Transcript 1332337342_ - Prof.Dr. Mehmet Birhan Yılmaz

Hipertansiyon Tedavisinde Pratik
Noktalar
Prof.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD, Sivas
HİPERTANSİYONUN TANIMI
“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır
yoktur. Arter basıncı ve mortalite
arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç
yükseldikçe prognoz kötüleşir.”
T Pickering, 1972
Hipertansiyonun fiili tanımı, düşürmenin
yararlarının düşürmemenin yararlarından
fazla olmaya başladığı seviyedir.”
G Rose, 1980
SORU
 Ülkemizde erişkin grupta hipertansiyon sıklığı
nedir?
A. %24
B. %26
C. %28
D. %30
E. %32
PatenT
(Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
50
36,1
40
Yüzde (%)
31,8
27,5
30
20
10
0
Tüm grup
Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005
Erkek
Kadın
PatenT
83
77,7
83,2
66,7
80,1
59,2
65,1
27,5
36,1
47,7
46,8
Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005
Tü
rk
iy
e
80
>=
70
-7
9
60
-6
9
50
-5
9
31,4
40
-4
9
19,6
22,8
30
-3
9
13
10,2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18
-2
9
Yüzde %
(Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
Erkek
Kadın
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin
Tanımlar ve Sınıflandırma
Kategori
Sistolik (mm Hg)
Diyastolik (mm Hg)
Optimum
< 120
< 80
Normal
120-129
80-84
Yüksek normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
> 180
> 110
İzole sistolik hipertansiyon
> 140
< 90
Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan
kategori esas alınır.
İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen
aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1,2,3).
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007
SORU
 İlk kez muayene edilen hastada kan basıncı her 2
koldan ölçülmeli ve fark olup olmadığına
bakılmalıdır. Daha sonraki ölçümlerin sol koldan
yapılması tercih edilmelidir?
A. Doğru
B. Yanlış
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon
Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri
Sistolik kan basıncı
(mm Hg)
Ofiste ya da klinikte
Diastolik kan basıncı
(mm Hg)
140
90
24 saatlik
125 – 130
80
Gündüz
130 – 135
85
Gece
120
70
Evde
130 – 135
85
CHEP 2011
Pickering, Hypertension 1992
JAMA 2004;291:1342-9
Kan Basıncı Hedefi (JNC VII)
Komplike olmayan HT
< 140/90 mmHg
Diabetes Mellitus
< 130/80 mmHg
Hedef Organ Hasarı
< 130/80 mmHg
Proteinüri > 1gr
< 125/75 mmHg
Kan basıncında 2mmHg’lik azalma kardiyovasküler
olay riskini %7-10 azaltmaktadır



61 prospektif, gözlem çalışmasının meta-analizi
1 milyon erişkin
12.7 milyon kişi yılı
Ortalama SKB’de 2
mmHg azalma
Lewington ve ark. Lancet 2002;360:1903–13
İskemik kalp hastalığı
mortalitesi riskinde
%7 azalma
İnme mortalitesi
riskinde % 10
azalma
Tedaviye Başlamadan Önce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Hastanın hipertansiyonu gelip geçici mi? Beyaz gömlek hipertansiyonu mu? Bunu ekarte
etmek için ev ölçümleri , tansiyon Holter aleti takılması gerekebilir.
2. Hipertansiyonun derecesi nedir? Tetkikler devam ederken tedaviye başlamak gerekli mi?
3. Hastanın hipertansiyonu esansiyel mi? Sekonder mi? Sekonder hipertansiyon nedenleri
teker teker aranıp ekarte edilmelidir. Bu amaçla bir seri kan, idrar analizleri ve diğer özel
tetkikler yapılmalıdır.
4. Hipertansiyonu presipite eden, ağırlaştıran ilaç ve faktörler var m.? Burun damlaları, nonsteroid
antiinflamatuvar ilaçlar, anabolik steroidler, lityum, amfetamin, trisiklik antidepresif
ilaçlar kan basıncını arttırabilirler.
