Transcript Prof. Dr. Tekin AKPOLAT`ın konuşması

Hipertansiyon Tedavisinde
Güncel Yaklaşımlar
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Nefroloji Uzmanı
Liv Hospital-Ulus-İSTANBUL
30 Ocak 2014
TND İSTANBUL ŞUBESİ
Plan
 Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 İlaç tedavisine başlama zamanı
 Kombinasyon tedavileri
 “Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli
hipertansiyon” olan hastalara yaklaşım
Kaynaklar
 JNC 8
 2013 AHA/ACC Kılavuzu
 JNC 7
 NICE 2011
 2013 ESH/ESC Kılavuzu
Plan
 Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 İlaç tedavisine başlama zamanı
 Kombinasyon tedavileri
 “Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli
hipertansiyon” olan hastalara yaklaşım
JNC 8: Yaşam düzeni değişlikleri
 Kanıta dayalı Yaşam Düzeni Çalışma
Grubunun önerilerini onaylar.
 2013 AHA/ACC Kılavuzu
2013 AHA/ACC Kılavuzu
 Diyet ve beslenmenin etkisi
 Sodyum ve potasyumun etkisi
 Fiziksel aktivitenin etkisi
Diyet
 Sebze, meyve ve tahıl tüketimini arttır
 Az yağlı süt ürünleri, balık, kümes
hayvanları, baklagil, nontropikal sebze
yağları, kabuklu yemiş tercih et
 Tatlı, şekerli içecek ve kırmızı et sınırlandır
 Bunları yaparken kalori, eşlik eden
durumları göz önünde bulundur
Örnek diyetler
 DASH
 AHA
 USDA Food pattern
Sodyum
 2400 mg/gün geçilmemeli
 1500 mg/gün ile kan basıncı düşüşü daha
fazla
 Günde 1000 mg azaltılması bile kan
basıncını düşürüyor
 DASH diyetini az tuzlu diyetle kombine et
Fiziksel Aktivite
 Aerobik fiziksel aktivite
 Haftada 3-4 kez
 Ortalama 40 dakika
 Orta-ağır yoğunlukta aktivite
2013 ESH/ESC Kılavuzu
2013 ESH/ESC Kılavuzu (1)
 Tuz kısıtlaması: 5-6 gram gün
 Alkol sınırlandırılması: Erkekte 20-30
gram/gün etanol, kadında 10-20 gram/gün
etanol
 Sebze, meyve ve az yağlı süt ürünleri
tüketimini arttır
2013 ESH/ESC Kılavuzu (2)
 Kilo kaybı (VKİ 25 kg/m2 ve bel çevresi 102
ve 88 cm)
 Düzenli egzersiz
 Sigaranın bırakılması
NICE 2011
30. Başlangıçta yaşam düzeni değişikliklerini
öner ve belirli aralıklarla tekrarla (2004)
32. Hastalar relaksasyon tedavileri
yapabilirler ancak rutin olarak primer bakım
ekibi önermemelidir (2004)
34.Kahve ve kafeinden zengin ürünlerin aşırı
tüketimini engelle
NICE 2011
36.Kalsiyum, Magnezyum ve Potasyum
ilavesi önerilmemeli (2004)
37.Mevcut kanıtlar Kalsiyum, Magnezyum ve
Potasyum ilavesinin kan basıncını
düşürdüğünü göstermemektedir (2004)
NICE 2011
38.Sigara bırakılmasını öner ve yardım et
(2004).
39.Yaşam düzeni değişiklikleri
motivasyonunda Grup Çalışması önemlidir.
Hastaları lokal organizasyonlar hakkında
bilgilendir (2004).
Bitkisel Ürünler: Tarihçe 1
 Tüm kültürlerde binlerce yıldır kullanılıyor
 MÖ 15. yüzyılda Mısır’da saw palmetto
(cüce palmiye ağacı) erkeklerde üriner
semptomlar için kullanılmış
 MÖ 5. yüzyılda Hipokrat ruhsal
bozukluklarda St. John's wort (sarı
kantaron otu) kullanıldığını belirtmiş
Bitkisel Ürünler: Tarihçe 2
 Avrupa’da 17. yüzyılda bitkisel ürünlerin
yıldızı parlamış
 Bilimsel Devrimle kullanımı azalmış
 1920 yılında standardize farmakolojik
ilaçlar bitkisel ürünlerin yerini almış
 Sentetik ilaçların daha fazla farmakolojik
etkiye sahip olduğu bulunmuş
Bitkisel ürünlerin özellikleri
 Bitkilerden köken alması
 Doğal koşullarda olması
 Sıfır veya minimal endüstriyel işleme
 Hastalıkları iyileştirmek amacı ile bölgesel
kullanılması
Bitkisel ürünler
 Giderek daha fazla tartışılıyor
 Afrika’da kullanım sıklığı % 80
 Yıllık Pazar 60 milyar dolar
 Birçok kişi geleneksel ürünlerin global
sağlıkta kritik bir rolü olacağını ümit
ediyor
Araştırma/Yatırım
 Çin, Hindistan, Nijerya, ABD ve WHO
geleneksel bitkisel ürünler üzerine hatırı
sayılı yatırım yapıyor
 Benzer şekilde ilaç endüstrisi de
 Bu yatırımın boyutu ilaç endüstrisi ile
kıyaslandığı zaman oldukça sınırlı
Biçen ve ark.
