Transcript BPH
BENİGN PROSTAT
HİPERPLAZİSİ
Yrd.Doç.Dr.Hakan KOYUNCU
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
BPH prostat glandının
GLANDÜLER
STROMAL
elemanlarının hiperplazisi olup malign
olmayan bir büyümedir.
Histolojik BPH varlığı
40’lı yaşlarda
51 - 60 yaşlarında
61 - 70 yaşlarında
80 yaşın üzerinde
%8
% 40
% 60
% 90
BPH Prevalansı-1
40–49 yaş grubunda % 13.8
50–59 yaş grubunda % 24
60–69 yaş grubunda % 43
Ortalama yaşam süresinin
uzamasıyla birlikte erkeklerin
% 30’u BPH nedeniyle opere
edilmektedir.
BPH Prevalansı-2
Histolojik BPH 30 yaşından önce
görülmez.
İnsidans yaşla beraber artar ve 9.
dekadda maksimum seviyeye ulaşır.
Palpabl prostat büyümesi 60 yaşındaki
hastaların %20’sinde, 80 yaşındaki
hastaların %43’ünde bulunmaktadır.
Prostat büyümesi her zaman klinik
semptomlar ile korele değildir.
Prostatın Histolojik Yapısı
Prostat fibromuskuler bir stroma
içerisinde 30 - 50 adet tubulo-alveoler
glandın bulunduğu bir organdır.
Glandlar 16 - 32 ekskretuar kanalla
verumontanumun iki yanından prostatik
üretraya açılırlar.
Prostatın ortalama ağırlığı (adultlarda)
18 -20 gram arasındadır.
Epitelyal hücreler 4 temel hücre
grubundan oluşur.
Prostatik asiner veya sekretuar hücreler
Bazal hücreler
Tranzisyonel hücreler
Endokrin-parakrin hücreler
Prostat hiperplazisi glandüler
ve/veya fibromüsküler elementlerin
değişen derecelerdeki hiperplazisi
sonucu meydana gelen benign bir
büyümedir.
Her türlü hücre çoğalabilir ama en çok
sekretuar hiperlazi görülür.
BPH klinik bir terminolojidir.
Olayda büyümüş prostat bezine bağlı
infravezikal obstrüksiyon ile mesane
stabilitesi ve kontraktilitesindeki yaşa
bağımlı veya obstrüksiyona sekonder
değişikliklerin sergilendiği bir alt üriner
disfonksiyonudur.
ETYOLOJİ
Histopatolojik olarak BPH epitelyal ve
stromal hücrelerin prostatın periüretral
kısmında çoğalmasıyla karakterizedir.
Bu hiperplastik olayın moleküler
mekanizması bilinmemekle birlikte BPH
oluşumunda birçok faktörün etkili
olduğu ileri sürülmektedir.
ETYOLOJİ
Yaşlanma
Fonksiyonel testis varlığı
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler-1
Yaşlanma
-Testesteron (leydig h)üretimi azalır
-Seks hormon bağlayıcı proteinler
artar, serum testesteron seviyesi azalır.
-İntraprostatik DHT ve androjen
reseptör düzeyi azalmaz aksine artar.
-Serbest östrojen / serbest testesteron
oranı artar.
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler-2
Androjenlerin rolü
BPH gelişimde majör tetikleyicidirler
5α redüktaz
Testosteron
Dihidrotestosteron
(DHT)
DHT majör intraprostatik testosterondur ve androjen
reseptörlerine affinitesi testosterondan daha
yüksektir.
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler-3
Östrojenlerin rolü
BPH gelişimindeki rolü net olarak belli
değil, androjenlerle birlikte sinerjistik
etki gösterdiği düşünülmektedir.
Androjenik reseptör sayısını artırır (?)
Testesteron’un DHT’ye dönüşümünü
artırarak prostatik DHT seviyesini
yükseltir (?)
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler-4
Embriyonik hayatta prostat gelişiminin
androjen desteğindeki stromal-epitelyal
etkileşimle olduğu bilinmektedir.
Androjenlerin mitojenik etkilerinin ancak
stromal hücrelerin varlığında oluştuğu
gösterilmiştir.
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler-5
5α redüktaz enziminin büyk oranda
stromada bulunması, doku kültürlerinde
androjenlerin ancak stromal elemanların
varlığında epitelyal hücrelerde
büyümeye yol açması stroma-epitel
ilişkisini desteklemektedir.