5. Hastada diğer risk faktörleri (sigara, diyabet, şişmanlık, hiperkolesterolemi vs.) var m.?
6. Hipertansiyon hedef organ hastalığı yapmış mı ?
7. Hipertansiyona eşlik eden hastalıklar neler? (compelling=zorlayıcı endikasyonlar)
Türkiye’de Antihipertansif İlaç Kullanımının
Yaygınlığı ve Etkinliği
Kadın
Erkek
Sayı
Sayı
Yüzde
Tüm kohort sayısı
1113
100
Hipertansif* sayısı
410
36.8
100
İlaç alanlar
220
19.8
53.7
İlaçla ≥160 ve/veya
≥95 mmHg
65
5.8
İlaçla hafif HT**
58
İlaçla normal
97
Yüzde
1154
100
534
46.3
100
100
357
30.9
66.9
100
15.9
29.5
113
9.8
21.2
31.7
5.2
14.1
26.4
95
8.2
17.8
26.6
8.7
23.7
44.1
149
12.9
27.9
41.7
* İlaçla tedavi edilen veya ≥140 ve/veya ≥90 mmHg
**<160 ve/veya <95 mmHg
TEKHARF ÇALIŞMASI 2005
Türkiye’de Antihipertansif İlaç Kullanımının
Yaygınlığı ve Etkinliği
4035-
Kan basıncı kontrol altında olanlar
(140/90mmHg)
30-
%
20
25-
2015-
8
105-
Tüm hipertansifler
Antihipertansif alanlar
0-
Altun B et al. J Hypertension, 2005
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Hipertansiyon Tedavisi Hedefler
Diğer risk
faktörleri ,
organ hasarı
veya hastalık
Normal
120-129
veya 80-84
Yüksek normal
130-139
veya 85-89
Evre 1
140-159
veya 90-99
Evre 2
160-179
veya 100-109
Evre 3
> 180
veya > 110
Başka risk
faktörü yok
Ortalama risk
Ortalama risk
Düşük ek risk
Orta derecede
ek risk
Yüksek
ek risk
1-2 risk
faktörü
Düşük ek risk
Düşük ek risk
Orta derecede
ek risk
Orta derecede
ek risk
Çok yüksek
ek risk
> 3 risk
faktörü, MS,
organ hasarı
veya diyabet
Orta derecede
ek risk
Yüksek
ek risk
Yüksek
ek risk
Yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
KV veya renal
hastalık
• İlaç tercihlerinde kılavuzların
önerisi:
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Antihipertansif İlaçların Seçimi
 Antihipertansif tedavinin temel yararları doğrudan
kan basıncının düşürülmesine bağlıdır.
 Antihipertansif tedavinin başlangıcında ve sürdürülmesinde 5 ana antihipertansif ilaç sınıfının (tiyazid
diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör antagonistleri ve b-blokerler)
tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılması
uygundur.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Antihipertansif Tedaviye Başlanması
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Subklinik Organ Hasarı Tercih Edilen İlaç
Sol ventrikül hipertrofisi ACEİ, KA, ARB
Asemptomatik
ateroskleroz
Mikroalbüminüri
KA, ACEİ
Böbrek disfonksiyonu
ACEİ, ARB
ACEİ, ARB
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Klinik Olay
Tercih Edilen İlaç
İnme öyküsü
Mİ öyküsü
Herhangi bir KB düşürücü
ilaç
BB, ACEİ, ARB
Angina pektoris
BB, KA
Kalp yetersizliği
Diüretikler, BB, ACEİ, ARB,
aldosteron antagonistleri
Atrial fibrilasyon
Tekrarlayan
Sürekli
SDBY/Proteinüri
ARB, ACEİ
BB, dihidropiridin dışı KA
ACEİ, ARB, “loop” diüretikleri
