Transcript OBEZİTE VE ANESTEZİ Bahar KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir 26 Mart 2010

OBEZİTE VE
ANESTEZİ
Bahar KUVAKİ BALKAN
DEÜTF Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD, İzmir
26 Mart 2010
Obezitede Anestezi
Epidemiyoloji - Terminoloji
 Yandaş hastalıklar
 Kardiyopulmoner değişiklikler
 Klinik uygulama
 Özel durumlar



Obstetrik girişimler
Laparaskopik girişimler
REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDI
ABD’nin New Jersey eyaletinde yaşayan Donna Simpson adlı kadın, son derece
tuhaf, bir o kadar da riskli bir rekorun peşinde koşuyor.
Şu an tam 274 kilo olan 42 yaşındaki kadının amacı, ağırlığının tam iki katına
çıkarak, 454 kiloya ulaşmak ve dünyanın en şişman kadını unvanını elde etmek.
Simpson, bu amacına ulaşabilmek için günde tam 12 bin kalori içeren “özel bir
diyet” uyguluyor.
Alışverişe motorlu scooter kullanarak giden Simpson’ın en sevdiği yiyecek ise
suşi. Bir oturuşta 70 dilim suşi yiyebileceğini söyleyen rekor saplantılı kadın,
yemekten önce çikolatalı ve tarçınlı çörekleri tercih ettiğini belirtti. Sürekli kilo
almaya çalışan Simpson, kilolarıyla Guinness rekorlar kitabında kırılması çok
güç rekorları zorluyor.
DÜNYANIN EN ŞİŞMAN ANNESİ
Üç yıl önce, 242 kilo olduğu dönem doğum yapan Simpson, Guinness rekorlar
kitabına “Dünya’nın en şişman annesi” olarak geçmeyi başarmıştı. Sezaryenle
doğum yapmak zorunda olan kadını hastaneye 30 kişilik bir ekip taşımıştı.
XXXXXXXL beden elbiseler giyen Simpson, 454 kilo olmak için can attığını ve
dünyanın en şişman kadını olmanın kendisini çok mutlu edeceğini söylüyor.
Doktorların ölüm riski yaşayabileceğine dair sürekli uyardıkları kadın bu
uyarılara kulak asmazken, “Yemek yerken insanların beni izlemesini çok
seviyorum. Bu insanları mutlu ediyor, kimseye zararım dokunmuyor” dedi.
Hürriyet, 16.03.2010
Önlenebilir Ölüm ve Harcama (ABD)

Sigara 400 000 ölüm/yıl

Şişmanlık 300 000 ölüm /yıl

Şişmanlığın maliyeti:
100 000 000 000 $ /yıl
Şişmanlık
İdeal
Ağırlık
1.
2.
Broca İndeks
Orta-Hafif: % 10-30 


3.
İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek)
Şiddetli: % 40 -100 
İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)
Aşırı derecede: % 100 > 


NIH’in (National Institute of Health) konsensus
toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak
dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul
edildi.
Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir
disfonksiyonudur”




Çevresel etkenler
Genetik yatkınlık
Endokrinolojik sorunlar
1997 yılındı WHO şişmanlığı “global epidemi”
olarak tanımladı
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
(Body Mass Index)
VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2
Class I
Normal
Ağırlık (BMI
18.5 - 24.9)
Aşırı Kilolu
(BMI 25 to 29.9)
Class II
Obez
Ciddi Obez
Normal:
18.5-24.9
(BMI 30 - 34.9)
(BMI 35 -39.9 )
Class III
Morbid Obez
(BMI > 40)
Aşırı Kilolu: 25-29.9
Şişman (Obez): >30
Class I-II-III
Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması
Süper Obez
(BMI > 50)
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
(Body Mass Index)
Normal
Ağırlık (BMI
18.5 - 24.9)
Aşırı Kilolu
(BMI 25 to 29.9)
Class I
Class II
Obez
(BMI 30 - 34.9)
Ciddi Obez
(BMI 35 -39.9 )
Class III
Morbid Obez
(BMI > 40)
Class IV
Süper Obez
(BMI > 50)
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
(Body Mass Index)



