YAŞLI ERKEKTE ÜROLOJİK SEMPTOMLAR

YRD DOÇ DR SEVSEN CEBECİ

FATİH ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

SUNUM AKIŞI

► Alt Üriner Sistem Semptomları  NOKTURİ ► OVERAKTİF MESANE ► BPH ► ÜRİNER RETANSİYON 2

► Üriner semptomlar yaşlı erkekte gençlerden daha sıktır.

► Dünyada yaşlı nüfus artıkça üriner sistem sorunları birinci basamakta en sık rastlanan başvurulardan olmaktadır.

► İşemeyle ilgili semptomlar erkeklerde 40-60 yaş arasında artar.

► 55 yaş üzerindeki erkeklerin yarısı üriner semptom bildirmekte, %25’i hekime başvurmaktadır. 3

► Alt Üriner Sistem Semptomları (low urinary tract symptoms= LUTS)     frequency, urgency, azalmış idrar akımı, nokturi 4

ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI

► depolama semptomları irritatif, ► işeme semptomları tıkayıcı nedenler ile oluşur.

Depolama semptomları

► Sık idrara çıkma ► Nokturi ► Urgency ► Stres inkontinens ► Urge inkontinens

İşeme semptomları

► Yavaş akım ► Çatallaşma ► Hesitancy ► Zorlanma

İşeme sonrası

► Tamamen boşaltamadığı hissi ► İşeme sonrası damla damla idrar gelmesi 5

► ► ► Nokturi, yaşlıda sık görülen ve urgency den sonra yaşam kalitesini en çok azaltan, rahatsız edici semptomdur.

Nokturi, yaşlıda sıklıkla uyku bozukluğu ile birliktedir. Tekrarlayan uyanmalar ve işemeler sonrası uykuya dalmada sorunlar yaşarlar. Bu durum günlük yaşam aktivitelerinde azalmış konsantrasyon ve/ veya depresyona neden olabilmektedir. 6

► Diğer nokturi nedenleri:        BPH OBS SLEEP APNE KALP YETMEZLİĞİ HİPERTANSİYON BÖBREK/MESANE HASTALIKLARI DM/İNSİPİTUS PARKİNSON HASTALIĞI 7

► Nokturı insidansı yaşla artmaktadır. ► Hipertansiyon hastalarında nokturi prevelansı %68.

► BPH lı erkeklerde tıkayıcı sorun düzeltilse bile nokturinin düzelmeme olasılığı vardır.

8

► Yaşla beraber işeme volumu belirgin şekilde azalır:  Mesane kapasitesinde azalma  mesane morfolojisinde değişim  progresif denervasyon  BPH ya da overaktif mesane nedeniyle mesane duvarında hipertrofi 9

► ► ► ► Yaşlı erkeklerde alt üriner sistem semptomları ve seksüel disfonksiyon sıktır. MSAM-7 (The Multimational Survey of the Aging Male-2003): 6 Avrupa ülkesi ve Amerika’da 50-80 yaş, 12815 erkek ile yapılan en büyük populasyon prevelans çalışması.

Alt üriner sistem semptomları olması, seksüel disfonksiyon için bağımsız bir risk faktörü. %49 erektil disfonksiyon, %40 ejekülasyon problemleri.

Öykü önemli.

10

► 52 yaşında biri kadın, diğeri erkek iki hasta, SIK İDRARA ÇIKMA, NOKTURI ve URGENCY yakınmaları ile başvurdu. Herhangi bir fizik ve laboratuvar anomalisi yok. Başka bir hastalık öyküleri yok.

11

► Kadın olan OVERAKTİF MESANE düşünülerek antimuskarinik tedavi, ► erkek ise BENİGN PROSTATİK HİPERPLAZİ düşünülerek alfa bloker seçilir.

12

OVERAKTİF MESANE

► Üriner urgency ► Üriner frequency ► Nokturi ► Bu yakınmalara neden olabilecek patolojik ya da metabolik bozukluk yok ► birinci basamak hekimine alt üriner sistem semptomları ile başvuran erkeklerde BPH ve overaktif mesane önemli sebeplerdir.

13

► SIKLIK:   51-61 yaş arası erkeklerde %42 61-70 yaş arası erkeklerde %70  81-90 yaş arası erkeklerde %90 Kanada’da 2000-2004 yılları arasında BPH başvuruları %50 artmış.

BPH Can Urol Assoc 2009;3(3supp2):s92-100 14

► BPH yaşlı hastada en sık obstruksiyon nedenidir.

► BPH’ya bağlı dizüri, obstrüksiyon ve stazdan oluşur, üretral mukozanın distansiyonu da buna neden olabilir. 15

► BPH ile ilişkili alt üriner sistem semptomları: prostatik üretraya ekstrinsik baskı azalmış işemeye 16

Alt üriner sistem semptomlarına yol açan diğer nedenler ► ► ► ► ► ► ► Mesane kanseri Prostat kanseri Prostatit İnterstisiyel sistit Radyasyon sistititi Üriner sistem enfeksiyonu Diyabet mellitus ► ► ► ► ► ► Parkinson hastalığı Primer mesane boynu hipertrofisi Konjestif kalp yetmezliği Lumbosakral disk hernisi Multipl skleroz Nokturnal poliüri 17

► Semptomların şiddeti ile prostat boyutları arasında bir korelasyon yoktur. ► BPH’ya üriner enfeksiyon, makroskopik hematüri ya da mesane taşı eşlik ediyor olabilir.

