Transcript BOTOX

Bel Ağrısında Botulinum toksini
Dr.Meltem Uyar

Belağrısı ile hiç tanışmadığını iddia
edenlerın büyük olasılıkla
hafızalarında sorun vardır.
(Paul A.Reilly-J Rheumatol 2001;28: 225-26).
Kronik Mekanik Bel ağrısı İnsidansı %4.4-30
Dionne 1999, Low Back Pain, IASP Press
Genel ortopedi kliniklerine gelen hastaların % 21 MPS
Ağrı kliniklerine gelen hastaların % 85- 93 MPS
Borg-Stein, Simons. Arch Phys Med Rehabil 2002
Kronik Bel ağrısında muskuler disfonksiyonla ilgili
insidans bilgisi yok
Miyofasyal ağrı sendromları




Kasların hassas noktalarından kaynaklanan ağrı
sendromlarıdır.
1937’de STEİNDLER “posterior division sendromu”
1942’de TRAVEL ilk defa “trigger point“ terimini
kullanmıştır.
1969’da LASKIN “miyofasyal ağrı ve disfonksiyon”
sendrom terimini kullanmıştır.
Nedenleri






Akut ya da kronik travma
Duruş bozuklukları
Soğuk
Stres
Kişilik yapısı
Metabolik faktörler
1994
Mekanizmalar

Periferik sensitizasyon

İskemik kas spazmı

Nöromuskuler disfonksiyon

Motor son plak aktivitesi

Hiperaljezi ile santral sensitizasyon

Anormal nörojenik miyojenik impuls
(Wall-Melzack 1994)
(Simons-1993)
(Hubbard 1993)
(Simons-1996)
(Q-Cohen 1994)
(Gunn-1996)
Myofasyal Ağrı Sendromu (MFS)
Etyolojik faktör
Lokal fonksiyonel kas değişiklikler
Nöromuskuler
disfonksiyon
Tekrarlayan faktör
Nöral yapılara yansıma
Lokal yapısal değişiklikler
Muskulodistrofik
safha
Majör kriterler
 Bölgesel ağrı yakınması
 Tetik noktada hassasiyet
yansıyan ağrı
 İlgili kas grubunda ‘’taut
bantın’’ palpe edilmesi
 Kasta orta derecede
kısalma ve sertlik,
otonomik bozukluklar
 Hastada ‘’jump sign’’
 “Range of motion” da
azalma
Minör kriterler
 Tüm yaşlarda ve her iki
cinste
 Taut bantların ani
tutulup bırakılması ile
veya taut band içindeki
tetik noktaya iğne
batırılması ile ‘’lokal
twitch yanıtı’’
oluşması
 Kasın gerilmesi veya
hassas noktaya
enjeksiyon ile ağrının
azalması
Bel ve kalça ağrısından
sorumlu kaslar
Yüzeyel
Erektor spina kası
İliokostalis lumborum
Longissimus toracis
Orta bölge
Multifidi piriformis
Derin kaslar
İliopsoas
Quadratus lumborum
Öykü ve
Fizik Muayene
Laboratuar, radyoloji ve EMG’nin genellikle normal
olması
Ayırıcı Tanı
İliopsoas
Sakroiliak hastalıklar
Faset sendromu
Gluteus maksimus
+ medius
Kuadratus lumborum
+
Gluteus minimus
Psödodisk sendromu
Tedavi

