Transcript AĞRILI MESANE SENDROMU İNTERSTİSYEL SİSTİT

AĞRILI MESANE
SENDROMU
İNTERSTİSYEL SİSTİT
(PBS / IC )
DOÇ. DR. ALPARSLAN BAKSU
SUNUM ŞEMASI

TARİHÇE

TANIM

SEMPTOMLAR VE KLİNİK TABLO

ETİYOLOJİ

TANI

TEDAVİ

PBS/IC 19. yy.da patolojik bir antite olarak tanımlandı.

1836 Joseph Parrish, aşırı alt üriner sistem semptomlarına "tic
doloureux of the bladder" ismini verdi.

1887 Skene ‘interstisyel sistit’ terimini kullandı.

1915 Hunner – Sekonder mesane hidrodilatasyonu sonrası görülen
Hunner’s ülserini tanımladı

1978 Messing- Hidrodilatasyondan sonra Glomerülasyon’u tanımladı

1949’da Hang ‘ sekonder distansiyonlarda küçük, nokta şeklinde kanama
odaklarını‘ tanımladı.

1978’de Walsh, bu peteşiyel kanamalara ‘glomerülasyon’ ismini verdi.

1978’de Stamey erken tanı için semptomlar ve anestezi altında mesane
distansiyonunda glomerülasyonun varlığının görülmesinin yeterli olduğunu ve
tanının temelinin ayırıcı tanıya dayandığını ileri sürdü.

1982 Larsen – IC değerlendirmesinde Mast Hücrelerinin önemine dikkat çekti.

1983 Parsons – Mesanenin GAG tabakasında defekti tanımladı.
TANIM VE TERMİNOLOJİ

Mesane dolumuyla ilişkili suprapubik ağrı

Frequency ve noktüri
frequency: Günde 7’den fazla idrara çıkma
noktüri: Gece 1’den fazla idrara kalkma

Altta yatan bir enfeksiyon veya diğer patolojiler
olmamalı
TANIM VE TERMİNOLOJİ

Klinik tanı:


Urgency / frequency / nokturia ve
mesane ve pelvis bölgesindeki ağrı yakınmaları ile konur.

The International Continence Society: ‘Ağrılı mesane sendromu’
başka belirgin bir patoloji ve üriner enfeksiyon olmaksızın,
frequency ve noktürinin eşlik ettiği, mesane dolumuyla ilişkili
suprapubik ağrı yakınmasıdır.

American Urological Association:
Enfeksiyon veya diğer saptanabilen bir etken olmaksızın alt
üriner sistem semptomları ile ilişkili, 6 haftadan daha uzun
süren, mesaneyle ilintili olarak algılanan, hoş olmayan
duygulanım (ağrı, basınç, rahatsızlık)
EPİDEMİYOLOJİ

Prevalans 100,000 kişide olarak ifade edilir,

ABD: 15-24,000

Hollanda: 7

Finlandiya: 10.6-450

Japonya: 1.2

Kadın-Erkek oranı: 5:1
PBS/IC’ de KARDİNAL SEMPTOMLAR

AĞRI

FREQUENCY

URGENCY

NOKTÜRİ
PBS/IC’nin YAŞAM KALİTESİNE ETKİLERİ
Ağrı, frequency, urgency and noktüri
Cinsel hayatta
sınırlanma
Aktivitelerin
sınırlanması
Uyku
bozuklukları
YAŞAM KALİTESİNDE AZALMA
İş verimliliğinin
azalması
TANI KRİTERLERİ

İnterstisyel sistit:
1. Hastada glomerülasyon veya
klasik Hunner ülseri ve
2. Mesane ağrısı veya urgency
yakınması olmalıdır.

Glomerülasyon için muayenede:
 anestezi altında,
 mesane 1’-2’ için
 80-100 cm su basınçıyla şişirilir.
Değerlendirmeden önce mesane iki kez şişirilebilir.