Normal 18.5-24.9
Aşırı Kilolu 25.0-29.9
Obezite
 Class I
30.0-34.9
 Class II 35-39.9
 Class III > 40


 Class IV > 50

 Class V > 60

> 70
Morbid
Süper M
Ultra M
Mega M
Ağırlık :190 kg
Boy: 188 cm
VKI:53
Class V
Süper Morbid Obez
Ağırlık :150 kg
Boy: 149 cm
VKI:67
Class VI
Ultra Morbid Obez



ABD’de erişkinlerin
%61’inde BMI >25 (1999)
6-11 yaş çocukların
% 13’ünde
12-19 yaş adölesanların
%14’ünde
TÜRKİYE
Daha Şişman Bir Türkiye'ye Doğru !
Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor.
Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Türk halkının yüzde 25 i
olması gereken kilonun üzerinde. Yanlış yaşam tarzı ve yanlış obezite
tedavileri yüzünden, 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğiz.
Uzmanlara göre Sağlık Bakanlığı acilen obezite tedavi merkezleri
yönetmeliği çıkarmalı ve bir obezite etik kurulu oluşturulmalı.
Obezite, yani aşırı şişmanlık, özellikle gelişmiş ülkelerde çok önemli bir
sağlık sorunu. Hem bir metabolizma hastalığı olarak kişinin bedensel
sağlığını doğrudan etkiliyor hem de toplumdaki değer yargıları nedeniyle
ruhsal sağlığı bozuyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor, hatta
40 yaşın üzerinde yüzde 15 lere varan bir orana ulaşmış durumda.
Türkiye Diyabet Vakfı nın, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü ile
ortak yaptığı bir çalışmaya göre, Türkiye de sekiz buçuk milyon civarında
obez var.
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ, gittikçe benimsenen yanlış
yaşam tarzı ve günümüzde uygulanan yanlış obezite tedavileri yüzünden
2025 yılında obez bir toplum haline geleceğimizi söylüyor.
25 Kasım 2009, Hekimce
Türkiye`nin şişmanlık haritasını çıkartan uzmanlar; ilginç sonuçlara ulaştı. En geniş
kalçalılar Giresun`da; en zayıflar Van`da, en kalın belliler ise Antalya`da.
Türkiye Metabolizma Derneği Obezite ve Lipit Hipertansiyon Grubu, Türkiye`nin şişmanlık
profilini çıkarttı.
İlk olma özelliği taşıyan çalışmaya göre, Türkiye`de görülen obezite kadınlarda daha fazla
rastlanıyor. 100 kadından 40`ı obezken, erkeklerde bu rakam 20`ye düşüyor. Bunun
nedeni, kadınların doğumdan ve menopozdan sonra kilo almasına bağlanıyor.
DİYET İŞE YARAMIYOR!
İllere göre bakıldığında ise şişman oranı en yüksek kent Çanakkale olarak karşımıza
çıkarken, en geniş kalçalılar Giresun`da, en kalın belliler Antalya`da, en zayıflar ise
Van`da yaşıyor. Akdeniz mutfağında hafif yemeklerin bulunmasına rağmen en fazla obez
Akdeniz Bölgesi`nden çıkıyor.
VKİ artışı ile eşlik eden durumlar











Metabolik sendrom
Tip 2 DM
Hipertansiyon
Koroner arter hastalığı
Uyku Apne Sendromu, Hipoventilasyon sendromu
Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi
İnme, DVT, PE
Kanser
Üreme sorunları
Osteoartritis
KC ve safra kesesi hastalıkları
Obezitede anestezi riskini
artıran değişiklikler
Obezitede solunumsal değişiklikler
Parametre
Değişklik
CO2’ye duyarlılık

Tidal volüm

Solunum sayısı
 Veya 
Dakika volümü
 Veya 
İnspiratuvar kapasite

IRV (inspir. Rezerv volüm)