Germe ve sprey

İskemik kompresyon

Fizik tedavi yöntemleri

TENS

Gevşeme-Biofeedback

Trigger point injeksiyonu
Diagnostik Trigger Point
İnjeksiyonu

Akut

Kronik
Hemen düzelir
Geçici iyilik
Palpasyon / İnjeksiyon Tekniği
Dry needling
1-5 ml volüm SF, lokal anestetik, steroid, botulismus toksini
BOTOKSUN TARİHSEL GELİŞİMİ
17001800
Clostridium
botulinum
Justinus Kerner
botulism
nedeni olarak
saptadı
1944
E. Schantz,
botulinum
toksin
tip A
pürifiye
edildi
19501960
Type A 900 kD
kopmpleks
purifikasyon
optimizasyonu
1968
Medikal
kullanım
 Botox (BTX Tip A)
(Antijenik proteini en
düşük miktarda
içermektedir)
 Myoblock (BTX Tip B
Elan San Diego CA)
 Dysport (BTX Tip A
sadece Avrupada
mevcut; Ipsen
İngiltere)
BOTULİNUM TOKSİNİ 20 YILDIR
Primer distoni (blefrospasm, hemifasyal spasm),
sekonder distoni,esansiyel tremor
ve şaşılık için kullanılmaktadır
BOTULİNUM TOKSİNİNİN KULLANILDIĞI
YENİ ENDİKASYONLAR
1-Kozmetik
2-Ağrılı patolojiler
Başağrısı
Gerilim tipi
Migren
Servikojenik başağrısı
Kluster başağrısı
Kronik bel ağrısı
Myofasyal ağrı
Fibromyalji
Tenisçi dirseği
3.Bezlerin aşırı sekresyonu ile birlikte olan
durumlar
Hiperhidrozis


Aksiller
Palmar
Spasmodik Distoni
Siyalore
İntrinsik rinit
Krokodil tear sendromu
4-Kas kontraksiyonlarının aşırı ya da
sinerjistik olmayan çalışması ile
oluşan durumlar
Myokimi
Bruksizm
Anal fissür
Anismus
Vaginismus
Detrusor sfinkter dissinerjisi
Oddi sfinkter disfonksiyonu
Akalazya
Özafagial spasm
Laringeal ve pilorik spasm
NÖROMÜSKÜLER BİLEŞKE
Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.
BOTULİNUM TOKSİN TİP A ETKİ
MEKANİZMASI
B - Sinaptobrevin
A - SNAP 25
Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.
BOTOKSUN ANALJEZİK ETKİNLİĞİ
 Guyer BM. Mechanism of botulinum toxin in the relief of
chronic pain Curr Rev Pain 3:427-421,1999
 Barwood S, Baillieu C, Boyd R. Analgesic effects of
botulinum toxin A: A randomized, placebo-controlled clinical
trial Dev Med Child Neurol 42.116-121,2000
 Aoki K Pharmacol and immunolgy of botulinum toxin
serotypes J Neurol;248:3-10, 2001
 Arezzo JC .Possible mechanisms for the Effects of Botulinum
Toxin on Pain The Clinical Journal of Pain 18:125-132,2002
BOTOKSUN ANALJEZİK ETKİNLİĞİ
 Cui M, Aoki K Mechanism of the antinociceptive effect of
subcutaneous Botox. Inhibition of Peripheral and central
nociceptive processing Cephalagia 23(7),2003
 Aoki K. Evidence for antinociceptive activity of botulinum
toxin type A in pain management Headache 43;(Supp)915,2003
 Mense S.Neurobiological basis for the use of botulinum toxin
in pain therapy J Neurol 1:1-7,2004
 Cui M, Khanijou S, Rubino J, Aoki KR Subcutaneous
administration of botulinum toxin A reduces formalininduced pain Pain. 107:125-33, 2004
Bradikinin, H+, ATP, vs
Doku hasarı
Eksitasyon
İnflamasyon
İnflamatuar
hücreler
Salınım
Aktivasyon
Modülasyon
Sitokinler
Opioidler
Büyüme
faktörleri
Eikosanoidler
Histamin
Serotonin
vs
Aktivasyon
Modülasyon
Eksitasyon
Modülasyon
NOSİSEPTİF NÖRON
Botox-A
NÖROPEPTİDLER
Katekolaminler
Eikosanoidler
SEMPATİK NÖRON
Botoksun MPS da kullanımı

Porta M et al. The rationale and results muscle spasm and myofascial
syndromes with botulinum toxin type A Pain Digest 8:346-352,1998

Childers M et al. Treatment of painful muscle syndrome ith botulinum
toxin A: a review J Back Musculoskel Rehabil 10:89-96,1998

Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and
methylprednisolone for the treatment of myofascial syndrome and pain
from chronic muscle spasm Pain 85:101-105,2000

Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A
for pain treatment in a private outpatient setting J Musculoskeletal Pain
9:67-82,2001

Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A
for pain treatment in a private outpatient setting Pain 59:255-260
,2001
Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain
and spasm. Curr Pain Headache Rep. 6:460-9, 2002


De Andres J et al Use of botulinum toxin in the treatment of chronic
myofascial pain.Clin J Pain. 2003 19(4):269-75.
BTX- Miyofasyal Ağrı Sendromu
Kamanli A ve ark. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin
injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain
syndrome Rheumatol Int 2004
M Uyar, Y Erkin. Botulinum Toxin Type-A Use in Refractory Myofascial
Pain J Int Med Res (Baskıda)
Botoksun MPS Kullanımı

Acquandro MA, Borodic G. Treatment of myofascial pain with botulinum A
toxin (letter) Anesthesiology 80:705-706,1994

Cheshire WP et al. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain
syndrome.
Pain 59:65-69,1994

Paulson GW, Gill W. Botulinum toxin is unsatisfactory therapy for
fibromyalgia Mov Disord 11:459,1996

Porta M et al. Compartment botulinum toxin injection for myofascial pain
relief. Dolor 12;42,1997

Alo KM et al. Botulinum Toxin in the treatment of myofascial pain Pain
Clin.;10:107-116, 1997

Wheeler et al. A randomized, double-blind,prospective pilot study of
botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervico thoracic,
paraspinal, and MPS. Spine,23:1662-6,1998

Diaz JH, Gould HJ. Management of Post-thoracotomy Pseudoangina and
Myofascial Pain with Botulinum Toxin Anesthesiology,91(3):877,1999
Botoksun Bel Ağrısında Kullanımı

Lang AM. A pilot study of botulinum toxin type A (Botox), administered using a
novel technique, for the the treatment of myofascial pain.
American Journal of Pain Management 10:108-112, 2000

Foster et al. Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized,
double blind study.
Neurology 56, 1290-1293, 2001

Childers et al. Botulinum Toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a
pilot study Am J Phys Med Rehabil 81:751-759, 2002

Difazio et al. A focused review of the use of botulinum toxins for low back
pain. Clin J Pain 18(6):155-162, 2002

Jabbari et al. Treatment of chronic low back pain with Botulinum Toxin A:
Prospective study of 60 patients. Spine 2003

Jabbari et al. Treatment of low back pain with Botulinum Neurotoxins.
Pain Practice (4);47-53, 2004

Porta et al. Botulinum Toxin and Back Pain J Neurol 251;1-8, 2004

Fanucci et al. Pyriformis muscle syndrome: CT/MR findings in the
percutaneous therapy with botulinic toxin Radiol Med 105(1-2):69-75, 2003
Bel ve kalça ağrısından
sorumlu kaslar
Yüzeyel
Erektor spina kası
İliokostalis lumborum
Longissimus toracis
Orta bölge
Multifidi piriformis
Derin kaslar
İliopsoas
Quadratus lumborum
Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized
double-blind study
Foster et al. Neurology 2001 22;(10):1290-3
100
%73,3 *
80
% 50'den fazla
ağrı azalması
olan hasta
yüzdesi
%60 *
60
40
Saline
%12,5
20
0
Botox A
%25
3. Hafta
8. Hafta
Bradikinin, H+, ATP, vs
Doku hasarı
Eksitasyon
İnflamasyon
İnflamatuar
hücreler
Salınım
Aktivasyon
Modülasyon
Sitokinler
Opioidler
Büyüme
faktörleri
Eikosanoidler
Histamin
Serotonin
vs
Aktivasyon
Modülasyon
Eksitasyon
Modülasyon
NOSİSEPTİF NÖRON
Botox-A
NÖROPEPTİDLER
Katekolaminler
Eikosanoidler
SEMPATİK NÖRON
Aşırı veya anormal
Kas kontraksiyonu
AĞRI
Botulinum
ile blokaj
γ-motor nöronların
aktivasyonu
Botulinum
ile blokaj
İskemi
Sensitize edici
mediatörlerin salınımı
α-motor nöronların
refleksif aktivasyonu
İntrafusal
kas fibrilleri
-kas iğciğinin
kontraksiyonu
Kontrendikasyonlar
 Yaygın kas zayıflığı, nöromusküler hastalıklar, sistemik
hastalıklar,ilerleyici myopati (Myasteni Gravis, LambertEaton Sendromu)
 Hastada riskler/yarar konusunda kuşkuların olması
 Uygulanacak kasta belirgin atrofi
 Gebelik, laktasyon
 Aminoglikozid antibiyotiklerin kullanımı (Btx genel
güçsüzlüğü arttırabilir)
 Toksine karşı duyarlılık, enjeksiyon yerinde enfeksiyon
Piriformis Sendromu