Stromal hücrelerin epitelyal büyümeyi
düzenleyici etkileri parakrin mekanizma
ve çeşitli büyüme faktörleri ile bunların
etki ettiği proto-onkogenler aracılığıyla
oluştuğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur.
BPH’da Etkili Büyüme
Faktörleri
Keratinosit büyüme faktörü (KGF)
Epidermal büyüme faktörü (EGF)
İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1/2)
Fibroblast büyüme faktörü (FGF)
Transforming büyüme faktörü (TGF)
Sonuç
BPH ilerleyen yaş ile birlikte oluşan
hormonal değişiklikler ve peptid
yapısındaki büyüme faktörlerinin etkisi
ile stromada mevcut embriyonik
büyüme potansiyelinin reaktive olması
sonucu ortaya çıkmaktadır.
Etyolojide Rol Oynayan
Faktörler - 6
Genetik yatkınlık
BPH
Ailesel
1-Ailede öyküsünde 3 veya
daha fazla BPH’lı bireyin bulunması
2-Erken yaşta başlangıç ( 60 yaş
altında ameliyat olanların %50’sinde
kalıtsal geçiş var)
3-Büyük prostat hacmi (ortalama 82.7)
Sporadik
1-Prostat hacmi
(ortalama 55.5)
Obstrüksiyonun Patofizyolojisi
3 aşamada oluşur
Anatomik obstrüksiyon
Primer patofizyolojik obstrüksiyon
(obstrüksiyon proksimalinde yüksek basınç
oluşması)
Sekonder patofizyolojik obstrüksiyon
(retansiyon - enfeksiyon - hidronefroz
BPH’da Üretradaki Değişiklikler
Şekil bozuklukluğu
(deformasyon)
Boyunda uzama
(elongasyon)
Yer değiştirme
(deviasyon)
BPH’da Mesanenin Parsiyel
Obstrüksiyona Cevabı
Başlangıç evresi
Kompanzatuar evre
Dekompanzatuar evre
Kompanze Evredeki Oluşumlar
Trabekülasyon
Sellül
Divertikül
Dekompanse Evredeki
Oluşumlar
Kas dokusunun yerini bağ dokusu alır.
Boşalma fonksiyonu progresif olarak
azalır.
Komplians düşer.
Basınçta artma olur.
Sonuçta: Detrüsör instabilitesi gelişir.
İleri Dönemde Üst Üriner
Sistem
Bilateral üreterektazi
Üreterohidronefroz
Sonuçta: kronik böbrek yetmezliği
BPH-Klinik Seyir
Zaman içerisinde prostat boyutları
artmakta, semptomlarda ve idrar akım
hızlarında kötüye gitme görülmekte,
bazı hastalarda ise akut idrar
retansiyonu ve cerrahi gereksinimi gibi
istenmeyen etkiler ortaya çıkmaktadır.
!!!! BPH ÇOĞUNLUKLA
PROGRESİF SEYREDEN BİR
HASTALIKTIR.
BPH’ da Komplikasyonlar
Akut üriner retansiyon
Üriner sistem enfeksiyonu
Mesane taşı
Mesane hasarı
Renal yetmezlik
Hematüri
Tanı
Öykü
Semptom skoru
Fizik muayene
PRM ve sınırlı nörolojik muayene
İşeme Günlüğü
Tam idrar tahlili
Kreatinin
PSA ??
İdrar akım hızı
PMR
BPH’da Semptomlar
İrritatif smpt.
Noktüri
Pollaküri
Dizüri
Urgency
Obstrüktif smpt.
Zayıf idrar akımı
İdrar başlamada
gecikme ve güçlük
Postmiksiyonel damlama
Tam boşalamama hissi
İdrar retansiyonu
Overflow inkontinans
BPH’da Kullanılan Semptom
Skorları
Boyarsky
AUA
I-PSS
I-PSS’den uyarlama Türk semptom
skoru
IPSS
Toplam semptom skoru 0-35 arasında
değişmektedir.
0-7 arası hafif,
8-19 arası orta,
20-35 arası ileri derecede alt üriner
sistem semptomları olarak
değerlendirilmektedir.