► BPH progresiftir, zaman içinde akut üriner retansiyon ile sonuçlanabilir.

► Nadir görülen obstruktif üropati, progresif BPH’nın en ağır komplikasyonudur.

18

► BPH tedavisinin iki hedefi vardır.  Alt üriner sistem semptomları ile ilişkili semptomları düzeltmek  Progresyon riskini azaltmak semptomların ağırlığı, komplikasyonlar ve PSA düzeyleri üroloğa gönderme kararını etkiler.

19

► Ürologlar ile birinci basamak hekimlerinin BPH’ya yaklaşımları farklı  Birinci basamak hekimleri: watchful waiting  Ürologlar aktif tedavi Ürologlar 5alfa reduktaz/ alfa bloker+ 5alfa reduktaz/ antikolinerjik tedaviler   Birinci basamak hekimler alfa blokerları daha çok tercih ediyorlar.

Birinci basamak hekimleri alt üriner sistem semptomlarına “yaşam kalitesi sorunu olarak yaklaşıyorlar.

20

► Yaşam kalitesini azaltmasına, anksiyete ve depresyon ile birlikte olmasına rağmen, erkekler genellikle BPH ile ilişkili alt üriner sistem semptomlarını dile getirmezler.

► Birinci basamak hekimi 50 yaştan sonraki erkeklerde üriner fonksiyonları sorgulamalıdır.

21

► Erkeklerin çoğu üriner semptomların prostat kanseri işareti olmasından endişe duyarlar.

► Birinci basamak hekimi, prostat kanseri olasılığını dışlamalı ve BPH nedeniyle oluşan yersiz kanser endişesini yatıştırmalı. 22

► Etkili BPH yönetiminde zamanında tanı önemli.

► Orta derecede BPH semptomları ağır kronik obstruktif akciğer hastalığı kadar yaşam kalitesini etkilemektedir. 23

TANI

► İyi öykü  Ayırıcı tanı (prostatit vb) dikkatli yapılmalı    Yaşam kalitesini azaltan bir olgu, semptomları objektif olabilmek için: International Prostate Symptom Score 0 -7 hafif 8-19 orta  20 ve üstü ağır Son soru yaşam kalitesi hakkında bilgi verir: “ eğer yaşamınızın bundan sonraki döneminde bu üriner yakınmalar aynen devam edecek olsa nasıl hissedersiniz?” 24

International prostate symptom score (IPSS)

Incomplete emptying

Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating?

Frequency

Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating?

Intermittency

Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated?

Urgency

Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination?

Weak stream

Over the past month, how often have you had a weak urinary stream?

Straining

Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

Nocturia

Over the past month, many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed until the time you got up in the morning?

0 0 0 0 0 0 0

Not at all Less than 1 time in 5 Less than half the time

1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3

About half the time

4 4 4 4 4 4 4

More than half the time Almos s t alway

5 5 5 5 5 5 5 25

Your scor e

Incomplete emptying

Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating?

Frequency

Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating?

Intermittency

Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated?

Urgency

Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination?

Weak stream

Over the past month, how often have you had a weak urinary stream?

Straining

Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

Nocturia

Over the past month, many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed until the time you got up in the morning?

26

Quality of life due to urinary symptoms Delighted Please d Mostly satisfied Mix ed Mostly dissatisfi ed Unh app y Ter ribl e

If you were to spend the rest of your life with your urinary condition the way it is now, how would you feel about that?

0 1 2 Total score: 0–7 Mildly symptomatic; 8–19 moderately symptomatic; 20–35 severely symptomatic.

3 4 5 6 27

BPH Semptom İndeksi Anketi

28

► Hastanın BPH semptomları zaman içinde progresyon gösterebilir ve akut üriner retansiyon oluşma riski ya da cerrahi ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır.

► Öyküde idrar yolları yakınmalarına odaklanmalı, alt üriner sistem semptomları ilişki olabilecek önceki cerrahi işlemler, genel sağlık ve yaşam tarzı özellikleri sorgulanmalıdır.

► Yakınmaları alevlendirebilecek ilaç kullanımı öyküsü alınmalıdır. 29

medikasyon

• Antihistaminikler • Dekonjestanlar • Diüretikler • Opiyatlar • TCA

mekanizma

• Parasempatik tonusu azaltır • Alfa adrenerjik res stim ile sfinkter tonusunu arttırır • İdrar yapımını arttırır • Mesane kasılmasını azaltır • Antikolinerjik etki 30

► Fizik Muayene  Suprapubik palpasyon ve perküsyon     Ekstragenital ve testis muayenesi İdrar analizi İdrar kültürü, serum kreatinin, glukoz düzeyi Dijital rektal muayene en önemli fizik muayene ► ► Prostatın büyüklüğü, şekli, simetrisi, nodularitesi, sertliği Gerçek prostat büyüklüğü hakkında fikir vermez ► Hassasiyet-prostatit ► ► Nodul ca düşündürür (ürologa yönlendir) PSA+ DRM 31

32

►    Tekrarlayan hematüri, pelvik ağrı, ve üriner retansiyon durumunda ürologa yönlendir.

