Transcript BPH
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ Yrd.Doç.Dr.Hakan KOYUNCU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı BPH prostat glandının GLANDÜLER STROMAL elemanlarının hiperplazisi olup malign olmayan bir büyümedir. Histolojik BPH varlığı 40’lı yaşlarda 51 - 60 yaşlarında 61 - 70 yaşlarında 80 yaşın üzerinde %8 % 40 % 60 % 90 BPH Prevalansı-1 40–49 yaş grubunda % 13.8 50–59 yaş grubunda % 24 60–69 yaş grubunda % 43 Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla birlikte erkeklerin % 30’u BPH nedeniyle opere edilmektedir. BPH Prevalansı-2 Histolojik BPH 30 yaşından önce görülmez. İnsidans yaşla beraber artar ve 9. dekadda maksimum seviyeye ulaşır. Palpabl prostat büyümesi 60 yaşındaki hastaların %20’sinde, 80 yaşındaki hastaların %43’ünde bulunmaktadır. Prostat büyümesi her zaman klinik semptomlar ile korele değildir. Prostatın Histolojik Yapısı Prostat fibromuskuler bir stroma içerisinde 30 - 50 adet tubulo-alveoler glandın bulunduğu bir organdır. Glandlar 16 - 32 ekskretuar kanalla verumontanumun iki yanından prostatik üretraya açılırlar. Prostatın ortalama ağırlığı (adultlarda) 18 -20 gram arasındadır. Epitelyal hücreler 4 temel hücre grubundan oluşur. Prostatik asiner veya sekretuar hücreler Bazal hücreler Tranzisyonel hücreler Endokrin-parakrin hücreler Prostat hiperplazisi glandüler ve/veya fibromüsküler elementlerin değişen derecelerdeki hiperplazisi sonucu meydana gelen benign bir büyümedir. Her türlü hücre çoğalabilir ama en çok sekretuar hiperlazi görülür. BPH klinik bir terminolojidir. Olayda büyümüş prostat bezine bağlı infravezikal obstrüksiyon ile mesane stabilitesi ve kontraktilitesindeki yaşa bağımlı veya obstrüksiyona sekonder değişikliklerin sergilendiği bir alt üriner disfonksiyonudur. ETYOLOJİ Histopatolojik olarak BPH epitelyal ve stromal hücrelerin prostatın periüretral kısmında çoğalmasıyla karakterizedir. Bu hiperplastik olayın moleküler mekanizması bilinmemekle birlikte BPH oluşumunda birçok faktörün etkili olduğu ileri sürülmektedir. ETYOLOJİ Yaşlanma Fonksiyonel testis varlığı Etyolojide Rol Oynayan Faktörler-1 Yaşlanma -Testesteron (leydig h)üretimi azalır -Seks hormon bağlayıcı proteinler artar, serum testesteron seviyesi azalır. -İntraprostatik DHT ve androjen reseptör düzeyi azalmaz aksine artar. -Serbest östrojen / serbest testesteron oranı artar. Etyolojide Rol Oynayan Faktörler-2 Androjenlerin rolü BPH gelişimde majör tetikleyicidirler 5α redüktaz Testosteron Dihidrotestosteron (DHT) DHT majör intraprostatik testosterondur ve androjen reseptörlerine affinitesi testosterondan daha yüksektir. Etyolojide Rol Oynayan Faktörler-3 Östrojenlerin rolü BPH gelişimindeki rolü net olarak belli değil, androjenlerle birlikte sinerjistik etki gösterdiği düşünülmektedir. Androjenik reseptör sayısını artırır (?) Testesteron’un DHT’ye dönüşümünü artırarak prostatik DHT seviyesini yükseltir (?) Etyolojide Rol Oynayan Faktörler-4 Embriyonik hayatta prostat gelişiminin androjen desteğindeki