BPH’da Laboratuar ve
Radyolojik Değerlendirmeler
TİT, Kreatinin
PSA
Ultrasonografi
IVP
Uroflowmetri
Üriner
Transrektal
TİT
Hematüri ve enfeksiyon varlığını
göstermesi açısından önerilmektedir.
Kreatinin
Kreatinin yüksekliği postoperatif
komplikasyonları artırdığı saptanmıştır.
Kreatinin tayini önerilmektedir.
PSA
Prostat spesifi antijen (PSA) prostat
epitel hücrelerinden salgılanan
glikoprotein yapıda bir proteazdır.
BPH, PSA’da orta dereceli bir artışa
sebep olur.
Normal ?
4? 2.5?
PSA
50-70 yaş arası her yıl PSA ve DRM
Aile öyküsü olanlarda 40 yaş itibariyle
PSA ve DRM
USG veya IVP
Hematüri, taş öyküsü, üriner enfeksiyon
öyküsü, ürogenital cerrahi öyküsü ve
böbrek fonksiyonlarında bozulma
saptanan hastalarda USG veya IVP
önerilir.
IVP
Prostatik indentasyon
- Balık oltası görünümü
- Mesane taşı
- Trabekülasyon artışı, sellüler ve
divertiküller
- Post- voiding grafide rezidüel idrar
saptanması
İdrar Akım Hızı Ölçümü
(Üroflowmetri)
En önemlisi maksimum akım
hızıdır(MAH).
MAH> 15 ml/ sn obstrüksiyon yok
MAH< 10 ml/ sn obstrüksiyon var
Obstrüktif
BPH’lı bir
hastanın akım
hızı çalışması
PMR
Normal erkeklerde 12 cc de azdır.
100 cc den fazla olan rezidüel idrar
boşaltım bozukluğunu işaret eder.
BPH’da Nadiren Gerektiren
İncelemeler
Voiding sistoüretrografi
Retrograd üretrografi
CT
MRI
Basınç akım çalışmaları
Basınç-Akım Çalışması
Yaş<50
Yaş>80
PMR >300 cc
Nörojenik hastalık öyküsü
Geçirilmiş cerrahi öyküsü
BPH’da Ayırıcı Tanı
Prostat Ca
Üretra darlığı
Prostatit
Mesane taşı
Mesane tümörü
Nörojenik mesane
BPH’de Kötüleşmeyi Öngören
Faktörler
Prostat hacmi (>30ml)
PSA düzeyi (>2 ng/ml)
PMR (>150ml)
Qmax (<10ml/sn)
Akut idrar
retansiyonu
BPH’da Tedavi Seçenekleri
Konservatif izlem
Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
Konservatif İzlem
Hafif semptomatik hastalarda yılda bir
kez
Ailede 1. derece akrabalarında P.Ca
öyküsü olan hastalarda 40 yaşından
sonra 6 ayda bir
Ailede P. Ca öyküsü yoksa 50 yaşından
sonra yılda bir kez
Konservatif İzlem
Soğuk
Acı
Konstipasyon
Sert zemin
Mesaneye irritan gıda
Medikal Tedaviler
Medikal
Alfa blokerler
5 α-redüktaz inhibitörleri
Alfa-1 Blokerler
Alfa 1 subgrup
reseptörler prostat,
mesane boynu ve
üretrada baskın olarak
bulunmaktadır.
Non selektif alfa bloker
Fenoksibenzamin
Selektif alfa blokerler
Prazosin
Alfuzosin
Selektif uzun etkili alfa
blokerler
Doksazosin
Terazosin
Tamsulosin
Endikasyonlar:
Hafif ya da orta semptomatik hastalar
Ameliyat istemeyen hastalar
Akut üriner obstrüksiyon proflaksisi
Kontrendikasyonlar:
BPH’ya sekonder böbrek yetmezliği
Kr. Üriner retansiyon
Postural hipotansiyon
Tekrarlayan akut üriner retansiyon
BPH ile birlikte tekrarlayan üriner
enfeksiyon
Yan Etkiler
Baş dönmesi
Senkop
Postural hipotansiyon
Halsizlik
Baş ağrısı
Nazal konjesyon
Akomodasyon bozukluğu
Retrograd ejakulasyon
Alfa-blokerler & Sonuç-1
Birbirine benzer etkinliktedirler
Birkaç dozdan sonra semptomatik düzelme
başlar. Yanıt veren olgularda etkinlik 5 yıla kadar
devam eder.