 Çalışmamıza alınan hastalık grupları arasında
%53’ lük bitkisel ürün kullanım oranı ile
hipertansiyon grubu birinci sırada yer almıştır.
 En çok kullanılan ürünler limon, sarımsak,
maydanoz ve bunların birlikte kullanımıdır. ASIL
SORUN BUNLARI İLAÇ YERİNE
KULLANMAKTIR
Kan basıncını yükselten/kontrolünü
zorlaştıran ürünler
 Bitter orange (turunç)
 Ginseng
 Licorice (meyan kökü)
 St. John’s wort (sarı kantaron otu)
 Ephedra (ma-huang)
Licorice (meyan kökü)
 Tatlandırıcı olarak kullanılıyor
 Sodyum birikimi ve potasyum atılımına
neden olur
 Hipokalemi, yalancı hiperaldosteronizm,
hipertansiyon, hipernatremi, ödem
Elektrolit bozuklukları
 Hiperpotasemi ciddi sorun olabilir
 Birçok meyve ve sağlık içecekleri
potasyumdan zengin
Plan
 Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 İlaç tedavisine başlama zamanı
 Kombinasyon tedavileri
 “Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli
hipertansiyon” olan hastalara yaklaşım
Öneri 1 (JNC 8)
 Genel toplumda 60 yaş ve daha büyük
olanlarda sistolik KB ≥ 150 mmHg veya
diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine
başlanmalıdır.
Öneri 2 (JNC 8)
 Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda
diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine
başlanmalıdır.
Öneri 3 (JNC 8)
 Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda
sistolik KB ≥ 140 mmHg ise ilaç tedavisine
başlanmalıdır.
Öneri 4 (JNC 8)
 18 yaş ve daha büyük kronik böbrek
hastalarında sistolik KB ≥ 140 mmHg veya
diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine
başlanmalıdır.
Öneri 5 (JNC 8)
 18 yaş ve daha büyük şeker hastalarında
sistolik KB ≥ 140 mmHg veya diyastolik KB
≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine
başlanmalıdır.
2013 ESH/ESC Kılavuzu
Kimlere ilaç başlamalı (1)
 Evre 2-3 hipertansiyon
 Organ hasarı, kardiyovasküler hastalık,
kronik böbrek hastalığı veya şeker hastalığı
var ise Evre 1 hipertansiyon
 Yaşam düzeni değişikliklerinin başarısız
olduğu Evre 1 hipertansiyon
Kimlere ilaç başlamalı (2)
 Yaşlı hastalarda sistolik kan basıncı ≥ 160
mm Hg ise
 Yaşlılarda (en azından 80 yaşından genç
olanlarda) ilaç tedavisi tolere edilmesi
koşuluyla sistolik kan basıncı 140-159 mm
Hg ise
Kimlere ilaç başlamalı (3)
 İzole sistolik hipertansiyonu olan genç
hastalarda kanıt olmaması ilaç tedavisine
başlamaktan alıkoymamalıdır
 Yüksek normal hipertansiyonu olanlarda
ilaç başlamak önerilmez
NICE 2011 (22)
 80 yaşın altındaki Evre 1 hipertansiyonu olan
kişilerde
Hedef organ hasarı
Belirgin kardiyovasküler hastalık
Böbrek hastalığı
Diyabetes mellitus
10 yıllık kardiyovasküler risk ≥20 ise
NICE 2011 (23)
 Evre 2 hipertansiyonu (≥160/100) olan
herkese
Sorunsuz Evre 1 hasta
 İlaç başlamasak ne olur?
 İlaç başlarsak ne olur?