Glomerülasyon:
 mesanenin en az 3 kadranında görülecek şekilde
 diffüz olmalı ve
 her kadranda en az 10 glomerülasyon görülmelidir.
PBS de Glomerulasyon ve Peteşi
ETİYOLOJİ
1.
Enfeksiyon
2.
Otoimmünite
3.
Mast Hücreleri
4.
Mesane glikozaminoglikan tabakası / Epitelyal geçirgenlik
5.
Nörobiyoloji
6.
İdrar bulguları
ETİYOLOJİ: 1. Enfeksiyon

Patogenezde enfeksiyonun rolü gizemini
korumaktadır.

Günümüzde enfeksiyon etiyolojisini destekleyecek çok
az veri olmasına rağmen, araştırmacılar dönüp dolaşıp
enfeksiyöz teori üzerinde durmaktadır.

Organizmaların direk etken olmasa bile, varlıklarının
enflamatuar durumu başlatabilecek ya da
şiddetlendirecek immün cevap ve konak-hücre
cevabına yol açabileceğini önermek mantıklı olacaktır.
ETİYOLOJİ
2-Otoimmünite

Otommünitenin PBS/IC’de primer rol oynadığına
dair net bir veri yoktur.
ETİYOLOJİ: 3. Mast hücreleri

Mast hücreleri, PBS/IC de hem patogenetik bir
mekanizma hem de patognomonik marker olarak sıklıkla bildirilmiş.

PBS/IC’li hastaların mesanelerinde çok sayıda aktive mast hücresi
görülmüş.

Dokuya histamin salınımı ağrı, hiperemi ve fibrozise yol açar.

Mast hücreleri mesaneye yakın damarlar, lenfatikler, sinir ve detrüsör
düz kasında lokalizedir.

Çalışmalar PBS’de aktif mast hücrelerinin patogenetik, santral bir rol
oynadığını, hastalığın nöral, immün ve endokrin komponentlerinin
olduğunu desteklemektedir.
Mast Hücre: Patogenez
ETİYOLOJİ: 4-Mesane Glikozaminoglikan Tabakası /
Epitelyal Geçirgenlik:

Parsons hipotezine göre PBS/IC, mesane yüzey GAG’larında epitelyal
geçirgenlik hatası sonucu oluşur.

Başlıca GAG’lar:








Hasarlı GAG tabakasına yönelik başlıca tedaviler:





hiyalüronik asit,
heparin sülfat,
heparin,
kondroitin 4-sülfat
kondroitin 6-sülfat,
dermatan sülfate,
keratan sülfattır.
ülsere alanların transüretral rezeksiyonu veya laser uygulanması,
mesane distansiyonu,
gümüş nitrat uygulanması
organik solvent DMSO kullanımı şeklinde sayılabilir.
Sonuç olarak, artmış geçirgenlik ve epitel disfonksiyonu patolojik
mekanizmanın sadece bir kısmıdır.
ETİYOLOJİ
ETİYOLOJİ: 5-Nörobiyoloji:

Kronik, tekrarlayıcı enflamatuar ağrılı
uyaran, inervasyonu, santral ağrı oluşum
mekanizmasını ve doku cevaplarını
değiştirebilir.

Çeşitli çalışmalarda PBS/IC’de sempatik
aktivite artışı gösterilmiştir.
ETİOLOJİ: 6-İdrar bulguları:

Antiproliferatif Faktor (APF) –

Sağlıklı kontrollerin mesane döşemesinden alınan hücrelerin
kültür ortamında, PBS/IC’li hastalarınkine oranla daha hızlı
büyüdüklerinin gözlenmesi, PBS/IC hastalarının üroepitelinden
APF’nin üretildiğinin keşfine yol açmıştır.


PBS/IC’li hastaların mesane üroepitelinde üretilen 8 proteinli bir
maddedir.
Mesane hücre proliferasyonunu engeller.

PBS/IC hastaları için sensitif ve spesifik bir biyomarkerdir
ETİOLOJİ: 6-İdrar bulguları:
APF renal pelvik idrarda yoktur, fakat mesanedeki
idrarda bulunur.
 APF’nin hücre geçirgenliğinin artmasında rol
oynadığı düşünülmektedir.
 HB-EGF üretimini ve mesane epitel hücre
proliferasyonunu reversibl olarak inhibe eder.
 IC hastalarında artmış APF aktivitesinin sensitivitesi
%94, spesifitesi %95 olarak bulunmuştur.
 Tedaviye cevabı takip etmek için kullanılabilir –
 Hidrodistansiyon ve nöromodülasyon sonrası APF
aktivitesinde iyileşme gözlenmiştir.

TANI

Tanısal yaklaşımlar değişkenlik göstermektedir. Algoritm
konusunda genel fikir birliği yoktur.

KCL Test • 0.4 M KCl solüsyonu kullanılarak sodyum ve
potasyumun duyu sinirlerini uyarma yetisi karşılaştırılır

Ağrı ve semptomların uyarılması testin pozitif olduğunu
gösterir. Fakat PBS/IC tanısında değeri yoktur.

NIDDK tanı kriterlerini taşıyan hastaların % 25’inde KCI
testi negatiftir. OAB, radyasyon sistiti ve İYE de KCI testi
pozitif olabilir.
KLİNİK SEMPTOM SKALALARI

PBS / IC tanısında kullanılan yayınlanmış üç tane semptom
skalası vardır:
1- Wisconsin Üniversitesi IC Skalası,
2- O'Leary-Sant IC Semptom İndeks ve
IC Problem İndeks,
3-Pelvik Ağrı ve Urgency/Frequency
(PUF) Skalası
Wisconsin Üniversitesi IC Skalası






7 tane PBS / IC semptom sorgusu vardır.
semptom ekspresyonunun şiddetini yakalar
IC hasta skorları, kontrollerden fazla değildir (Porru et al,
2005)
Bazı yaşam kalitesi konularına yer verir
Uygulaması kolaydır
PBS / IC belirleme veya tanısı için validite edilmemiştir
O'Leary-Sant IC Semptom İndeksi



‘test-retest’ güvenilirlik analizlerine uygundur
IC hastaları ve asemptomatik kontrollere
uygulanarak validite edilmiştir
urgency/frequency ile ilişkili 3 soru ve
mesaneyle ilişkili ağrı için 1 soru içerir
Pelvik Ağrı ve Urgency/Frequency (PUF)
Skalası




Direk olarak çok çeşitli semptom yansıtan
sorular içerir
Soruların üçte biri pelvik ağrıyı sorgular
PUF anketini kullanarak yapılan çok büyük bir
çalışmada Amerikalı kadınların %23’ünde
PBS/IC saptanmıştır (Parsons et al, 2002a)
Validitesi ve kullanılırlığı netleşmemiştir.
AYIRICI TANI

PBS/IC tanısını reddettiren bulgular:

Hasta uyanıkken gaz veya sıvı ile yapılan sistometride
mesane kapasitesinin 350 ml’den fazla olması

Mesane 100 ml gaz veya 150 ml sıvı ile
doldurulduğunda şiddetli urgency’nin oluşmaması

Mesane dolumu sırasında fazik, istemsiz mesane
kontraksiyonlarının gözlenmesi

Semptomların 9 aydan daha kısa süredir görülmesi

Noktürinin yokluğu
AYIRICI TANI

Semptomların antibiyotik, antiseptik,antispazmodik ve
antikolinerjik ajanlarla iyileşmesi

Günde 8’den az idrara çıkma

Son üç ay içerisinde prostatit veya bakteriyel sistit tanısı
konulmuş olması

Mesane veya üreter taşı varlığı

Aktif genital herpes

Ürethral divertikül

Tüberküloz sistit
AYIRICI TANI

Malign veya benign mesane tümörü

Hastanın 18 yaşından küçük olması

Uterin, servikal, vajinal veya üretral kanser varlığı

Siklofosfamid veya herhangibir kimyasal sistit

Radyasyon sistiti,

Vajinit
YAKINMALAR


Üriner urgency (57-98%),
Ağrı (66-94%)

Noktüri (44-90%)

Perineal ağrı (25-56%)

Hastanın mesane
spazmlarını
hissetmesi(50-74%)

Pubik hassasiyet(60-71%)

Disparauni (46-80%)

Depresyon (55-67%)
Gündüz sık idrar (84-97%),



İşemeyle ağrı/dizüri(7198%)
Suprapubik ağrı (39-71%)
OAB İLE PBS KARŞILAŞTIRILMASI
TEDAVİ PRENSİPLERİ

1- Mesane epitel
disfonksiyonunu düzeltmek

2- Nöral hiperaktiviteyi
önlemek

3- Allerjik olayları kontrol
altına almak
PBS/IC ‘de TEDAVİ

Diyet

Oral tedavi

İntravezikal tedavi

Cerrahi tedavi
ORAL TEDAVİ


Oral tedaviler kullanım kolaylığı ve noninvazif
olmaları yanında, mesanedeki etkilerinin az ve
yan etkilerinin fazla olması gibi dezavantajları
vardır.
Başlıcaları:




Amitriptilin
Analjezikler
Antihistaminikler
Anti-enflamatuar

Antikolinerjikler
Antikonvülzanlar
Simetidin
İmmünosupressif ajanlar

Pentosan polisülfat sodyum



ORAL TEDAVİ

1- Amitriptilin (trisiklik antidepresan) nöronal
disfonksiyonu düzenleyerek urgency ve ağrıyı
tedavi eder. Bazı çalışmalarda ağrı tedavisinde % 6090 etkili olduğu bildirilmiştir.

2-Analjezikler. Diğer tedavilere cevap vermeyen
ağır olgularda, uzun etkili opioid analjezikler (
tramadol, morphine gibi) gerekebilir. Kronik opioid
tedavisi genellikle son seçenek olarak
düşünülmelidir.

3- Antihistaminikler (hidroksizin): Enflamatuar
olayların başlamasında rol oynayan mast hücrelerin
stabilizasyonuna yardım eder.
ORAL TEDAVİ

4- Antienflamatuar ilaçlar: Kortikosteroidler ve
nonsteroid antienflamatuar ilaçlar.

5- Antikolinerjikler: Oxybutynin bazı hastalarda
etkili olabilir.

6-Antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin vb)
Aşırı ağrılı PBS/IC hastalarının opioid analjezik
bağımlılığını azaltarak iyi sonuçlar verebilir.

7-Simetidin (H2 reseptor antagonisti) bazı PBS/IC
hastalarının ağrı ve diğer semptomlarının
tedavisinde faydalıdır.
ORAL TEDAVİ

8-İmmunosuppressif ajanlar (siklosporin) Diğer
tedavilere yanıt alınamayan ağır seyirli PBS/IC
hastalarında, düşük doz siklosporin etkili olabilir.

9-Pentosan polysülfat sodyum (PPS, Elmiron).
FDA tarafından PBS/IC tedavisinde son
zamanlarda onaylanan oral preparattır. PPS
mesanenin GAG tabakasını destekleyen bir ilaçtır.
Oral PPS plaseboya göre PBS/IC hastalarında iki
kat (%32 ve %16) etkili bulunmuştur. PPS’ye
yavaş cevap veren hastalarda tedavi 6 aya kadar
devam etmelidir.
İNTRAVEZİKAL TEDAVİ

1- Kondroitin sülfat

2- Sodyum hiyaluronat

3- Dimetil sülfoksid
İNTRAVEZİKAL
TEDAVİ

1- Kondroitin sülfat (Uracyst).
Kondroitin sülfat mesanenin GAG
tabakasında doğal olarak bulunur.
Çalışmalar PBS/IC tedavisinde iyi tolere edilip, etkin
olduğunu göstermektedir. Uracyst %2 lik konsantrasyondadır
ve 400 mg kondroitin sülfat içerir.

2- Kondroitin sülfate (Gepan). Gepan %0.2 konsantrasyondadır ve
80 mg kondroitin sülfat içerir.

