu
gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır;
*Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon
*İşsizlik
*Depresif duygudurumu
*Düşük sosyoekonomik seviye
*Madde bağımlılığı
*Birden fazla tıbbi sorun
*Düşük eğitim düzeyi
*Daha önceki başarısız tedaviler
*Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması
Kronik ağrı sendromunun özellikleri 6D belirtisi olarak
özetlenebilir:
1.D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı
2.D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp
3.D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık
kaybı
4.D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları
5.D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş
gücü kaybı
6.D (Disturbed sleep) Uyku bozukluğu
Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle
gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir
Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı
bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir
belirleyicidir
Çevrenin cevabı, hekim hataları, yanlış yönlendirmeler, sık hekim
değiştirme kr. ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine
sebep olabilir
Ağrıya hassasiyet kadınlarda daha fazladır ve daha sık tıbbi yardım
için başvururlar. Erkekler ise daha erken işe dönerler ancak
daha sık işten ayrılırlar
Kadınlarda daha çok ağrı sendromu görülür, ancak daha ağır
sendromları erkekleri daha çok etkiler.
Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında
önemli bir faktördür
Sosyal çevre, ikincil kazanç, yetersiz kişilik, düşük
sosyoekonomik seviye ağrı cevabının öğrenilmesinde
önemli rol oynar
Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalardır. Birçok
hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak fayda
görememiş hastalardır
Kronik ağrı oluşumunda
Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral
sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir
sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır
İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması
veya inhibisyonudur
Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri,
nörotransmitter değişiklikleri ve stres cevabı izler
Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral
sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral
sensivite sendromları denir
Santral sensivite sendromları
FTR: Fibromiyalji,TMED, gerilim tipi BA
Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi
Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik ağrı
Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs ağrısı
Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu
Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral) yorgunluk (fatigue)
sendromu
Nöroloji ve FTR: Gerilim başağrısı
Üroloji: İnterstisyel sistit
Dişhekimliği:TMED, Atipik yüz ağrısı
Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu
Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar
Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya
fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı
hissetmemesi kronik ağrının sadece bu
mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır
Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir
Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı
derecede önemli kabul edilmektedir
AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ
*** Hasta bildirimi
 Tek yönlü ağrı skalaları
 Çok yönlü ağrı skalaları
TEK YÖNLÜ AĞRI SKALALARI
 Sözel tanımlayıcı skala
 Davranışsal numaralama skalası (BRS-6)
 Basit sayısal numaralama skalası
 Sayısal ağrı skalası (NRS-101)
 İşaretleme kutusu skalası (BS-11)
 Görsel analog skala (VAS)
 Ağrı geçme skalası
SÖZEL TANIMLAYICI SKALA
( Verbal Descriptor Scale )
Aşağıdaki listeden ağrınızı en iyi tanımlayan
kelimeyi seçiniz:

( ) Hafif

( ) Rahatsız edici

( ) Kötü

( ) Korkunç

( ) Dayanılmaz
BASİT SAYISAL NUMARALAMA SKALASI
0-10 arasında ağrınızın şu andaki şiddetini
belirleyen numarayı seçiniz:
0
1
Hiç ağrı yok
ağrı
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En şiddetli
SAYISAL NUMARALAMA SKALASI
Aşağıdaki çizgi üzerinde 0-100 arasında
şu andaki ağrınızın şiddetini belirleyen
numarayı seçiniz
0 = Hiç ağrı yok
100 = Düşünebileceğiniz en şiddetli ağrı
0
100
VAS ( Visual Analog Scale )
Aşağıdaki çizgi üzerinde ağrınızın
şiddetini
gösteren noktayı işaretleyiniz
0
10
AĞRI GEÇME SKALASI
Aşağıdaki çizgi üzerinde şu andaki ağrınızın
düne göre ne kadar geçtiğini belirleyen noktayı
işaretleyiniz
HİÇ GEÇMEDİ
TAM GEÇTİ
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ
PSİKOTERAPİ
BİYOFEEDBACK
GRUP TEDAVİSİ
HİPNOZ
AĞRI TEDAVİ METODLARI
NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ
TENS
SPİNAL KORD STİMÜLASYONU
AKUPUNKTUR
NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER ( NOSİSEPTİF
YOLLARIN KESİLMESİ )
PERKUTAN KORDOTOMİ
DREZ
AĞRI TEDAVİ METODLARI
LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
TETİK NOKTA ENJEKSİYONLARI
EPİDURAL ve İNTRATEKAL İLAÇLAR
LOKAL ANESTEZİKLER
OPİOİDLER
SEMPATİK BLOKLAR
SFENOPALATİN
SERVİKOTORASİK
TORAKAL GANGLİYON BLOĞU
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ
TENS, HP, COLDP, yüzeysel ve derin ısıtıcılar,
diğer elektroterapi yöntemleri, termal kürler,
biofeedback
DESTEK TEDAVİLER
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER (NSAİD BASİT ANALJEZİKLER)
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
ANALJEZİ MERDİVENİ
Dünya Sağlık Örgütü’nün basamaklı
yaklaşımı olan “analjezi merdiveni”
uygulanırsa, analjezik ilaç seçimi
basitleştirilmiş olur.
IV
III
EP / İT
PO
EP / İT
IV
TD
III
EP / İT
Morfin
Güçlü
opioidler
Fentanil
II
PO
rectal
Kodein
Zayıf
opioidler
II
Tramadol
PO
rectal
I
PO Parasetamol
rectal
NSAID
I
Non
opioidler
ASA
Diklofenak
vb
PO
rectal
Nöropatik ağrıda basamak tedavisi
Morfin
TD Fentanil
Antidepresan
Antikonvülzan
1. basamak
Tramadol
2. basamak
3. basamak
AĞRI TEDAVİSİNDE HEDEF

Etkili tedavi

Hastayı ağrılı durumdan hızla kurtarmak

Hastanın fonksiyonel durumunu düzeltmek

Minimum yan etki insidansı
Sonuç olarak analjezikler ile semptomatik ağrı
tedavisinde hedeflenen yan etkileri dikkate
alarak günlük yaşam kalitesini artıracak
şekilde ağrısızlığı sağlamaktır.
Analjezik kullanım ilkeleri
• Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı
değerlendirilmeli
• Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla verilmeli
• İlaçların öz opiatların etkileri ve yan etkileri bilinmeli
• Bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı
• İlaç ya da veriliş yolu değiştirilirken doza dikkat
edilmelidir
• Birlikte kullanılan ilaçlara dikkat edilmelidir
Analjezik kullanım ilkeleri d.
• İlacın yan etkileri bilinmeli ve tedbir alınmalı hasta
yakınları bilgilendirilmeli
• Tolerans gelişimi gözlenmeli
• Fiziksel bağımlılık ve yoksunluk sendromu izlenmeli.
• Fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık ayırd edilmeli,
psikiyatristlerden yardım alınmalı
• Hastanın psikolojik durumu izlenmeli
• Analjezik etkiyi destekleyici ilaçlardan faydalanılmalı
Ağrı Tedavisinde Başarı İçin

En iyi ilaç en iyi bildiğiniz ilaçtır, bilmediğiniz bir ilaç
için konsültasyon yapmak en iyi yoldur

Uygulama yolunu hastanın ihtiyacına göre ayarlayın

İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin

İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın

Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından
kaçının

Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin

Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin

Doz aşımından kaçının
Nonopioidlerin Avantajları
• Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkilidirler
• Kolay bulunabilirler
• Opioidlerle birlikte kullanılabilirler
• Opioid miktarını azaltırlar
Nonopioidlerin Avantajları d.

Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık
yapmazlar

Nonfarmakolojik yöntemlerle kombine
Uygulanabilirler

Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilirler

Genellikle ucuzdurlar
Nonopioidlerin Avantajları d.