Plan
 Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 İlaç tedavisine başlama zamanı
 Kombinasyon tedavileri
 “Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli
hipertansiyon” olan hastalara yaklaşım
JNC 8
JNC 8
1.İlk ilacın dozunu arttır, daha sonra kombine
tedavi
2.Yeni bir ilaç ekle, tek ilacı kombine tedaviye
çevir
3.Kombine tedavi ile başla
Kombine tedavi (JNC 8)
 İlaçlar 4 grup arasından (tiyazid grubu
diüretik, kalsiyum kanal blokörü, ACEİ veya
ARB) seçilmeli
 ACEİ-ARB kombinasyonu seçilmemeli
 Üçüncü ilaç eklemek gerekirse de bu 4
gruptan seçilmeli
Kombine tedavi (JNC 8)
 Bazı üyeler kan basıncı > 160/100 veya
hedef kan basıncından > 20/10 mm Hg daha
fazla ise en az iki ilaçla başlamayı önermiş
 Eğer 3 ilaca rağmen kan basıncı kontrol
altına alınamaz ise beta blokör,
spironolakton veya diğerlerini ekle
2013 ESH/ESC Kılavuzu
 Diüretikler (tiyazid, klortalidon, indapamid),
beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri,
ACEİ ve ARBler başlangıç veya idamede
tek başlarına veya kombine edilerek
kullanılabilirler.
2013 ESH/ESC Kılavuzu
 Bazal kan basıncı yüksek veya yüksek
kardiyovasküler riski olan hastalarda
kombine tedavi başlanabilir.
 RAS blokajı yapan iki ilaç kombine
edilmemeli
2013 ESH/ESC Kılavuzu
 Diğer ilaç kombinasyonları kullanılabilir ve
muhtemelen kan basıncını düşürmede
yararlıdır. Fakat çalışmalarda etkinliği
gösterilmiş kombinasyonlar tercih
edilebilir.
2013 ESH/ESC Kılavuzu
 Tek tablette bulunan kombine ilaçlar
tavsiye edilebilir ve tercih edilebilir, çünkü
günlük hap sayısını azaltmak tedaviye
uyumu arttırır.
NICE 2011
51.Tedavi bir beta blokör ile başladı ve ikinci
ilaç eklendi ise diyabet riskini azaltmak için
tiyazid grubu diüretik yerine kalsiyum kanal
blokörü eklenmelidir (2006)
NICE 2011
52.Kan basıncı 1. basamakta kontrol
edilemezse 2. basamakta kalsiyum kanal
blokörünü ACEİ veya ARB ile kombine et
(2011)
53.2.basamakta kalsiyum kanal blokörü
uygun değilse (ödem, intolerans) veya kalp
yetmezliği veya riski varsa tiyazid
grubu/benzeri diüretik öner (2011)
NICE 2011
56.3 ilaç gerekiyorsa kalsiyum kanal blokörü,
ACEİ veya ARB ile tiyazid grubu/benzeri
diüretiği kombine et (2006)
57.3 ilaca rağmen ofis kan basıncı 140/90’ın
üzerinde kalırsa dördüncü ilaç ekle veya
uzman tavsiyesine başvur (2011)
NICE 2011
58.4. basamakta GDF ve potasyuma dikkat
ederek (4.5 mmol/lt) spironolakton (25
mg/gün) veya yüksek doz tiyazid
grubu/benzeri diüretik kullan (2011)
60.4. basamakta diüretik tedavisi tolere
edilemez, etkisiz veya kontrendike ise alfa
blokör veya beta blokörü değerlendir (2011)
Aged under
55 years
Aged over 55 years or
black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
C2
A
A+
C2
Step 1
Step 2
A+C+D
Step 3
Resistant hypertension
Step 4
Summary of
antihypertensive
drug treatment
Key
A – ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor blocker
(ARB)1
C – Calcium-channel blocker
(CCB)
D – Thiazide-like diuretic
A + C + D + consider further diuretic3,
4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
See slide notes for details of
footnotes 1-5
Plan
 Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri
 İlaç tedavisine başlama zamanı
 Kombinasyon tedavileri
 “Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli
hipertansiyon” olan hastalara yaklaşım
Tanımlar
 Beyaz önlük hipertansiyonu: Sağlık
merkezinde ölçülen kan basıncı yüksek
olmasına rağmen ev ortamında ölçülen kan
basıncının normal olmasıdır
 Gizli hipertansiyon: Hastanın kan basıncı
sağlık merkezi koşullarında normal, ev
veya işyerinde ise yüksektir
 Evde kan basıncı takibi veya 24 saat kan
basıncı ölçümü ile mümkün
Beyaz Önlük ve Maskeli
Hipertansiyon
 JNC 8 ve JNC 7 öneri yok
 NICE 2011 sınırlı öneri
 Avrupa Kılavuzu 2013
NICE (26)
 Beyaz önlük hipertansiyonu olanlarda
tedaviye yanıtı değerlendirmek için ABPM
veya HBPM’i klinik kan basıncına
tamamlayıcı olarak dikkate al
NICE (29)
 Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde
ABPM veya HBPM’in kullanıldığı
durumlarda (örneğin Beyaz Önlük
Hipertansiyonu) hedef kan basınçları
(hastanın olağan uyanık olduğu saatlerde):
80 yaştan küçük: < 135/85
80 yaş ve daha büyük: < 145/85
NICE (29)
 Beyaz Önlük Etkisi: Klinik ölçüm ve ABPM-
HBPM gündüz ölçümleri arasında > 20/10
mm Hg fark olması
Beyaz Önlük HT (NICE 2011)
 Toplumun % 15-30’unda izlenebilir
 Gereksiz ilaç tedavisine yol açar
 Klinik ve klinik dışı (HBPM-ABPM) 10/5
mmHg’ya kadar fark beklenir
 Ölçülen değer yüksekse veya kişi
yaşlanırsa bu fark artabilir
Beyaz Önlük HT (NICE 2011)
 Tanım: Klinik ölçümlerinde yüksek
olmasına rağmen ABPM-HBPM gündüz
ölçümleri ortalamasının < 135/85 olması
 Hipertansif kişilerde de ‘Beyaz Önlük
Etkisi’ olabilir
Beyaz Önlük Hipertansiyonu
 Risk faktörü yoksa: Yaşam düzeni
değişikleri ve yakın takip
 Risk faktörü varsa (metabolik bozukluk
veya asemptomatik organ hasarı): Yaşam
düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi
Maskeli hipertansiyon
 Yaşam düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi
Diagnosis (1)
If the clinic blood pressure is
140/90 mmHg or higher, offer
ambulatory blood pressure
monitoring (ABPM) to confirm the
diagnosis of hypertension.
Diagnosis (2)
When using the following to confirm diagnosis, ensure:
ABPM:
–at least two measurements per hour during the person’s usual
waking hours, average of at least 14 measurements to confirm
diagnosis (135/85 ve üzeri hipertansiyon)
HBPM:
–two consecutive seated measurements, at least 1 minute apart
–blood pressure is recorded twice a day for at least 4 days and
preferably for a week
–measurements on the first day are discarded –
average value of all remaining is used.
14 saat kan basıncı takibi
(tanıda)
 NICE 2011 kılavuzu tanı için öneriyor
 14 saat, sabah 8-akşam 10
 Sınır 135/85
 Hasta reddederse evde kan basıncı takibi
de kullanılabilir
Lovibond ve arkadaşları
 Tanıda ABPM kullanılması yanlış tanıyı
önler ve maliyeti azaltır
 ABPM nedeni ile kaynaklanan maliyet artışı
daha iyi tedavi ile dengelenir
Lancet, 2011
Evde kan basıncı ölçümü ile
ilgili kılavuzlar
 European Society of Hypertension
 American Heart Association, the
American Society of Hypertension and
the Preventive Cardiovascular Nurses
Association
 Japanese Society of Hypertension
Evde kan basıncı takibi 1
 Avrupa Hipertansiyon Birliği doktora
gitmeden önce 1 hafta kan basıncı takibi
önermektedir. 1 haftalık kan basıncı
ölçümü yaparken dikkat edilmesi gereken
noktalar:
 Kan basıncı sabah ve akşam 1-2 dakika ara
ile ikişer kez ölçülmelidir yani günde 4
ölçüm yapılmalıdır.
Evde kan basıncı takibi 2
 Kan basıncı ölçümü ilaç almadan ve yemek
yemeden önce yapılmalıdır.
 Aletin hafızası varsa doktora giderken
tansiyon ölçüm aleti de götürülmelidir.
 Gereğinden fazla ölçmek gerginliğe neden
olur.
Hangi aletler valide?
http://www.dableducational.org
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
http://www.turkhipertansiyon.org/
HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLİ
www.tekinakpolat.net
Valide Aleti Olan Markalar
(Türkiye)
 A&D
 Beurer
 Braun
 Citizen
 Microlife
 Omron
 Panasonic
2007-2008
Kan basıncı yüksekliği
kontrol altına alınan
hasta oranı
% 50’ye çıkmıştır.
AHRQ: The Agency for Healthcare Research and Quality
SMBP: Self-measured blood pressure monitoring
Telemonitorizasyon
 Bilgisayar, fax, bluetooth, cep telefonu
veya elektronik posta yardımı ile ev ölçüm
değerleri hekime ulaştırılabilir.
 Uygun yazılım ile cep telefonları ile kan
basıncı ölçümü yapmak mümkün hale
gelmiştir.
HT Farkındalığı Grubunda Cihaz Varlığına
Göre Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan
Basıncı
Cihaz Var=260
Cihaz Yok=642
www.tekinakpolat.net