Kalçanın dış
rotatorlarından
Piriformisin sinir
ve damar
sıkışması
Piriformis Sendromu



Gluteal bölgeden bacak arka yüzüne
yayılan ağrı ve parestezi
Semptomlar otururken, defekasyonla
artmakta
Piriformis kasındaki triger noktanın
saptanması
Priformis-CT
Priformis-Skopi
Priformis-Skopi
MPS de önerilen BTX Dozları
MPS yeri
Doz (MU)
Volum SF(ml)
İliopsoas
80-150
2-4
Ouadratus lumborum
100
2
Piriformis
100
2
MPS yeri
İliopsoas
Ouadratus lumborum
Piriformis
Doz (MU)
50
80-150
100
Porta M, Pain 2000
Volum SF(ml)
5-10
10
5-10
Andres JD, Clin J Pain 2003
Bel Ağrısı- BTX
1 - 5 ml dilüsyon 22 G iğne
22 G
2-10 ünite / 0,1 ml
20-100
ünite/ml
Trigger Point Rehberi
. İğne lokalizasyonu L3 seviyesinde
İliopsoas içinde CT radyografi
skopi
BTX MPS de kullanımı
Avantaj






Potent bir nöromuskuler
ajan oluşu
Emniyetli klinik
kullanım
Yan etkilerinin hafif ve
iyi tolere edilebilmesi
Selektif olarak
uygulayabilme kolaylığı
Uzun etki süresi (3-4
ay)
Antijenitenin minimal
oluşu
Yan etkiler
 Erken Lokal ağrı
 Hematom, ekimoz
 Grip benzeri
semptomlar
 Geç dönem kas zayıflığı
 Ağrının şekil
değiştirmesi
 Tekrarlayan
uygulamalarda antikor
oluşumu ile etkinliğin
azalması
 Bilinmeyen yeni bir
travmaya artmış risk
 Ayırıcı tanı ve klinik muayene
 Verbal bilgi, hasta günlüğü
Sıklık
Şiddette azalma
 Hastayı bilgilendirme (3-5 gün, 2-4 haftada maksimum
etki)
 Kasta trigger noktayı saptama ve tanısal enjeksiyon
 İnjeksiyon öncesi uygulama yerlerini belirleme
 Günlük aktivitede artma, maluliyetin azalması
 Kullanılan diğer medikasyonlarda azalma
 Kombine yaklaşım (mutlaka strech-eksersiz)
?
Miyofasyal
Ağrı
Sendromu
Eşlik eden faktörler
Altta yatan patoloji

Stress

Radikülopati

Kötü postür

Faset artropati

İşyerinde ergonomi

Visseral ağrı

Gizli malignite
Geleneksel yöntemleri
uygula
Ev
programına
başla
Evet
İyileşme
Hayır
Trigger nokta injeksiyonu
•
Aktif/pasif germe
•
Egzersiz programı
•
Sıcak/buz
•
Akupressure
•
Relaksasyon teknikleri
•
Ultrason
•
Nöromüsküler stimülasyon
•
Nürisyon desteği
•
Masaj
•
Biyofeedback
•
Farmakoterapi
Eşlik eden faktörler
Altta yatan patoloji
Trigger nokta injeksiyonu
İyileşme
Hayır
Evet
Ev
programına
başla
Geçici
Botulinum Toxin Tip A İnjeksiyonu
Denek sayısı yetersiz,
Kullanılan doz
anlamlı bir analiz yapılamıyor
aralıkları farklı
Araştırıcıların
klinik deneyimi
Hastalığın tanımı
EMG
desteği
yetersiz
ve edilme
becerilerinin
sonuçlar
ve dahil
kriterleri
Maliyet – etkinlik
üzerindeki
etkileri belli değil
çok değişken
araştırmaları yok
Optimal
Botulinum dozu
net değil
BTX ile ağrı tedavisinin başarılı
olması
 Hastanın normal
aktivitesine dönebilmesi
 Daha çabuk iş hayatı
 BTX ile daha etkin
bir analjezi
sağlanması
 Normal bir sosyal hayata
dönüş
 Analjezik ilaç
gereksiniminde azalma
olması
 Ağrı tedavisi sosyal ve
finansal açıdan büyük yarar
sağlar
 Maliyet artışı
olmadan daha
insancıl bir
yaklaşım