ERV (ekspir. Rezerv volüm)

VC (vital kapasite)
FEV1 (1. sn zorlu ekspir volüm)

 Veya 
FEV1/VC

TLC (total akc kapasitesi)

Kompliyans

Solunum işi

FRC (fonksiyonel rezidüel kapasite)

Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu

PaO2
PaCO2


Obezitede solunumsal değişiklikler
Ekspiratuvar rezerv volüm + Rezerv
volüm = FRC
 Kompliyans 
 Total Akciğer Volümleri azalır

Restriktif Akciğer Hastalığı
Obezitede solunumsal değişiklikler
Tidal volümde azalma – Ventilasyon üst
zonlarda, Perfüzyon alt zonlarda –
arteriyel hipoksemi
 Atelektazi gelişimi
 Obezite +




KOAH
OSA
OHS
Obezitede kardiyak değişiklikler
Aterosklerotik kardiyovasküler hst
 Kalp yetersizliği (obezite kardiyomiyopatisi)
 Sistemik hipertansiyon
 Pulmoner hipertansiyon (OSAS, OHS)
 Kardiyak aritmiler (sinüs düğümü disfonks)
 DVT
 PE
 Efor kapasitesinde azalma

Metabolik Sendrom
Değer
Kriter
Abdominal obezite
Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında
>88 cm
Trigliseridler
≥150 mg/dL
High-density lipoprotein
kolesterol
Erkekte <40 mg/dL ve
kadında <50 mg/dL
Kan basıncı
≥130/85 mm Hg
Açlık kan şekeri
≥110 mg/dL
Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)
Bel çevresi
Normal Ağırlık
Aşırı Kilo
Obezite Class 1
<102 cm (♂)
Düşük risk
artmış risk
Yüksek risk
Artmış risk
Yüksek risk
Çok yüksek risk
<88 cm (♀)
≥102 cm (♂)
≥88 cm (♀)
OSAS, OHS

Obstruktif uyku apnesi, obstruktif hipoventilasyon
sendromu


İlgili sorular içeren formun doldurulması
SpO2 ölçümü - < %96 ise ileri değerlendirme


OSAS için kriterler








Akc grafisi, spirometri, KGA, ECHO
Erkek
BMI > 25 kg/m2
Boyun çevresi kadında >41, erkekte >43 cm
Uyku sırasında horlama, hırlama
Gün boyu uyku hali
Hipertansiyon
Yüksek Mallampati Skoru
Boy ve vücut ağırlığının tam olarak belirlenmesi
Hava yolu









Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazla
Kısa, kalın boyun
Büyük dil, faringeal dokularda artış
VKİ ile zor laringoskopi arasında ilişki ?
Obezitede Mallampati skoru ?
USG ile pretrakeal yumuşak doku artışı ve boyun
çevresi ?
“Rampa” pozisyonu ile zor entübasyon olasılığı
azalır.
Ağız açıklığında kıstlılık, çıkıntılı ön dişler,
boyun hareketlerinde kısıtlılık, retrognati
Her zaman zor entübasyon için hazırlık
Rampa pozisyonu
Preoperatif ilaçlar
Oral antidiyabetik ve insülin
 Antibiyotik profilaksisi
 Anksiyoliz ?
 Analjezi
 Aspirasyon profilaksisi
 DVT profilaksisi

Anestezi Uygulaması
Preoperatif değerlendirme
 Uygun teknik hazırlığın yapılması
 Pozisyon
 Hava yolu açıklığının sağlanması




Endotrakeal entübasyon
Mekanik ventilasyon
Ekstübasyon
Rejyonal Anestezi
 Postoperatif izlem
 Postoperatif ağrı tedavisi

Uygun teknik hazırlık







Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı
Damar yolu hazırlığı, santral kateter hazırlığı
(Uygun boyda branül ve iğneler, USG?)
Rejyonal anestezi için uygun ekipman
Uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları
