HT KILAVUZLARI: GÜNCELLEME Tanı Önerileri Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

PLAN

• • • • • •

Güncel Kılavuzlarda: Kan basıncı (KB) ölçümü Limitler ve tanımlamalar Tanısal uygulamalar

– – –

Anamnez Fizik inceleme Laboratuvar incelemeleri Hedef organ hasarının değerlendirilmesi Tedavi edilebilir nedenlerin araştırılması Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi

HT = Artmış Ölüm Riski HT’nin Sonuçları: İskemik/hemorajik inme Miyokard infarktüsü Kalp yetmezliği Kronik böbrek hastalığı

HANGİ KB YÜKSEKTİR?

“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir”

Pickering,1972

“Hipertansiyonun başladığı düzey, kan basıncını düşürmek için harekete geçmenin eylemsizlikten daha fazla kazanım sağlayacağı kan basıncı seviyesidir”

Rose, 1971

HT kılavuzlarında n e ler d eğişiyor ?

• • • • •

Kan basıncı (KB) ölçüm yöntemleri ile ilgili öneriler

– Ofis…Ev…AKBİ….

Tanım ve sınıflamalar KB Hedefleri Uç organ hasarı Antihipertansif tercihleri

Güncel HT Kılavuzları JNC 7 (2003) ESH/ESC (2007) NICE (2011) CHEP (2012)

HT TANISININ KONULABİLMESİ İÇİN ÖNCELİKLE KAN BASINCININ DOĞRU ÖLÇÜLMESİ GEREKMEKTEDİR!

JNC 7- Doğru KB Ölçümü Ofiste

• Kalibre ve valide cihazla oskültatuar yöntem • Hasta bir sandalyede ayakları yere değecek şekilde oturtularak en az 5 dk dinlendirilmelidir • Postural hipotansiyon riski olan hastalarda ayakta KB ölçümü de yapılmalıdır • Kolun en az %80’ini çevreleyecek manşon boyutu olmalıdır • En az 2 ölçüm yapılmalıdır • SKB ilk bir ya da 2 sesin duyulduğu (faz 1), DKB ise seslerin kesildiği andır (faz 5) • Doktor hastaya ölçüm sonucunu ve hedef değerleri yazılı ve sözlü olarak iletmelidir

• •

KB ÖLÇÜMÜ

• • • •

ESH/ESC 2007 Ofiste

KB ÖLÇÜMÜ

• Sessiz odada birkaç dakika oturması sağlanmalı 1-2 dk arayla en az 2 ölçüm Bu ölçümler (>5-10 mmHg) farklıysa ek ölçümler yapılmalı Standart manşon (26-30X 12 16 cm) boyutu Şişman,zayıflar ve çocuklar için uygun manşon Hastanın pozisyonu ne olursa olsun manşon kalp seviyesinde olmalıdır • • • • Faz I ve faz V Korotkoff sesleri SKB ve DKB için kullanılmalıdır İlk muayenede periferik damar hastalığı bulgusunu araştırmak için her 2 koldan ölçüm yapılmalıdır

Fark varsa yüksek olan koldan ölçümlere devam edilmelidir Yaşlılarda, diyabetiklerde ve ortostatik hipotansiyondan şüphelenilen diğer durumlarda 1-5 dk ayakta bırakılan hastada KB ölçümü tekrarlanmalı Kalp hızı, nabız palpasyonuyla (en az 30 sn) oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra sayılmalıdır

NICE 2011 KB Ölçümü

• • • • • • • •

Nabız düzensizliği



otomatik cihazlar GÜVENSİZ!