Solunumu baskılamazlar

Yoğun sedasyon yapmazlar

Uyku paternini bozmazlar

Psikolojik aktiviteyi baskılamazlar

Bağımlılık yapmazlar

Gastrik motiliteyi azaltmazlar

Üriner retansiyon yapmazlar
NSAİ İlaçlar

Analjezik, anti-inflamatuar, anti-piretik
özellikler taşırlar

Gastrointestinal, hepatik, renal, hemotopoetik
ve allerjik yan etkileri mevcuttur. Mide
koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler
NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLARIN YAN
ETKİLERİ
Gastropatiye neden olurlar
(Gastroprotektif PG ve Prostasiklin oluşumunu inhibe
ederler)
Kanamaya eğilimi arttırırlar
(TXA2 / PGI2 arasındaki dengeyi bozarlar)
Nefrotoksisiteye neden olurlar
(Hipovolemide renal kan akımı ve GFR arttıran lokal
vazodilatatör PG sentezini inhibe eder)
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
Türkiyede Opioidler Neden Yetersiz
Kullanılıyor?
• Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği
• Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler
• Risklerin abartılması
– Yan etkilerin abartılması
– Bağımlılık riskinin abartılması
• Yasal zorluklar
Opiod Analjeziklerin Yan Etkileri

SIK

Konstipasyon

Bulantı /Kusma

Uyuşukluk

Ağız Kuruluğu

Terleme






NADİR
Husursuzluk/deliryum
Kötü rüyalarhalüsinasyonlar
Kaşıntı/ürtiker
İdrar retansiyonu
Myoklonik
kasılmalar/nöbet
Solunum depresyonu
Klinikte Opioid Kullanımı
Zayıf Etkili

Kodein

Tramadol
Güçlü etkili

Yavaş salınımlı morfin tablet

Transdermal fentanil
Opioidlerin Kullanım Yolları
REJYONAL KULLANIM
GENEL SİSTEMİK KULLANIM
transdermal
sakral
lumbar
torakal
servikal
EPİDURAL
kaudal
lumbar
torakal
servikal
nazal
sublingual
İNTRATEK
oral
sisternal
rektal
subkutan
intraventriküler
im
iv
perinöral
KA da opioid kullanırken dikkat
edilecek noktalar özetle
– Hastanın ağrısına göre seçim
– Tek opioidle başlamak
– Deneme dönemindeki ajana göre
günlük doz tayini
– Opioid toleransı derecesi
– Hastanın genel durumu
– Yan etkiler: tedavi başlangıcında
bulantı-kusma ve konstipasyon gibi
yan etkilere karşı medikal tedavi
verilmelidir
– Hasta, aile, hekim, bakıcı eğitimi
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
Adjuvan
[destekleyici] İlaçlar
• Primer olarak analjezik değildirler
• Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla
onlarla birlikte, yada bazı ağrı
sendromlarında tek başlarına analjezik
olarak kullanılan ilaçlardır.
• Çok amaçlı ajanlar
– Antidepresanlar, alfa-2 adrenerjik agonistler,
nöroleptikler, kortikosteroidler, topikal anestetikler
• Nöropatik ağrı sendromlarında kullanılanlar
– Antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA agonistler,
oral lokal anestetikler, topikal anestetikler,
sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin
• İskelet-kas sistemi ağrılarında kullanılanlar
– Kas gevşeticiler, benzodiazepinler
• Kemik ağrısında kullanılanlar
– Kortikosteroidler, osteoklast inhibitörleri,
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ
DESTEK TEDAVİLER

HASTA ve AİLE EĞİTİMİ

EVDE HEMŞİRELİK BAKIMI

DİYET DÜZENLENMESİ

MEŞGULİYET TEDAVİSİ
TAMAMLAYICI VE DESTEKLEYİCİ TIP

TENS

Spirtual yöntemler, dua

Yüzeysel soğuk ve sıcak

Yoga

Derin ısıtıcılar

Meditasyon

Akupunktur, akupressor

Work hardening

Egzersiz

İş ve meşguliyet tedavileri

Pozisyonlama

Hipnoz

Splintler

Biofeedback

Masaj

Reflexoloji

Hidroterapi

Bitkisel destekler

Balneoterapi


Bilişsel ve davranışsal
tedaviler
Manual terapi ve
kayropraksi

Proloterapi

İMS

Distraksiyon,
dekompresyon
Kronik ağrı tedavisinde çağdaş
stratejiler
İlaç tedavisi
Sinir blokları
Fizik tedavi
Rehabilitasyon
Stimülasyon
teknikleri
Cerrahi
Psikolojik
teknikler