stromal-epitelyal etkileşimle olduğu bilinmektedir. Androjenlerin mitojenik etkilerinin ancak stromal hücrelerin varlığında oluştuğu gösterilmiştir. Etyolojide Rol Oynayan Faktörler-5 5α redüktaz enziminin büyk oranda stromada bulunması, doku kültürlerinde androjenlerin ancak stromal elemanların varlığında epitelyal hücrelerde büyümeye yol açması stroma-epitel ilişkisini desteklemektedir. Stromal hücrelerin epitelyal büyümeyi düzenleyici etkileri parakrin mekanizma ve çeşitli büyüme faktörleri ile bunların etki ettiği proto-onkogenler aracılığıyla oluştuğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. BPH’da Etkili Büyüme Faktörleri Keratinosit büyüme faktörü (KGF) Epidermal büyüme faktörü (EGF) İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1/2) Fibroblast büyüme faktörü (FGF) Transforming büyüme faktörü (TGF) Sonuç BPH ilerleyen yaş ile birlikte oluşan hormonal değişiklikler ve peptid yapısındaki büyüme faktörlerinin etkisi ile stromada mevcut embriyonik büyüme potansiyelinin reaktive olması sonucu ortaya çıkmaktadır. Etyolojide Rol Oynayan Faktörler - 6 Genetik yatkınlık BPH Ailesel 1-Ailede öyküsünde 3 veya daha fazla BPH’lı bireyin bulunması 2-Erken yaşta başlangıç ( 60 yaş altında ameliyat olanların %50’sinde kalıtsal geçiş var) 3-Büyük prostat hacmi (ortalama 82.7) Sporadik 1-Prostat hacmi (ortalama 55.5) Obstrüksiyonun Patofizyolojisi 3 aşamada oluşur Anatomik obstrüksiyon Primer patofizyolojik obstrüksiyon (obstrüksiyon proksimalinde yüksek basınç oluşması) Sekonder patofizyolojik obstrüksiyon (retansiyon - enfeksiyon - hidronefroz BPH’da Üretradaki Değişiklikler Şekil bozuklukluğu (deformasyon) Boyunda uzama (elongasyon) Yer değiştirme (deviasyon) BPH’da Mesanenin Parsiyel Obstrüksiyona Cevabı Başlangıç evresi Kompanzatuar evre Dekompanzatuar evre Kompanze Evredeki Oluşumlar Trabekülasyon Sellül Divertikül Dekompanse Evredeki Oluşumlar Kas dokusunun yerini bağ dokusu alır. Boşalma fonksiyonu progresif olarak azalır. Komplians düşer. Basınçta artma olur. Sonuçta: Detrüsör instabilitesi gelişir. İleri Dönemde Üst Üriner Sistem Bilateral üreterektazi Üreterohidronefroz Sonuçta: kronik böbrek yetmezliği BPH-Klinik Seyir Zaman içerisinde prostat boyutları artmakta, semptomlarda ve idrar akım hızlarında kötüye gitme görülmekte, bazı hastalarda ise akut idrar retansiyonu ve cerrahi gereksinimi gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkmaktadır. !!!! BPH ÇOĞUNLUKLA PROGRESİF SEYREDEN BİR HASTALIKTIR. BPH’ da Komplikasyonlar Akut üriner retansiyon Üriner sistem enfeksiyonu Mesane taşı Mesane hasarı Renal yetmezlik Hematüri Tanı Öykü Semptom skoru Fizik muayene PRM ve sınırlı nörolojik muayene İşeme Günlüğü Tam idrar tahlili Kreatinin PSA ?? İdrar akım hızı PMR BPH’da Semptomlar İrritatif smpt. Noktüri Pollaküri Dizüri Urgency Obstrüktif smpt. Zayıf idrar akımı İdrar başlamada gecikme ve güçlük Postmiksiyonel damlama Tam boşalamama hissi İdrar retansiyonu Overflow inkontinans BPH’da Kullanılan Semptom Skorları Boyarsky AUA I-PSS I-PSS’den uyarlama Türk semptom skoru IPSS Toplam semptom skoru 0-35 arasında değişmektedir. 