Brakiyal arter üzerinden oskültasyon ile ölçüm yapılmalı

Validasyonu olan ve kalibre dilmiş cihazlar kullanılmalı Evde veya ofiste sessiz, ısısı ayarlanmış bir odada KB ölçülmelidir Manşon büyüklüğü kişiye uygun olmalı

Postural hipotansiyon belirtileri varsa yatarak ve en az 1 dk ayakta kalmış olarak KB ölçülmelidir SKB ≥20 mmHg düşüyorsa ilaçlar gözden geçirilmeli ve ayakta ölçüm tekrarlanmalı Postural hipotansiyon bulguları ısrar ediyorsa bir uzmana yönlendirilmeli

NICE 2011 KB Ölçümü

• • • KB her iki koldan ölçülmeli Aradaki fark > 20 mmHg  Tekrar ölçüm İkinci ölçümde fark > 20 mmHg olan taraftan devam edilmeli  Sonraki ölçümlere yüksek

Ofis KB ≥ 140/90

Muayene boyunca ikinci ölçüm yapılmalı İkinci ölçüm birinciden belirgin farklıysa üçüncü ölçüm yapılmalı

Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarak kaydedilmeli

CHEP 2012: KANADA HT EĞİTİM PROGRAMI

• •

Doğru KB Ölçümü (Ofis)

Tüm erişkinlerde, eğitimli profesyoneller tarafından her vizitte KV riski saptamak ve antiHT tedaviyi izlemek için ölçülmelidir Standardize edilmiş teknik kullanılmalı – Kalibre cihaz (civalı, aneroid ya da otomatik) – Akut anksiyete, stres ve ağrı olmamalı – Son 30 dk içinde kahve ve sigara içilmemeli – – Uygun manşon, dirseğin 3 cm yukarısına alt kenarı gelecek Arkasına yaslanıp 5 dk oturarak dinlenmiş hasta – – Çıplak ve kalp seviyesinde desteklenmiş kol Konuşmayacak ve bacak bacak üstüne atmayacak –

Aynı pozisyonda 3 ölçüm yapılmalı

– –

İlk ölçüm dikkate alınmaz, son ikisinin ortalaması alınmalı İki dakika ayakta durduktan sonra ayakta ölçüm her hastada yapılmalıdır (3 ölçüm, son ikisinin ortalaması)

JNC 7- Ayaktan KB İzlemi (KBİ)

• Günlük aktivite ve uyku sırasındaki KB hakkında bilgi verir •

Herhangi bir uç organ hasarının olmadığı durumda ve beyaz önlük HT’nin değerlendirilmesinde kullanılabilir

•

İlaç direnci, antiHT tedavi altında hipotansif semptomlar varsa, epizotlar halinde KB yükseliyorsa ve otonomik disfonksiyon varsa faydalı olabilir

• Sonuçlar ofis ölçümlerinden genellikle daha düşüktür • Uyanıkken ortalama KB > 135/85 mmHg ve uykuda >120/75 mmHg ise hasta hipertansiftir • Hedef organ hasarı ile daha iyi korelasyon sunar •

“KB yükü” ve gece düşüş olup olmadığı hakkında da fikir verir

JNC 7-Kendi Kendine KB Ölçümü

• • • • Antihipertansif tedaviye yanıtı ve tedaviye uyumu arttırabilir Beyaz önlük HT’ nin değerlendirilmesinde kullanılabilir Ortalama KB evde >135/85 mmHg olan kişi hipertansif olarak kabul edilir Ev ölçümlerinde kullanılan cihazlar düzenli olarak kontrol edilmelidirler

ESH/ESC 2007

• •

Ayaktan KBİ Referans olarak ofisteki KB’nin kullanılması gerekmekle birlikte, ayaktan KBİ, tedavi almamış ve almış hastalarda KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir Endikasyonları:

– HT tanısının doğrulanması – Beyaz önlük HT şüphesi – Nokturnal HT şüphesi – – Maskelenmiş HT şüphesi Dipper durumunun değerlendirilmesi – Rezistan HT – Gebelikte HT

ESH/ESC 2007

• • • • •

Evde KBİ Evde kendi kendine yapılan KB ölçümünün klinik değeri vardır ve prognostik anlamı artık gösterilmiştir

Bu ölçümler şu amaçlarla desteklenmelidir: – Tedavinin etkinliğini ve doz aralığının uygunluğunu kontrol etmek için – Hastanın tedaviye uyumunu arttırmak için – Ayaktan KBİ’ye teknik veya çevresel nedenlerle güvenilmeyen durumlarda