Periferik arter hastalığı
KA
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Durum
Tercih Edilen İlaç
İSH (yaşlılarda)
Diüretikler, KA
Metabolik sendrom
ACEİ, ARB, KA
Diabetes mellitus
ACEİ, ARB
Gebelik
KA, metildopa, BB
Siyah ırk
Diüretikler, KA
Kan Basıncı Düşürücü Etki
Medication needed to reach target blood pressure
patients (%)
100%
3
1
2
3
8
7
7
6
1
4
16
14
20
20
1
3
13
21
3
8
>4
4 antihypertensives
22
3 antihypertensives
38
two antihypertensives
33
39
32
37
36
39
39
33
Japan
France
Germay
32
USA
38
40
50
30
Italy
Spain
UK
21
0
26
29
28
22
4
47
61
35
38
32
28
66
monotherapy
Fixed Combination in %
Free Combination in %
Datamonitor, Treatment algorithms Hypertension, 2003; FDC Estimates from IMS
Hipertansiflerin Ne Kadarında
Kombinasyon Başlanmalı
Evre 1 HT
%25
140-159/90-99
≥ Evre 2 HT
%75
≥160/100
Kombinasyon başlanmalı
Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens 2005
ESH – ESC Arteriyel Hipertansiyon
Tedavi Kılavuzu 2007
Uygun kombinasyonlar
– Tiyazid + ACE inhibitörü
– Tiyazid + ARB
– KKB + ACE inhibitörü
– KKB + ARB
– KKB + tiyazid
– Beta bloker + KKB (dihidropiridin)
Mancia G. Journal of
Hypertension 2007; 25: 11051187
SORU
 Aşağıdaki ilaçlarla tedavisi yapılan bir hastada
kan basıncı 155/90 mmHg olarak ölçülüyor. Bu
hastada dirençli hipertansiyon düşünülmelidir.
• ACE İnhibitörü (Ramipril 10 mg)
•Beta bloker (Metoprolol süksinat 100 mg)
•KA (Amlodipin 10 mg)
A. Doğru
B. Yanlış
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
• Dirençli hipertansiyon; içinde diüretik içeren
üçlü antihipertansif tedaviye rağmen
hedeflere ulaşamayan hastalar için kullanılan
bir tanımdır.
Tedavi Edici Yaşam Tarzı Değişiklikleri
• Olmazsa olmaz…
Tedavi
Yaklaşık SKB Azalması
Kilo verme
5-20 mmHg/10 KG
Yeme alışkanlığı
8-14 mmHg
Tuz kısıtlaması
2-8 mmHg
Fizik aktivite
4-9 mmHg
Alkol
2-4 mmHg
SORU
 Ülkemizde kişi başına düşen ortalama
günlük tuz tüketimi ne kadardır?
A. 10 gram
B. 12 gram
C. 14 gram
D. 16 gram
E. 18 gram
Tedavi
 KB’nı arttıran ya da tedavi başarısını azaltan ilaçların
kesilmesi:
 NSAİD’ler: Diüretikler, beta blokerler ve ACE
inhibitörleriyle etkileşen ilaçlar
 Dekonjestanlar, fenilpropanolamin, antihistaminik
 Kortikosteroidler, minerlaokortikoid ve anabolik
steroid
 Sempatomimetikler ve amfetamin benzeri ilaçlar
 Oral kontraseptifler
Tedavi
 Karbenoksolon
ya
da
meyan
(glycyrrhetinic acid)
 Triskilik antidepressanlar
 Mono Amino Oksidaz (MAO) inhibitörleri
 Ergot alkaloidleri
 Diyet ve enerji hapları
 Toksinler: Kurşun, kadmiyum, talyum
kökü
Tedaviyi Zorlaştıran Faktörler
Ömür boyu sürecek tedavi
Hastalığını kabul etmekte zorluklar
Tedavinin sürekli olması gereğini bilerek ya da
bilmeyerek atlama
Semptoma dayalı tedavi (ben hissediyorum!!!)
 İlaçların başlangıç ve idamede yan etkileri
Bitkisel tedavi tehditleri
Komşu-arkadaş vs…