Transcript Kronik Pelvik Ağrı Sendromu

Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
Prof. Dr. Ali Atan
Erkek
ve kadınlarda
kadınlarda
pelvik
organların
bir veya
bir
Erkek ve
pelvik
organların
bir veya
bir kaçını
kaçını
ilgilendiren
en az
aydır olan
persistan
ilgilendiren
en az 6 aydır
olan6persistan
ve rekürren
ağrı ve
ile
rekürren
ile karakterize bir tablodur.
karakterizeağrı
bir tablodur.
 KPA sendromlarında ağrı nöropatik kökenlidir.
 Ağrının başlangıcında ilgili organı etkileyen bir faktör (enfeksiyon gibi)
olmasına karşın sonra bu faktörden bağımsız olarak ağrı oluşur.
 Bu nedenle KPA sendromlarında enflemasyon, enfeksiyon ve travma gibi bir
neden saptanamaz.
 Ağrının nedeni:
 Periferik doku modifikasyonu (periferik stimülasyonun daha geniş alana ulaşmasına neden
olur)
 Nörotansmitter artışı
 Reseptör duyarlılığında artış
 Duyusal sinirlerin aşırı aktivasyonu, nörojenik enflemasyon ve santral
sinir sistemi duyarlılığında artma olur.
 Uyarana cevap eşik değeri azalır ve cevap süresi uzar.
 Algı alanında da genişleme olur.
 Sonuç: Normalde ağrı oluşturmayan uyaranlar ağrı oluşturur (hafif dokunma
ağrı yapar).
Bu kişilerde bilişsel, psikolojik, davranışsal,
emosyonel ve cinsel fonksiyonlarda da
bozukluklar vardır.
Ürolojik Pelvik Ağrı Sendromları
 Skrotal ağrı sendromu
 Testiküler ağrı sendromu
 Epididimal ağrı sendromu
 Penil ağrı sendromu
 Üretral ağrı sendromu
 Postvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazektomi sonrası %1 hastada olur.
 Perineal ağrı sendromu: Pudendal sinirin dağıldığı alanda hissedilen nöropatik bir ağrıdır.
Pudendal nöraljiden ayırt edilmelidir. Bu tabloda sinir hasarı sonucu ortaya çıkan bir pelvik
ağrı vardır.
 Prostatik ağrı sendromu
 Mesane ağrı sendromu
 Bu tabloların hepsinde ağrı kontrol için kulanılabilcek ilaçlar Parasetamol,
NSAİİ, Amitriptilin, Gabapentin, Opioidler’dir.
 Skrotal ağrı sendromu: Kordonun mikrocerrahi denervasyonu
 Testiküler ağrı sendromu: Orşiektomi
 Epididmal ağrı sendromu: Epididimektomi
 Postvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazovazostomi
 Prostatik ağrı sendromu:
 %10’unda enfeksiyöz bir ajan saptanır iken %90’ında bir etioloji yok
 Başka bir alt üriner sistem hastalığı yok
 NIDDK kriterlerine göre bu tablo CP/CPPS kategori III olarak adlandırılır.
 İdrar kültürleri temizdir. Ancak prostatik sekresyonlarda lökosit olabilir veya olmayabilir.
 Tanı: Altın standart bir test yok
 Son 6 ayda en az 3 aylık sürede prostatik ağrının olması gereklidir.
 Prostat palpasyonu tabloyu tetikler.
 Bu tabloyu oluşturacak diğer hastalıkların (bakteriyel infeksiyon, ürogenital kanser, ürogenital hastalıklar, üretra
darlığı, mesanenin nörojenik bozukluğu) ekartasyonu
Prostatik ağrı sendromu:
İnterstisyel Sistit / Mesane ağrı
sendromu (İS/MAS):
• Kronik ve oldukça rahatsızlık verici bir durumdur.
• Sıklık: Kadınlarda 300 / 100.000
• Kadın / Erkek: 5-10 / 1
• Eşlik eden hastalıklar:
– Depresyon
- Kronik halsizlik sendromu
– Allerji
- Sistemik lupus eritematosis
– Hassas barsak sendromu
- Sjögren sendromu
– Fibromiyalji
- Fokal vulvit
İS/ MAS fizyopatolojisi

Enflemasyon ve mast hücre aktivasyonu

Glikozaminoglikan (GAG) tabakasında defekt

Nitrik oksit metabolizması ve Tamm-Horsfall proteini
(THP) defekti

Oto-immün mekanizmalar

Genetik yatkınlık
İS/MAS oluşum hipotezi
• İS/MAS için risk faktörleri:
• Kafkas ırka ait olma
• Kadın cinsiyet
• Yaş
 İS/MAS klinik tablosunun oluşumunu tetikleyen nedenler:
 Alınan gıdalar: Baharatlı gıdalar
 İçecekler: Kahve, alkol, limon suyu, domates, karbonatlı içecekler
 Stres
 Menstrüasyon
 Cinsel aktivite
 Sigara
İS/MAS tipleri
Klasik veya ülseratif tip: %10-20
Hunner ülseri-lezyonu:

Mesane mukozasında yama tarzında görülen ve
ortası skar nedeniyle soluk bir lezyondur.

Çevreden merkeze doğru radial tarzda uzanan
küçük vasküler yapılar da vardır.

Oldukça frajildir, dokunma ile kanayabilir.
İS/MAS tipleri
Atipik Hunner Ülseri-Lezyonu:
 Hafif kırmızı mukozal bir lezyondur, dikkatli
bakılmaz ise atlanabilir.
 Hidrodistansiyon sonrası yırtılır ve kanamaya
neden olur.
İS/MAS tipleri
Ülsere olmayan tip:
Anestezi altında sistoskopi ve
hidrodistansiyon sonrasında
görülen glomerülasyonların ve
submukozal kanamaların olması
ile karakterizedir.
Tanı
Klinik tablo:

ESSIC’nin önerisine göre 6 aydan uzun süre var olan pelvik ağrı, aciliyet hissi veya sık
idrar gitme gibi idrar yakınmalarının en az 1 tanesi ile beraber olan baskı ve
rahatsızlık hissi ve bu tabloya neden olacak başka hastalıkların ekartasyonuna dayanır.

Tipik olarak bu kişilerde ağrı mesane dolu iken ortaya çıkar ve miksiyon sonrası bir
rahatlama olur.

Klinik tablonun daha iyi değerlendirilmesi için sorgulama formlarının (O’Leary-Sant
Semptom ve Problem İndeksi, Wisconsin İnterstisyel Sistit Envanteri, Pelvik Ağrı Urgency
ve Frequency Sorgulaması) kullanılması faydalıdır.
İS/MAS ile karışabilecek hastalıklar
Mesane hastalıkları
Aşırı aktif mesane
Nörojenik mesane
Mesane tümörü
Mesane taşı
Prostat ve uretra hastalıkları
Radyasyon sistiti
BPH
Prostat kanseri
Üretra divertikülü
Genitoüriner enfeksiyonlar
Üretra darlığı
Bakteriyel sistit
Bakteriyel üretrit
Jinekolojik hastalıklar
Prostatit
Endometriyozis
Uterin miyom
Vajinitis
Diğer durumlar
Klimakterik bozukluk
Poliüri
Pelvik taban adale spazmı
Tanı

İşeme günlüğü:

Fizik muayene: Batın muayenesi, erkeklerde rektal muayene ve yapılabiliyor ise
kadınlarda vajinal muayene önemlidir. Mesane boynunun ve levatör aninin
palpasyonu ağrıyı tetikleyebilir.

İdrar analizi: Genelde normal olmasına karşın bazı hastalarda mikroskopik
hematüri olabilir. Mesane kapasitesinde azalma da önemli bir bulgudur.