Evde KBİ’den vazgeçilmesi gereken durumlar:

– Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa – Hastanın tedavi rejimine müdahale etmesine neden oluyorsa

Doktora gitmeden önce 1 hafta KB takibi önermektedir Bir haftalık KB ölçümü yaparken dikkat edilmesi gereken noktalar:

–

KB sabah ve akşam 1-2 dakika ara ile ikişer kez ölçülmelidir (günde 4 ölçüm)

NICE 2011 – Ayaktan ve Evde KBİ

• • • • •

“Ofis ölçümü ≥140/90 mmHg ise tanıyı doğrulamak için ayaktan KBİ önerilmelidir”

“Hastanın uyanık olduğu saatlerde, saatte 2 ölçüm ve en az 14 ölçümün ortalaması kullanılmalıdır” “Evde KBİ, tanıyı doğrulamak için kullanılacaksa, ideal olarak sabah ve akşam olmak üzere ve en az 1 dk arayla 2’şer ölçüm yapılmalıdır” “En az 4 gün tercihen 7 gün evde KBİ’ ye devam edilmelidir” “Hastanın ilk gün yaptığı ölçümler dikkate alınmadan diğer ölçümlerin ortalaması tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır

CHEP 2012: Ayaktan KBİ

• • • • •

HT tanısında kullanılabilir

Tedavi altındaki hastalarda; – Uygun tedaviye rağmen KB hedefin altında değilse – Hipotansiyon semptomları varsa – Ofis ölçümleri dalgalı bir seyir gösteriyorsa düşünülmelidir Validasyonu yapılmış cihazlar kullanılmalıdır 24-sa ortalaması ≥130 veya ≥80 mmHg, gündüz ortalaması ≥135 veya ≥85 mmHg ise tedavi gözden geçirilmelidir Nokturnal KB’ nin <%10’dan az azalması artmış KV olay riski ile birlikte olduğu için, ayaktan KBİ sonuçlarına göre tedavi düzenlenirken gece ortalamasına dikkat edilmelidir

CHEP 2012: Evde KBİ

• • • • • • • HT tanısında kullanılabilir Diyabetiklerde, KBH’lılarda, uyumsuzluk şüphesi durumunda, beyaz önlük etkisi saptanmışsa ve maskeli HT söz konusuysa akla gelmelidir Beyaz önlük HT saptanmışsa, tedavi kararından önce ya tekrar evde ya da ayaktan KBİ ile tanı doğrulanmalıdır Hastalara uygun standartlarca validasyonu yapılmış cihazları almaları önerilmelidir Evde KBİ sonuçları ≥135 veya ≥85 mmHg ise ofis ölçümlerinde ≥140 veya ≥90 mmHg ile eşdeğer görülmelidir Hastanın eğitimli olduğundan emin olunmalıdır Beyaz önlük HT ya da kontrolsüz HT değerlendirilirken, sabah ve akşam ikişer ölçüm, 7 gün boyunca yapılmalıdır ve ilk gün yapılan ölçümler dikkate alınmamalıdır

Evde KB İzlemi

• • • • • • • • KB ölçüm tekniği ofistekiyle aynıdır HT tanısında duyarlılığı ofis ölçümlerinden daha iyi bulunmuş KB kontrolünü iyileştirebilir Ayaktan KBİ gereken endikasyonlarda kullanılabilir Ayaktan KBİ’ yi tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir 5 günlük hatta 3 günlük evde KBİ’ nin HT tanısında yeterli olabileceği bildirilmiştir* KB ölçümü ilaç almadan ve yemek yemeden önce yapılmalıdır Cihazın hafızası varsa doktora giderken tansiyon ölçüm aleti de götürülmelidir Am J Kidney Dis. 2012;xx:xxxx Swiss Med Wkly. 2012;142:w13517 *Hypertension. 2011;57:1081–6 *J Hypertens. 2010;28:259–64

