Transcript Heterotopik ossifikasyon

HETEROTOPİK
OSSİFİKASYON VE
TEDAVİSİ
Dr. Ali Yavuz Karahan
Prf. Dr. Hatice Uğurlu
Neden önemlidir !!!
• Rehabilitasyon sürecinde;
– Eklem hareket açıklığında kısıtlanma
– Pozisyonlamada güçlük
– Ortez ve splintlemede güçlük
– Bası yarası vb. komplikasyonlar
– Bölgesel damar sinir paketine bası
•
•
•
•
•
Paraosteoartropati
Nörojenik osteoma
Distrofik ossifikasyon
Ektopik ossifikasyon
Heterotopik ossifikasyon
Heterotopik ossifikasyon
– Ektopik kemik oluşumu
– Trabeküler kemik
formasyonu
– Normal kalsiyum fosfat
düzeyi
– Bağ dokuda yerleşim
Myositis ossifikans
– Diffuz patolojik
kalsifikasyon
– Kalsiyum çökmesi
– Yüksek serum fosfat
düzeyi
– Kas dokusu, eklem
içinde yerleşim
Patofizyoloji
•
•
•
•
•
•
Doku hipoksisi
Uzamış immobilizasyon
Anormal kalsiyum metabolizması
Sempatik sinir sisteminde denetim kaybı
Mikrotravmalar
Anormal paratiroid hormon ve kalsitonin
metabolizması
• Genetik; HLA B27 ?
Patofizyoloji
• Pluripotent mezenşimal hücrelerin
farklılaşması;
– Myoblast – Fibroblast – Adiposit – Perisit Vs.
• Osteoblast !!!
• Kemik morfojenik proteinler (BMP)
• Prostaglandin E2
• IL-1, IL-17, IGF, FGF
Patofizyoloji
• Dokular;
– Periartiküler bağ dokuda yerleşim
– Eklem kapsülü intakt
– Kas dokusu intakt
– Kasların arasındaki bağ dokuda gelişir
Histoloji
Histoloji
• Fibroblastik proliferasyon
zonu
• Osteoblastik değişim
• Trabeküler ve lamellar kemik
• Haversian kanalları
• Kan damarları
• Korteks
• Kemik iliği
• Az miktarda hematopoez
Heterotopik Ossifikasyon (HO)
• Klinik tabloya göre;
– Evre 1; Eklem hareketleri normal
– Evre 2; Eklem hareketleri kısıtlanmış
– Evre 3; Eklem ankiloze
• Radyolojik görünüme göre;
– İliopsoas tip
– Periartiküler tip
HO
• Herediter
• Myositis ossifikans progressiva
• Kazanılmış
• Nörojenik (%30)
• Travmatik (%60-75)
Nörojenik HO
• Kafa Travmaları
• Omurilik
Yaralanmaları
• Hemipleji
• Ensefalomiyelit
• Poliyomiyelit
• Tabes dorsalis
•
•
•
•
•
•
•
Beyin tümörleri
Enfeksiyonlar
Multiple skleroz
Araknoidit
Meningomiyelosel
Epidural apse
Tetanoz
Kafa Travmalarında HO
•
•
•
•
Görülme sıklığı %11-76 arasında
En sık kalça eklemi
Diz ve dirsek tutulumu daha az
Spastisite;
– Özellikle spastik ekstremitelerde izlenir
– Nörolojik iyileşme ile birlikte spastisite
gerilediğinde HO gelişme riski de azalır.
Kafa Travmalarında HO
• Koma;
– İki haftadan uzun süren koma
• İmmobilizasyon
• Uzun kemik kırıkları
• Eklem hareket açıklığında kısıtlanma
Omurilik Yaralanmalarında HO
•
•
•
•
Görülme sıklığı % 16-53
Sıklıkla yaralanmadan sonraki 1 ila 4. ay
Pik; 2. ayda
Yaralanmanın birinci yılından sonra gelişme
ihtimali düşüktür.
• Yaralanma seviyesinin altında görülür.
• En sık etkilenen eklemler; kalça (%60-70) ve diz
(%20- 30)
• Olguların %18-35’ inde EHA’ da kısıtlanma
Omurilik Yaralanmalarında HO
• Risk faktörleri;
– Erkek cinsiyet
– Yaralanma;
• SÜRE
• SEVİYE
• KOMPLET/İNKOMPLET
– Komplikasyonlara bağlı;
•
•
•
•
Spastisite
Bası yaraları
Üriner komplikasyonlar
DVT
Omurilik Yaralanmalarında HO
Hemiplejide HO
• Hemiplejik olguların % 0.5-1.2 bildirilmiş.
• Sıklıkla omuz, dirsek ve kalça
eklemlerinde
• Risk faktörleri;
– Spastisite
– Rehabilitasyon sürecinin gecikmesi ve
immobilizasyon
– Mikro travma
Travmatik HO
• Kalça dirsek ve diz eklemlerinin kırık ve
çıkıklarında
• Total kalça artroplastisi (TKA)
• Total diz artroplastisi(TDA)
• Asetabular kırık internal fiksasyonu
• Genç sporcularda direkt travmadan sonra
Total kalça artroplastisinde (TKA)
HO
• Görülme sıklığı %0.6-90
• Artroplastiden hemen sonra gelişmeye
başlar. Birinci haftadan itibaren sintigrafik
incelemede izlenebilir.
• Ameliyat sonrası ilk üç ayda izlenmediyse
daha sonra gelişme ihtimali oldukça
düşüktür.
Total kalça artroplastisinde HO
• Risk faktörleri:
•
•
•
•
•
•
•
Operasyon esnasındaki travmatik girişim
Daha önce yapılan TKA’de HO gelişmiş olması
Diffüz İdiopatik iskelet hiperostozisi olması
Ankilozan spondilit olması
Paget olması
Hipertrofik osteoartropati olması
Posttravmatik artrit olması
Brooker sınıflaması: Eklem aralığı azalması temel
alınarak kemik miktarı 1-4 arasında değerlendirilir.
1. derece
Kalça çevresindeki yumuşak dokularda kemik adacıkları
2. derece
Pelvis veya femur proksimal ucu arasında 1cm den fazla
mesafe
3. derece
Kemik yüzleri arasında mesafe 1cm den az
4. derece
Kalçada belirgin kemik ankilozu
Total Diz Artroplastisinde HO
• Sıklığı %0,9- 42
• Postoperatif 3-8. haftalarda
• Risk faktörleri:
•
•
•
•
•
•
•
Operasyon sonrası diz fleksiyon kısıtlılığı
Yüksek lomber kemik mineral yoğunluğu
Operasyonda yoğun periost hasarı
Erkek cinsiyet
Romatoid artrit
Anterior femoral kesi sırasında basamaklanma
Kuadrisepsin zorlayıcı ekartasyonu ve midvastus
girişimi
Derecelendirilme; (Figgie ve Goldberg)
• Derece 0; HO bulgusu yok.
• Derece 1; Spur oluşumu olmaksızın dizin
en az bir kompartmanında ilerleyici HO
• Derece 2; Spur formasyonuyla birlikte (>1
mm) dizin en az bir kompartmanında
ilerleyici HO
• Derece 3; Tam kemik ankilozu
Yanık Sonrası Gelişen HO
• Görülme sıklığı %0.2-4 arasında
değişmekte1
• En sık dirsek eklemi posterioru tutulur
• Uzun süreli immobilizasyon
• Yanığın derecesi
• Sistemik metabolik değişiklikler
MYOSİTİS OSSİFİKANS PROGRESSİVA
• Bağ dokusunun ilerleyici heterotopik
ossifikasyonu
• Otozomal dominant, Noggin gen
mutasyonu, BMP-4 mutasyonu
• Üçüncü yılda ortaya çıkmaya başlayan
bulgular;
– Metakarpal ve metatarsal kemiklerde
konjenital anomaliler
– Omuzlardan omurgaya ve pelvise doğru
ilerleyen ossifikasyon
MYOSİTİS OSSİFİKANS PROGRESSİVA
• Bütün düz kaslar
korunmuştur.
• Ölüm genellikle göğüs
kafesinin fikse
olmasına bağlıdır
• Yapılan biyopsiler bile
ossifikasyonu arttırır.
– Endometrial ossifikasyon
– Adenokarsinoma bağlı rektal
ossifikasyon
– Diabte bağlı akciğerde diffüz
ossifikasyon
– Mikst konnektif doku hastalığında
kutanöz ossifikasyon
– Ligamentum flavum ossifikasyonu
– İntranöral ossifikasyon
TAN
• Klinik bulgular; ASEMPTOMATİK !!!
– En erken 3. haftada bulgu verir
– Ağrı !!!
– Periartiküler şişlik
– Lokal eritem hafif ısı artışı
– Nedeni açıklanamayan ateş
– Spastisitede artış
– Eklem hareket açıklığında azalma
AYIRICI TANI
•
•
•
•
•
Derin ven trombozu
Sellülit
Hematom
Kronik osteomiyelit
Tümör (osteosarkom,
osteokondrom)
•
•
•
•
•
Diabetik kas infarktı
Tümoral kalsinosis
Abse
Kas yırtığı
Hidroksiapatit depo
hastalığı
TANI
Laboratuvar testleri:
–
–
–
–
–
–
–
Alkalen fosfataz
Kreatinin fosfokinaz
Serum kalsiyum düzeyi
Prostaglandin E2
Osteocalsin
Hidroksiprolin
C-Reaktif Protein, WBC,ESR
TANI
•
Alkalen fosfataz (ALP)
• Nonspesifiktir; kemik yaralanmaları ve kırık cerrahisi veya
artropalsti sonrasında artar
• Erken dönemde yükselir
• Artmış osteoblastik aktivite
• HO maturasyon takibinde değerlidir
•
Kreatinin fosfokinaz (CPK)
•
•
•
•
Nonspesifik
Erken dönemde yükselir
Tedavi takibinde tedavi başarılı olmuşsa düzeyi düşer
CPK yüksekliği histolojik bulgularla uyumlu bulunmuştur.
TANI
• Serum kalsiyum düzeyi
• HO gelişmeden hemen önce serum kalsiyum
seviyelerinde düşme olur.
• Kısa sürede normale döner.
• Prostaglandin E2 (PGE2)
• 24 saatlik idrarda değerinin yükselmesi tanıda
değerli olabilir.
• Tedavi takibinde de etkinliği gösterilmiştir.
TANI
Radyodiagnostik
• Direkt grafi
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi(BT)
• Magnetik rezonans(MR)
• Üç fazlı kemik sintigrafisi
TANI
• Direkt grafi
– Maturasyon başladıktan sonra !!!
– 1-2 ay içinde görüntü verir
– Erken tanıda yeri yoktur
– Sentripedal ossifikasyon gözlenir
TANI
• Ultrasonografi;
– Erken tanıda
– İkinci haftadan itibaren kalsifikasyonlar
oluşmaya başladığında
• Santral zonda; Farklılaşmamış hücreler
• İkinci zonda; Yumuşak osteoid
• Periferal zonda; Osteoid ve kemik
– Ayırıcı tanıda; DVT - abse - kas yırtığı - tümör
TANI
Bilgisayarlı Tomografi(BT)
–
–
–
–
–
HO’nun lokalizasyonunu,
Genişliğini,
Çevre kas,damar, sinirlerle ilişkisini
Olgunlaşmanın tamamlanma sınırlarını
Bunlara göre operasyonun yönlendirilmesini sağlar
TANI
Magnetik rezonans(MR)
– Rutinde HO tanısında kullanılmaz
– Tipik MR görüntüsü çerçeve şeklinde düşük
sinyal intesitesidir.
– Operatif yaklaşımı planlamak amaçlı
kullanılabilir.
– İntravenöz gadolonyum verilirse erken tanıda
yararlı olabilir
n.iskiadikus
Matür HO
TANI
• Üç fazlı kemik sintigrafisi
– Erken tanı
– İlk haftadan sonra görüntüleme sağlar
– Teknisyum 99 metilen difosfonat kullanılır
– İlk haftalarda enflamatuar, travmatik ve
dejeneratif süreçleri ayıramayabilir
– Maturasyon takibinde altın standartdır
PROFLAKSİ VE TEDAVİ
• Rehabilitasyon
• Medikal tedavi
– NSAİİ
– Bifosfonatlar
– Warfarin
• Radyoterapi
• Cerrahi
PROFLAKSİ VE TEDAVİ
Rehabilitasyon
– Önelenebilir risk faktörleri; İmmobilite, bası yarası,
üriner enfeksiyon ,DVT, kanama, mikrotravma
– Uzun süreli immobilitenin ardından pasif egzersizlere
geçiş HO riskini arttırabilir !!!
– Erken dönemde;
•
•
•
•
Pasif eklem açıklığı egzersizleri
Sürekli pasif hareket cihazının uygulanması
Dinamik-statik splintleme
Kısa dalga diatermi, ultrason ve yüzeyel sıcak uygulama
NSAİİ
İndometazin
• Osteojenik hücrelere farklılaşmayı önler
• Postravmatik kemik oluşumunda
prostaglandin mediatör cevabını baskılar
• İnsidansda 2-3 kat azalma !!!
• Boyutta azalma !!!
• 75-100mg/gün
• Preopertif ve postopertif proflaksi
• Düşük maliyet !! ??
# Hemoraji
# GİS yan
etkileri
# Non-union
NSAİİ
– İbuprofen;
• Radyolojik verilerde etkin
• Postoperatif 6-12 ay içinde ağrıda ve fiziksel
fonksiyonda anlamlı bir iyileşme yok.
– Rofekoksib
• İndometazinle benzer etki ve insidans azalması
yapar
• Günde 4 kez 25 mg kullanıldığında;
– Etkinliği (+)
– GİS yan etkisi daha az
– Artmış kardiyovasküler olay riski !!!
Bifosfonatlar
Etidronat
• Kalsiyum prepitasyonu ve osteoid mineralizasyonunu
inhibe eder.
• Proflakside ve erken dönemde etkili
• Matür kemik geliştikten sonra etkinliği yok.
• Başlangıç tedavisi intravenöz 300mg 3 saatte 3 gün
verilir.
• İdamede ilk 3 ay 20mg/kg/gün, sonra 10 mg/kg/gün ile
6 ay devam edilir.
Bifosfonatlar
Pamidronat
•
•
•
•
Osteoklastları bloke eder.
İmmunomodülatör etki gösterir
Yüksek dozlarda tedavi edicidir.
Proflakside 60-90mg/gün total doz 680-1200mg
arasında tutulur.
Warfarin
– Osteokalsin karboksilasyonunu önleyerek
kemik oluşumunu engeller
– Yapılan çalışmalarda ortalama 5 hafta
kullanılmış
– Proflaktik etkinliği gösterilmiş
– DVT proflaksisi sağlar
RADYOTERAPİ
• Osteoblastik dönüşümü engeller
• 1981’ den beri preoperatif
# Karsiogenez
postoperatif profilakside
# Gonadal
• Düşük doz fraksiyone radyasyon
disfonksiyon
proliferasyonu inhibe eder.
# Non-union
• Proflaksi ve erken dönemde
etkinliği bulunmuş
• 1000 rad bölünmüş doz veya
600-800 rad tek doz halinde
verilebilir
NSAİİ&Radyoterapi
• Straus’un 2008’de yaptığı çalışmanın
sonuçlarına göre etkinlik ve tüm maliyet de
hesaplandığında NSAİ ilaçlara göre daha
az ciddi yan etki ve komplikasyon
insidansı nedeniyle RT daha avantajlı
bulunmuş.
NSAİİ&Radyoterapi
• Kölb’ün 301 hasta üzerinde yaptığı
randomize çalışmada hastalar 113 tanesi
NSAİD, 95’i 5 Gy* dozunda radyasyonla,
93’ü 7 Gy dozunda radyasyonla tedaviye
alınmak üzere 3 grup halinde
incelenmişler.
• HO’nun profilaksisinde en etkin tedavi
yönteminin 7 Gy dozunda verilen RT
olduğu sonucuna ulaşılmış.
*1 gy: ışınlanmış maddenin 1kg.ına 1 joule.lük enerji veren radyasyon
miktarı
NSAİİ+Radyoterapi
• Kombine tedavi alan hastalarda hesaplanan
HO gelişme insidansı ayrı ayrı tedavi alan
hastalarda hesaplanan HO gelişme
insidansından daha yüksek bulunmuş ???
• Çıkan sonuçların uyumsuzluğu ve kombine
tedavinin etkinliğine yönelik yeterli çalışma
olmaması nedeniyle bu konu araştırmaya
açıktır.
BMP inhibitörleri
• Noggin;
– BMP’lere bağlanıp BMP’yi antagonize eden,
ekstraselüler bir peptid
– Noggin’in azlığı  HO gelişimi !!!
•
•
•
•
Fetuin
Gremlin
Follistatin
Sclerostin
• Hanallah; Retroviral yolla üretilmiş
Noggin, HO’a predispoze (BMP-4
Eksprese eden) kas dokusu içine
verildiğinde
– HO gelişimi %1.53-99 oranında azalmış
– HO dokusunun hacmi %83 azalmış
Mutant BMP’ ler
• Weber; BMP’lerin mutant formlarından
yararlanmış
• Mutant BMP’lerin BMP antagonisti gibi
davrandıkları hatta Noggin’den daha etkin
olduklarını bildirmiş.
Pulse Elektromagnetik Alan
(PEMA)
• Elektromanyetik alan; Dokuların kan
akımında ve oksijenizasyonunda artış
• Lokal hipoksi ve inflamasyonda azalma
• Kociae;
– TKA olan hastalarda postoperatif 3. günde
verilen PEA etkin izlenmiş
– Brooke Grade 3-4 HO gelişmediği bildirilmiş
Serbest Radikal Tutucular
• Oksidatif stress serbest radikal üretimini arttırır.
• Biriken serbest radikaller miyoglobindeki demirin
serbestleşmesine yol açarak ileri protein
hasarına neden olur.
• Meydana gelen doku hasarı HO’na predispoze
bir zemin oluşturur.
• Allopurinol ve N-Asetilsistein’in serbest radikal
tutucu olarak HO profilaksisi amacıyla
kullanılabilirmi ???
Ekstracorparal Shock Wave
(ESWL)
– Bifosfonat, radyoterapi, NSAİİ kullanılıp
yarar göremeyen hastalarda denenmiş.
– Dört hafta, haftada 1 kez 4000 şok dalga
uzunluğunda uygulanmış
– On bir ay takip sonrasında 1 yıl ağrısız
dönem
– Operasyona gidenlerde ise operasyon
sonrası daha iyi sonuç alınmış.
Cerrahi
– Eklem hareketlerinde kısıtlanma
olması
– Ankiloz olması
– Tuzak nöropati olması
– Yatak yaralarına neden olması
– Akut HO olmaması
– Serum AP normal olması
Cerrahi
– Amaç; Hareketli bir eklem elde
etmektir
– Maturasyon tamamlandıktan sonra
– Komplikasyonlar; Yetersiz yara
iyileşmesi, sellülit veya osteomiyelit
– Cerrahi öncesi proflaksi
uygulanmazsa;
• %82-100 rekürrens
• %17-58 reoperasyon
Garland algoritmi
I- İndükleme safhası; Primordial mezenkim
hücrelerinin faaliyeti  Radyoterapi ve NSAİİ
ajanlar
II- Başlangıç safhası; Progenitor hücreler 
NSAİİ
III- Oluşum safhası; Osteoblastlar etkilidir  Fizik
tedavi
IV- Kalsifikasyon safhası; Matriks prodüksiyonu
 Fizik tedavi ve bifosfonatlar
V- Mineralizasyon safhası; Cerrahi !!!
• HO profilaksisinde NSAİ ilaçlar ve RT en geniş
kullanıma sahip tedavi modaliteleridir.
# Hemoraji
# GİS yan
etkileri
# Non-union
# Karsiogenez
# Gonadal
disfonksiyon
# Non-union
• Daha etkin ve daha az yan etkiyle 3 yeni tedavi
modalitesi !!!
– Noggin, PEMA, Allopurinol N-asetilsistein