Sistoskopi: Lezyonlar genelde mesane kubbesi ile mesane yan duvarlarının
birleşim yerlerinde görülür
Tanı
 Mesane hidrodistansiyonu:
 Henüz standart bir uygulama yöntemi yoktur.
 Genelde spinal ve genel anestezi altında iken devamlı endoskopik gözlem altında
mesane 80 cmH2O basınçta doldurulur, infüze edilen volüm 800-1000 ml’e
ulaştığında infüzyon kesilir.
 Mesane 1-2 dakika sonra boşaltılır ve mesanedeki glomerülasyonlar ve kanama
alanları görülür.
Tanı
 Biyopsi:
 Mesanenin diğer hastalıklarının ayırıcı tanısında (mesane kanseri, karsinoma
insitu, tüberküloz sistiti vb.) önem taşımaktadır.
 Biyopsi bulguları:
 Enflamatuar infiltratlar
 Granülasyon dokusu
 Detrüsör mastositozisi
 İntrafasiküler fibrozis
Tanı
1-2-3: Sistoskopi bulguları için
X: Sistoskopi yapılmadı
1: Normal
2: Glomerülasyon var (Grade 2-3)
3: Hunner lezyonu var (glomerülasyonla beraber olabilir veya olmayabilir)
A-B-C: Biyopsi bulguları için
X: Biyopsi yapılmadı
A: Normal
B: Net bir sonuç yok
C: Enflamatuar infiltratlar, Granülasyon dokusu, Detrüsör mastositozisi, İntrafasiküler fibrozis
Tanı
 Potasyum duyarlılık testi:
 İntravezikal olarak verilen 40 ml %3’lük potasyum solüsyonu MAS varlığında ağrının artmasına neden
olur.
 Ancak yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları yüksektir ve invazif bir işlemdir. Tanıda yeri yok.
 Sadece düşük konsantrasyonlu potasyum duyarlılık testi GAG tedavisine verilecek cevabın
öngörülmesini sağlamktadır.
 İdrar belirteçleri:
 Antiproliferatif faktör (APF)
 Heparin Bağlayan Epidermal Growth Faktör benzeri Growth Faktör
 Üroplakin III delta-4 mRNA
 YKL-40
Japon İnterstisyel Sistit Tanı kılavuzu-2009
Zorunlu olanlar
Önerilenler
Opsiyonel olanlar
Klinik öykü
İdrar kültürü
Ultrasonografi
Detaylı fizik muayene
İdrar sitolojisi
Ürodinamik inceleme
İdrar analizi
Semptom skorunu saptama
Radyolojik görüntüleme
Hayat kalitesi skorunu saptama
Potasyum duyarlılık testi
Sıklık-volüm çizelgesi
Mesane biyopsisi
Rezidüel idrar ölçümü
PSA
Sistoskopi ve/veya hidrodistansiyon
Konservatif tedavi:
 Davranış tedavisi: Zamanlı idrar yapma, sıvı alımının kontrol altında tutulması,
pelvik taban adalelerinin eğitimi, mesane eğitimi hastaların yarısından fazlasında
semptomatik düzelme sağlar. Ancak 12 haftalık bir uygulama sonrası etkinlik
görülebilir.
 Stresin azaltılması: Egzersiz, banyo yapma, çalışma saatlerinin kısaltılması,
eğitim programlarına ve hasta destek gruplarına katılma
 Diyetin ayarlanması: Asidik içecekler, kahve, çay, soda, baharatlı gıdalar, alkol ve
yapay tatlandırıcıların alımının önlenmesi
 Fizik tedavi: Biofeedback veya yumuşak doku masajı sık idrara gitmeyi, mesane
ağrısını veya koital ağrıyı azaltabilir.
Medikal tedavi
 Pentosan polsülfat (Elmiron® 100 mg tb): 150-200 mg günde 2 defa yemekler arasında aç
iken verilir. İS/MAS için FDA onaylı tek oral ilaçtır. Hasarlı GAG tabakasını tamir ettiğine
inanılmaktadır.
 Amitriptilin (Laroxyl® 10-25 mg drj): Başlangıç dozu 25 mg’dır, 1 hafta aralarla 100 mg’a
arttırılır.
 Hidroksizin (Atarax® 25 mg tb): Başlangıçta 25 mg yatarken alınır, sonra 50 mg’a arttırılır,