JNC 7

HT Sınıflaması

24 saatlik Gündüz 135/85 mmHg Gece 120/75 mmHg Ev 135/85 mmHg

ESH 2007

NICE 2011

HT Sınıflaması

Evre 1 HT: Ofiste ≥140/90 mmHg ve ayaktan KBİ(gündüz) veya ev KBİ ≥135/85 mmHg Evre 2 HT: Ofiste ≥160/100 mmHg ve ayaktan KBİ(gündüz) veya ev KBİ ≥150/95 mmHg Ciddi HT: Ofiste SKB ≥180 mmHg veya DKB ≥110 mmHg

NICE 2011 Hipertansiyon Tanısı

Ofis KB ≥ 140/90

TANIYI DOĞRULAMAK İÇİN

Ayaktan KBİ • • Ayaktan KBİ mümkün değilse evde KB ölçümleri yapılmalı Ciddi HT varlığında ayaktan veya ev ölçümlerinin sonuçları beklenmeden tedavi başlanmalı HT tanısının doğrulanması beklenirken hedef organ hasarı araştırılmalı (LVH, KBH, retinopati vb) ve kardiyovasküler risk hesaplanmalı

NICE 2011 HT Tanısı

HT tanısı doğrulanmadığı halde hedef organlarda hasar tespit edilmişse LVH, albüminüri, KBH vb Diğer sebepler araştırılmalı HT saptanmayanlarda tekrar değerlendirme en çok 5 yıl içinde yapılmalı

CHEP 2012: HT Tanısı

CHEP 2012: HT Tanısı

Güncel Kılavuzlarda Değişen Öneriler

Hipertansiyon Tanısı

• • • Periyodik tekrarlayan ölçümler öneriliyor Ayaktan KB izleminin önemi artıyor Ev ölçümleri önemseniyor

JNC 7 HİPERTANSİF HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Yaşam biçimi değerlendirilir • Diğer KV risk faktörleri saptanır, prognozu ve tedaviyi belirleyecek eşlik eden hastalıklar saptanır • Saptanabilir-düzetilebilir HT nedenleri araştırılır • Hedef organ hasarı ve KVH varlığı değerlendirilir • • •

Anamnez

Fizik İnceleme: Uygun KB ölçümü, fundus muayenesi, BKİ hesaplanması, karotis oskültasyonu, femoral bölgenin oskültasyonu, tiroid palpasyonu, nabız, ödem muayenesi….

Laboratuvar İncelemeleri

JNC 7 HİPERTANSİF HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

•

Laboratuvar incelemeleri

–

EKG

–

İdrar incelemesi

–

Kan şekeri

–

Hematokrit

–

K

–

Krea

–

GFH tahmini

–

Ca

–

Lipid profili (9-12 saat açlıktan sonra)

–

Opsiyonel testler: alb/krea

–

KB kontolünün sağlandığı durumda, sekonder HT nedenleri için ileri inceleme önerilmez

JNC 7

• • • • • • • • •

Saptanabilir HT Nedenleri

Uyku-apne bozukluğu İlaçlar KBH Primer hiperaldosteronizm Renovasküler hastalık Cushing Feokromositoma Aorta koarktasyonu Tiroid ve paratiroid hastalıkları • • • • •

Hedef Organ Hasarı

Kalp – LVH – Angina veya MI – – Koroner revaskülarizasyon Kalp yetmezliği Beyin Böbrek – KBH Periferik arter hastalığı Retinopati

• • •

ESH/ESC 2007:HT TANI: ANAMNEZ

KB ne zamandır yüksek? Önceki düzeyi?

Sekonder HT işaretleri:

– Ailede renal hastalık (polikistik böbrek) – Böbrek hastalığı (İYE, hematuri, analjezik kötüye kullanımı) – İlaç ve madde kullanımı: Oral kontraseptifler, meyan kökü,karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler,steroidler, NSAİ ilaçlar, EPO, CsA – Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizotları (feokromositoma) – Kas zayıflığı ve tetani epizotları(aldosteronizm) •

Organ hasarı belirtileri:

– Beyin ve gözler: Baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, gecici iskemik ataklar, duyusal veya motor kusur – Kalp: Çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişlik – Böbrek: Susama, poliuri, nokturi, hematuri – Periferik arterler: Ekstremitelerde soğukluk, intermittant kladikasyo

Risk faktörleri:

– Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü – – Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü Ailede veya hastada DM öyküsü – – Sigara Diyet alışkanlıkları – – Obezite; fizik egzersiz miktarı Horlama; uyku apnesi – Kişilik yapısı • •

Daha önceki antiHT tedavi:

– Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler

Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler

ESH/ESC 2007:HT TANI

•

FİZİK İNCELEME Sekonder HT Düşündüren Bulgular

– Cushing sendromu özellikleri – Deride nörofibromatoz bulgusu (feokromositoma) – Palpasyonda büyümüş böbrekler (polikistik böbrek) – Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT) – Oskültasyonda prekordiyal ya da göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu ya da aort hastalığı) – Femoral nabızların azalması ya da gecikmesi ve femoral KB’nin azalması (aort koarktasyonu ya da aort hastalıkları) • •

FİZİK İNCELEME Organ Hasarı Bulguları

– Beyin: Boyun arterlerinde üfürümler, motor ya da duyusal kusur – Retina: Fundoskopik anormallikler – Kalp: Apikal impulsun yerleşimi ve özellikleri, anormal kalp ritimleri, ventriküler gallop, pulmoner raller, periferik ödem – Periferik arterler: Nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi, ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları – Karotis arterleri: Sistolik üfürümler

Visseral Obezite Bulguları

– Vücut ağırlığı – Bel çevresinde artışı – – (ayakta E: >102 cm; K: >88 cm) Vucut kitle indeksinde artış [vücut ağırlığı (kg)/boy (m)2] Fazla kilo ≥25 kg/m2; Obezite ≥30 kg/m2

ESH/ESC 2007:HT TANI

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Rutin testler

• Açlık plazma glukozu • Lipid profili • Serum potasyum • Serum ürik asit • Serum kreatinin • Tahmini kreatinin klirensi (Cockroft-Gault) veya GFH (MDRD) formülü) • Hemoglobin ve hematokrit • İdrar incelemesi (çubuk testi ve mikroskopisi, mikroalbuminüri) • Elektrokardiyogram

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Önerilen testler

• Karotis USG • Kantitatif proteinüri (çubuk testi pozitifse) • Ayak bileği-brakiyal KB indeksi • Fundoskopi • Glukoz tolerans testi (APG >100 mg/dL ise) • Evde ve 24 saatlik ambulatuar KB izlemesi • Nabız dalgası hız ölçümü (mevcutsa)

Genişletilmiş değerlendirme (uzmanın alanı)

• Serebral, kardiyak, renal ve vaskuler hasara yönelik ek inceleme (Komplike HT’de zorunludur) • Öykü, FM veya rutin testler düşündürdüğünde, sekonder HT için araştırma: plazma ve/veya idrarda renin, aldosteron, kortikosteroid, katekolamin düzeyleri; arteriyografi; renal ve adrenal ultrason; BT, MRG

ESH/ESC 2007: HT TANI

• • • • •

SUBKLİNİK ORGAN HASARININ ARAŞTIRILMASI

Devam eden vasküler hastalığın ara dönem bulguları olarak ve total KV riskin bir belirleyicisi olarak subklinik organ hasarı uygun teknikler

kullanılarak araştırılmalıdır

KALP: EKO ile sol ventrikül hipertrofisi KAN DAMARLARI: USG, PWV,ABİ BÖBREK: tahmini GFH, proteinüri (çubukla) ve albumüri FUNDUS:Ciddi HT’de fundoskopi önerilir BEYİN: – Sessiz infarktlar, laküner infarktlar, mikrokanamalar ve beyaz cevher lezyonları sıktır ve MRI ya da CT ile saptanabilirler – İleri yaşta kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi

NICE 2011 Laboratuvar ve Hedef Organ Hasarı

• • • • Proteinüri / hematüri testi Plazma glukozu, elektrolitler, kreatinin, total kolesterol, HDL-K ölçümü ve GFH tayini Göz-dibi muayenesi EKG

NICE 2011 Uzmana Sevk Önerilen Durumlar

• •

Aynı gün:

– Akselere HT, KB ≥ 180/110, papilla ödemi+ ve/veya retinal kanama+ – Feokromasitoma şüphesi (labil veya postüral hipotansiyon atakları, baş ağrısı, çarpıntı, terleme)

Elektif:

– Diğer sekonder hipertansiyon şüphe edilen durumlar

CHEP 2012 HT Tanısı

•

Rutin ve opsiyonel laboratuvar incelemeleri:

– İdrar analizi – Biyokimyasal incelemeler (krea, Na, K) – AKŞ – Lipid profili – EKG – Diyabetiklerde albuminüri – İzlem döneminde klinik duruma göre testler tekrarlanabilir

• • • • • • •

CHEP 2012 Hedef Organ Hasarı Araştırılması Serebrovasküler hastalık

– Geçici iskemik atak – İskemik veya hemorajik inme – Vasküler demans

Hipertansif retinopati Sol ventrikül disfonksiyonu Sol ventrikül hipertrofisi Koroner arter hastalığı

– MI/Angina/KKY

Kronik böbrek hastalığı

– Hipertansif nefropati (GFH < 60 ml/dk/1.73 m 2 ) – Albuminüri

Periferik arter hastalığı

– Kledikasyo intermittans – Ankle brachial index <0.9

ESH/ESC 2007 KARDİYOVASKÜLER RİSK

Tüm hastalar, yalnızca HT derecesiyle ilişkili olarak değil, farklı risk faktörleri, organ hasarı ve hastalığın birlikte bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk yönünden sınıflandırılmalıdır

CHEP 2012 HT Tanısı

•

Genel KV Riskin Değerlendirilmesi:

– Multifaktöriyel risk değerlendirme modelleri, global riskin değerlendirilmesinde ve tedavi kararında kullanılmalıdır – Hasta risk faktörlerinin modifikasyonunu kolaylaştıracağı gerekçesiyle global riski hakkında bilgilendirilmelidir Risk hesaplanması: – www.myhealthcheckup.com

– www.monbilansante.com

– – www.scorecanada.ca

http://www.framinghamheartstudy.org/risk/hrdcoronary.html

HT TANISI: ÖNERİLER (1)

• • • • •

KB, hekime her başvuran hastada, uygun şartlar oluşturularak, kalibrasyonu yapılmış ve uygun manşon boyutu kullanılarak oskültatuar ya da osilometrik yöntemle ölçülmelidir (altın standart civalı manometre)

En az 2-3 vizitte en az 2 ofis ölçümü yapılmalıdır

Ağır vakalarda ve hedef organ hasarı saptanan hastalarda tek vizitle de tanı konulabilir

Her ölçümde, KB’ yi etkileyen faktörler dikkate alınmalıdır (stres, egzersiz, yemek, tütün, kafein, alkol, mesane distansiyonu ve ağrı…)

Maskeli HT ve beyaz önlük HT (%15-20) gibi durumlar ofis dışı ölçümlerin ve osilometrik yöntemin önemini arttırmaktadır

HT TANISI: ÖNERİLER (2)

• • • • •

HT saptandıktan sonraki değerlendirme süreci:

– Hedef organ hasarının değerlendirilmesi – Hastanın kardiyovasküler risk durumunun değerlendirilmesi – Saptanabilir HT nedenlerinin ayrıştırılması

Anamnez Fizik İnceleme Laboratuvar İncelemeleri Gereken durumlarda ek laboratuvar incelemeleri

“………………Sonuç olarak, bu öneriler mevcut en iyi kanıtlara dayanılarak yapılmış olsa da, uygulamada hekimler, kendi klinik değerlendirmelerini mutlaka dikkate almalı ve hastalarına özgü faktörleri de gözetmelidirler..” CHEP 2012

TE

Ş

EKKÜRLER…