Yüksek PSA, anormal rektal dijital muayene durumunda ürologa yönlendir.

Biyopsi kararı ürolog tarafından verilmelidir.

33

► PSA testi 50 yaş üzeri her erkeğe yapılmalı.

► Birinci derce akrabalarda prostat kanseri öyküsü, Afrika- Amerika/ Kanadalı erkekler için 40 yaştan itibaren önerilmelidir.

34

► 1.5 ng/ml üzeri PSA değeri (en az 30 cc prostat volumunu düşündürür), prostat kanseri olmayan erkeklerde progresyon riskini gösterir.

► Prostat kanserinin saptanmasında PSA, DRM’ye göre daha duyarlı ► 4.0 ng/dl’lik PSA kesim değeri prostat Ca’ların çoğunu tespit eder 35

► Erken vakalar %10-%20 kadar atlanabilir ► Eşik değeri daha düşük alınırsa yalancı pozitifler ve biyopsiler artar ► Mortalitenin azaltılması açısından 2 yılda bir yapılan test yıllık yapılan kadar faydalıdır 36

► Tedavi  Yaşam tarzı değişiklikleri: sıvı kısıtlanması, kafein ve alkol gibi irritatif içeceklerden kaçınmak, bazı ilaçlardan kaçınmak, mesane eğitimi ve zamanlı işeme, pelvik taban egzersizi, kabızlık tedavisi     Watchful waiting, peryodik tekrar değerlendirme, IPSS: 7 ve altı Farmakolojik tedavi: IPSS: 8 ve üstü olanlar. 2. ve 3. kuşak Alfa adrenerjik bloker, 5alfa reduktaz inhibitörleri Non-cerrahi yöntemler Cerrahi 37

► (BPH statik bileşen, dinamik bileşen ya da her ikisi nedeniyle olabilir.) ► Statik bileşen hiperplastik büyüme nedeniyle oluşur, prostatik üretra oklüzyonu olur, 5-alfa redüktaz inhibitörü (5-ARI) kullanılıp testosteronun dihidrotestosterona dönüşümü engellenirse bez küçülebilir.

► Alfa1-adrenoseptörler tarafından düzenlenen artmış tonüs alfa blokör kullanılarak azaltılabilir.

38

► 5-ARI, PSA düzeylerini %50 düşürür. 6-12 ay tedavi sonrasında yetersi PSA düşüşleri ürologa yönlendirmeyi gerektirir.

► Alfa blokerlara göre daha geç etkir ancak ancak progresyonu azaltır. Alfa blokerların progresyona etkisi yoktur.

► 5-ARI ve tamsulosin ejekülasyon volumunu azaltabilir. Ejekülasyonun azalması işe yaradığının da işaretidir. Ancak haz almayı etkilemediği hastaya söylenmelidir.

39

► Kombinasyon tedavisine yanıt verenlerde alfa bloker tedavi kesilebilir. ► 5-ARI yaşam boyu kullanılacaktır. 40

Üriner retansiyon

► İstemli işeyememe olarak tanımlanır ► Akut ve kronik olabilir ► 40-83 yaş erkeklerde insidansı yılda 1000 erkekte 4.5-6.8

► İnsidans 70 yaşında %10, 80 yaşında %30 olur 41

Üriner retansiyon

►

En sık nedeni BPH:

310 erkeğin iki yıl takibinde hastaların %53’ünde BPH’ya bağlı üriner retansiyon olmuştur ►

Obstrüktif, enfeksiyöz, enflamatuvar, farmakolojik, nörolojik nedenli olabilir

Diğer obstrüktif nedenlerle de %23 oranında obstrüksiyon saptanmıştır.

42

43

Üriner retansiyon

► ► ► Farmakolojik Trisiklik antidepresanlar (antikolinerjik) mesanenin detrusor kas kasılmasını azaltarak, oral dekonjestanlar da prostat ve mesane boynunda alfa-adrenerjik tonüsü arttırarak üriner retansiyona neden olabilir Yapılan bir çalışmada NSAİİ kullanan erkeklerde üriner retansiyon iki katı görülmüş, bunun da prostaglandin aracılı detrusor kas kasılmasının inhibisyonu olduğu düşünülmüştür 44

►

Öykü, fizik muayene ve tanı testleri ile birinci basamak hekimi ilk girişimi yapabilmelidir.

►

BPH’da üriner kateterizasyonla beraber alfa-blokör başlanması normal işemeye dönme şansını artırır.

45

TEŞEKKÜR EDERİM 46