tolere edilirse 75 mg’a çıkılır.
 Siklosporin A: Başlangıç dozu olarak 2.5-5 mg/kg/g 3-6 ay verilir, sonra idame için 1.5
mg/kg/g dozuna inilir.
 Analjezikler: Standart analjeziklerin faydası yoktur. Kısa süreli opioid kullanımı uygundur.
Diğer tedaviler başarız kaldığında son seçenek olarak uzun süreli opioid kullanımı hasta
bilgilendirilerek verilebilir. Ancak yan etkileri unutulmamalıdır.
İntravezikal instilasyon veya mesane
duvarına enjeksiyon
 Dimetilsülfoksit (DMSO): Distile su veya serum fizyolojik içerisinde %50’lik DMSO
solusyonu mesane içine verilir ve 10-20 dakika tutulur. Günümüzdeki standart tedavidir.
Uygulama aralığı haftada birkaç kereden birkaç ayda bire kadar değişir. Aktif üriner
enfeksiyon varlığında ve biyopsiden hemen sonra verilmemelidir.
 Kondroidin sülfat: GAG tabakasını tamir eder. Destekleyici çalışmalara gerek vardır.
 Hiyalüronik asid: GAG tabakasını tamir eder. Etkinliği her çalışmada
gösterilememiştir.
İntravezikal instilasyon veya mesane
duvarına enjeksiyon
 Heparin: GAG tabakası gibi fonksiyon görür. Haftada 2-3 defa verilebilir. Kullanım dozu
40.000 Ü’dir.
 Lidokain (EMDA ile): Mesanenin duyusal liflerini bloke ederek ağrı kontrolü sağlar. Ancak
etkisi kısa sürelidir. İdrar alkalizasyonu ile etkinlik arttırılır.
 Pentosan polisülfat: GAG tabakasını tamir eder. İntravezikal ve oral kullanımın
kombinasyonu etkinliği arttıabilir. 50 ml SF içine 300 mg konulur.
 Oksibutinin: Tek bir çalışmada mesane eğitimi ile beraber kullanıldığında faydalı
bulunmuştur.
 Botulinum toksini: Afferent liflerden kalsitonin geniyle ilişkili peptid ve Substance-P
salınımını bloke ederek ağrıyı azaltır. Daha ileri çalışmalara gerek vardır.
Diğer tedaviler
 Transüretral rezeksiyon ve transüretral koagulasyon: Mesane duvarının
endoskopik rezeksiyonu veya fulgurasyonu enflamatuar hücreleri ve aşırı duyarlı
sensoriyel lif sayısını azaltır, sonuçta semptomatik düzelme meydana gelir. Hastaların
yaklaşık yarısında 1 yıl ve üzeri rahatlama sağlanır. Ülsersiz tip İS için çok faydalı
değildir.
 Transkütanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS): Ciltteki periferik duyusal
sinirlerin uyarılması ile ağrının giderilmesi hedeflenir. Klasik tipte faydalı olduğunu
gösteren çalışmalar vardır.
Diğer tedaviler
 Elektrostimülasyon (sakral sinir nöromodulasyonu): S3-4’ün uyarılması ile
yapılır. Ağrının rahatlamasına, detrüsör aşırı aktivitesinin giderilmesine ve
pelvik taban adalelerinin stabilizasyonuna yardımcı olur. Ancak maliyetlidir
ve cerrahi işlem gerektirir. Ayrıca henüz İS tedavi için kullanımı konusunda
yeterli veri yoktur.
 Akapunktur: Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor. Sınırlı ve geçici bir
etki sağlayabilir. Etkiyi sürdürmek için tekrarlayan uygulamalar gereklidir.
Diğer tedaviler
 Hiperbarik oksijen tedavisi: Sadece bir çalışmada faydalı bulunmuştur.
 Sistektomi, Augmentasyon, Üriner diversiyon: Supratrigonal sistektomi ve
mesane augmentasyonu yapılabilir. Diğer seçenek total sistektomi sonrası
kontinan üriner diversiyon, ortotopik mesane veya ileal loop yapılmasıdır.