Semptomlarda 8 haftalık bir denemeden sonra
düzelme olmuyorsa tedaviye devam edilmemelidir
Yan etki profilleri benzer. Bazı ilaçların yan etki
profillerinin daha iyi olduğu bildirilmiş ise de bunu
destekleyecek daha güçlü verilere gereksinim var
Alfa-blokerler & Sonuç-2
Etkisi Prostat boyutundan bağımsızdır
AÜSS’nı dindirme açısından
finasteridden ve plasebodan daha
etkindir.
Prostat büyümesini engellemez, BPH’nın
doğal seyrini değiştirmez.
Günümüzde orta ve şiddetli AÜSS’u
bulunan BPH’lı hastalar için en yaygın
kullanılan ilk medikal tedavi seçeneğidir.
Hormonal Tedavi
5-alfa redüktaz inhibitörleri
Finasterid
Dutasterid
5-alfa Redüktaz İnhibitörleri-1
BPH tedavisinde kullanılan ilk 5Redüktaz enzim inhibitörü finasteriddir
ve tip 2 izoenzimi kompetetif olarak
inhibe eder.
Dutasterid hem tip 1 hem de tip 2
enzimi bloke eder.
İntraprostatik DHT seviyesini %85-90,
serum DHT seviyesini % 65-70 oranında
azaltırlar.
5-alfa Redüktaz İnhibitörleri-2
Bir yılda PSA değerlerinde % 50 azalma
ortaya çıkarırlar.
6 aylık takiplerde Prostat volümü %24
azalır ancak ilaç bırakıldıktan sonra 3
ayda eski volümüne döner.
5-alfa Redüktaz İnhibitörleri
Yan Etkileri
Empotansta artma (% 4.7 - 8.1)
Libidoda azalma (% 3 - 6.4)
Ejekulatta azalma (%1.4 - %3.7)
Ejekulasyon bozuklukları, kızarıklık, meme
büyümesi gerginlik (<%1)
Genellikle iyi tolere edilen bir ilaç yan etkilere
bağlı ilaç kesme oranı %2.6-14.7
5-alfa Redüktaz İnhibitörleri &
Sonuç
Etkileri 1-3 ayda başlar ancak maksimum yarar
ortalama 6 aylık süre sonunda gözlenmektedir.
BPH’nın doğal seyrini değiştirir.
-AÜR riskini azaltır
-BPH ile ilgili cerrahi geçirme riskini azaltır
Yan etkileri çoğunlukla cinsel işlevle ilgilidir.
5-Redüktaz inhibitörleri ile tedavi prostat kanseri
saptanmasını engellemez. Serum PSA değerinin ikiyle
çarpılması ile doğru değere ulaşılır
PSA >1.4-1.5 ng/mL, büyük prostatlı (>40 gr), orta
veya şiddetli AÜSS’u bulunan olgular daha fazla yarar
görür
Kombinasyon Tedavisi
5-Redüktaz inhibitörlerinin bir a1Blokör ile kombinasyonu yararlı
görünmektedir. Ancak daha çok
çalışmaya gereklidir.
Cerrahi Tedaviler
Açık prostatektomi
TURP
Transüretral vaporizasyon ve
elektrovaporrezeksiyon
Transüretral insizyon
Lazer prostatektomi
Hipertermi ve Termoterapi
TUNA
HIFU
Balon dilatasyon ve intraüretral stentler
Cerrahi Endikasyonlar-1
Kesin endikasyonlar
Tekrarlayan üriner enfeksiyon
Tekrarlayan üriner retansiyon
Hematüri
Mesane taşı ve divertikülü
Medikal tedaviye yanıt vermeyen BPH
Yüksek semptomatik BPH
Cerrahi Endikasyonlar-2
Göreceli endikasyon
Rezidüel idrar varlığı
Yaşam kalitesinin BPH semptomlarına bağlı
bozulması
Cerrahi Tedavi
Gold standart TURP!!!!
Cerrahi Tedavi
TUIP
Prostat ağırlığı < 20-30ml, orta lobu
olmayan hastalar
TURP
Prostat ağırlığı < 80-100ml
Açık Prostatektomi
Prostat ağırlığı > 80-100ml, büyük
mesane taşı ve büyük mesane
divertikülü
TEŞEKKÜRLER