0-7 arası hafif, 8-19 arası orta, 20-35 arası ileri derecede alt üriner sistem semptomları olarak değerlendirilmektedir. BPH’da Laboratuar ve Radyolojik Değerlendirmeler TİT, Kreatinin PSA Ultrasonografi IVP Uroflowmetri Üriner Transrektal TİT Hematüri ve enfeksiyon varlığını göstermesi açısından önerilmektedir. Kreatinin Kreatinin yüksekliği postoperatif komplikasyonları artırdığı saptanmıştır. Kreatinin tayini önerilmektedir. PSA Prostat spesifi antijen (PSA) prostat epitel hücrelerinden salgılanan glikoprotein yapıda bir proteazdır. BPH, PSA’da orta dereceli bir artışa sebep olur. Normal ? 4? 2.5? PSA 50-70 yaş arası her yıl PSA ve DRM Aile öyküsü olanlarda 40 yaş itibariyle PSA ve DRM USG veya IVP Hematüri, taş öyküsü, üriner enfeksiyon öyküsü, ürogenital cerrahi öyküsü ve böbrek fonksiyonlarında bozulma saptanan hastalarda USG veya IVP önerilir. IVP Prostatik indentasyon - Balık oltası görünümü - Mesane taşı - Trabekülasyon artışı, sellüler ve divertiküller - Post- voiding grafide rezidüel idrar saptanması İdrar Akım Hızı Ölçümü (Üroflowmetri) En önemlisi maksimum akım hızıdır(MAH). MAH> 15 ml/ sn obstrüksiyon yok MAH< 10 ml/ sn obstrüksiyon var Obstrüktif BPH’lı bir hastanın akım hızı çalışması PMR Normal erkeklerde 12 cc de azdır. 100 cc den fazla olan rezidüel idrar boşaltım bozukluğunu işaret eder. BPH’da Nadiren Gerektiren İncelemeler Voiding sistoüretrografi Retrograd üretrografi CT MRI Basınç akım çalışmaları Basınç-Akım Çalışması Yaş<50 Yaş>80 PMR >300 cc Nörojenik hastalık öyküsü Geçirilmiş cerrahi öyküsü BPH’da Ayırıcı Tanı Prostat Ca Üretra darlığı Prostatit Mesane taşı Mesane tümörü Nörojenik mesane BPH’de Kötüleşmeyi Öngören Faktörler Prostat hacmi (>30ml) PSA düzeyi (>2 ng/ml) PMR (>150ml) Qmax (<10ml/sn) Akut idrar retansiyonu BPH’da Tedavi Seçenekleri Konservatif izlem Medikal tedavi Cerrahi tedavi Konservatif İzlem Hafif semptomatik hastalarda yılda bir kez Ailede 1. derece akrabalarında P.Ca öyküsü olan hastalarda 40 yaşından sonra 6 ayda bir Ailede P. Ca öyküsü yoksa 50 yaşından sonra yılda bir kez Konservatif İzlem Soğuk Acı Konstipasyon Sert zemin Mesaneye irritan gıda Medikal Tedaviler Medikal Alfa blokerler 5 α-redüktaz inhibitörleri Alfa-1 Blokerler Alfa 1 subgrup reseptörler prostat, mesane boynu ve üretrada baskın olarak bulunmaktadır. Non selektif alfa bloker Fenoksibenzamin Selektif alfa blokerler Prazosin Alfuzosin Selektif uzun etkili alfa blokerler Doksazosin Terazosin Tamsulosin Endikasyonlar: Hafif ya da orta semptomatik hastalar Ameliyat istemeyen hastalar Akut üriner obstrüksiyon proflaksisi Kontrendikasyonlar: BPH’ya sekonder böbrek yetmezliği Kr. Üriner retansiyon Postural hipotansiyon Tekrarlayan akut üriner retansiyon BPH ile birlikte tekrarlayan üriner enfeksiyon Yan Etkiler Baş dönmesi Senkop Postural hipotansiyon Halsizlik Baş ağrısı Nazal konjesyon Akomodasyon bozukluğu Retrograd ejakulasyon Alfa-blokerler & Sonuç-1 Birbirine benzer etkinliktedirler Birkaç dozdan sonra semptomatik düzelme başlar. Yanıt veren olgularda etkinlik 5 yıla kadar devam eder. Semptomlarda 8 haftalık bir denemeden sonra düzelme olmuyorsa tedaviye devam edilmemelidir Yan etki profilleri benzer. Bazı ilaçların yan etki profillerinin daha iyi olduğu bildirilmiş ise de bunu destekleyecek daha güçlü verilere gereksinim var Alfa-blokerler & Sonuç-2 Etkisi Prostat boyutundan bağımsızdır AÜSS’nı dindirme açısından finasteridden ve plasebodan daha etkindir. Prostat büyümesini engellemez, BPH’nın doğal seyrini değiştirmez. Günümüzde orta ve şiddetli AÜSS’u bulunan BPH’lı hastalar için en yaygın kullanılan ilk medikal tedavi seçeneğidir. Hormonal Tedavi 5-alfa redüktaz inhibitörleri Finasterid Dutasterid 5-alfa Redüktaz İnhibitörleri-1 BPH tedavisinde kullanılan ilk 5Redüktaz enzim inhibitörü finasteriddir ve tip 2 izoenzimi kompetetif olarak inhibe eder. Dutasterid hem tip 1 hem de tip 2 enzimi bloke eder. İntraprostatik DHT seviyesini %85-90, serum DHT seviyesini % 65-70 oranında azaltırlar. 5-alfa Redüktaz İnhibitörleri-2 Bir yılda PSA değerlerinde % 50 azalma ortaya çıkarırlar. 6 aylık takiplerde Prostat volümü %24 azalır ancak ilaç bırakıldıktan sonra 3 ayda eski volümüne döner. 5-alfa Redüktaz İnhibitörleri Yan Etkileri Empotansta artma (% 4.7 - 8.1) Libidoda azalma (% 3 - 6.4) Ejekulatta azalma (%1.4 - %3.7) Ejekulasyon bozuklukları, kızarıklık, meme büyümesi gerginlik (<%1) Genellikle iyi tolere edilen bir ilaç yan etkilere bağlı ilaç kesme oranı %2.6-14.7 5-alfa Redüktaz İnhibitörleri & Sonuç Etkileri 1-3 ayda başlar ancak maksimum yarar ortalama 6 aylık süre sonunda gözlenmektedir. BPH’nın doğal seyrini değiştirir. -AÜR riskini azaltır -BPH ile ilgili cerrahi geçirme riskini azaltır Yan etkileri çoğunlukla cinsel işlevle ilgilidir. 5-Redüktaz inhibitörleri ile tedavi prostat kanseri saptanmasını engellemez. Serum PSA değerinin ikiyle çarpılması ile doğru değere ulaşılır PSA >1.4-1.5 ng/mL, büyük prostatlı (>40 gr), orta veya şiddetli AÜSS’u bulunan olgular daha fazla yarar görür Kombinasyon Tedavisi 5-Redüktaz inhibitörlerinin bir a1Blokör ile kombinasyonu yararlı görünmektedir. Ancak daha çok çalışmaya gereklidir. Cerrahi Tedaviler Açık prostatektomi TURP Transüretral vaporizasyon ve elektrovaporrezeksiyon Transüretral insizyon Lazer prostatektomi Hipertermi ve Termoterapi TUNA HIFU Balon dilatasyon ve intraüretral stentler Cerrahi Endikasyonlar-1 Kesin endikasyonlar Tekrarlayan üriner enfeksiyon Tekrarlayan üriner retansiyon Hematüri Mesane taşı ve divertikülü Medikal tedaviye yanıt vermeyen BPH Yüksek semptomatik BPH Cerrahi Endikasyonlar-2 Göreceli endikasyon Rezidüel idrar varlığı Yaşam kalitesinin BPH semptomlarına bağlı bozulması Cerrahi Tedavi Gold standart TURP!!!! Cerrahi Tedavi TUIP Prostat ağırlığı < 20-30ml, orta lobu olmayan hastalar TURP Prostat ağırlığı < 80-100ml Açık Prostatektomi Prostat ağırlığı > 80-100ml, büyük mesane taşı ve büyük mesane divertikülü TEŞEKKÜRLER