3- Sodyum hiyalüronat (Cystistat). Sodyum hiyalüuronat
vücuttaki bütün bağ dokularında bulunan bir GAG’dır. Fakat
mesane duvarındaki GAG tabakasında bulunmaz.
İNTRAVEZİKAL TEDAVİ

4- Sodyum hiyalüronat ve kondroitin sülfat
(iAluRil). 2 GAG bileşenini içeren bir üründür.

5-Dimetil sülfoksid (DMSO, Rimso-50) en
yaygın kullanılan intravesikal preparattır ve
anti-ienflamatuar, analjezik, miyorelaksan etkileri
vardır.

Kondroitin sülfat ve sodyum hiyalüronat gibi
intravezikal tedaviler mesaneye fiziksel etki
yaparlar, kan dolaşımına geçmedikleri için yan
etki riskleri düşüktür.
CERRAHİ TEDAVİ

Son seçenek olarak başvurulmalıdır.
Başlıcaları;

1- Mesane augmentasyonu

2- Üriner diversiyon

3- Sistektomi: Bazen mesane çıkartılmasına
rağmen ağrı devam edebilir.
AUA’nin PBS/IC’de Önerdiği Tedavi
Algoritması

Temel Değerlendirme

Öykü

Fizik muayene

Post-void residü

Tam idrar, kültür

Semptom skalası

Frequency/Volum
kartı

Sigara içenlerde idrar
sitolojisi

Ağrı değerlendirmesi
TEDAVİ ALGORİTMASI

1- Üriner sist. enf –Tedavi et

2- Semptom ve bulgular; Komplike PBS/IC düşündürüyorsa
( örn. İncontinans/OAB, GI semptomları, mikroskopik/gross
hematuria/steril piyüri, jinekolojik semptom ve bulgular)
-İdrar sitolojisi
-Sistoskopi
-Laparoskopi
- Radyolojik görüntüleme
- Ürodynami
- Uzman konsültasyonu
KLİNİK TEDAVİ PRENSİPLERİ

1- En konservatif tedaviden başlanıp, en az
konservatife gidilir. Cerrahi tedaviye diğer
alternatifler başarısız olursa başvurulur.
(yalnızca Hunner’s Ülserinde ayrıcalık var)

2- Başlangıç tedavisinin düzeyi semptomların
şiddetine ve hastanın tercihlerine göre değişir.

3- Hastanın tercihine göre eşzamanlı çoklu tedaviler başlanabilir

4-Etkisiz tedavi durdurulmalıdır

5-Hastanın fonksiyonlarını maksimize edip, ağrı ve yan etkileri
minimize edecek tedaviler planlanmalıdır.

6-Yeterli sürede belirli bir iyileşme sağlanamıyorsa, tanı gözden
geçirilmelidir.
TEDAVİ ALGORİTMASI

Birinci Basamak Tedaviler
1-GeneI Relaksasyon/Stress Yönetimi
2-Ağrı Tedavisi
3-Hasta Eğitimi
4-Kendi-kendine bakım/Davranış eğitimi
TEDAVİ ALGORİTMASI

İkinci Basamak Tedaviler
1- Uygun fizik tedavi teknikleri
2- Oral: amitriptilin, simetidin, hidroksizin,
PPS
3- İntravesikal: DMSO, heparin, lidokaine
4- Ağrı tedavisi
TEDAVİ ALGORİTMASI

Üçüncü Basamak Tedaviler
1-Anestezi altında sistoskopi ve hidrodistansiyon
2-Ağrı tedavisi
3-Hunner’s ülseri varsa tedavi et
Dördüncü Basamak Tedaviler
1- Nöromodülasyon
2- Ağrı tedavisi
TEDAVİ ALGORİTMASI

Beşinci Basamak Tedaviler
1-Siklosporin A
2-İntradetrüsör BTX
3-Ağrı tedavisi
Altıncı Basamak Tedaviler
1-Diversiyon veya sistektomi
2-Ağrı tedavisi
3-Substitüsyon sistoplastisi
NOT: Son evre yapısal küçük mesanesi olan hastalarda,
hasta ve doktorunun uygun olduğuna inandığı herhangibir
zamanda diversiyon endikasyonu vardır.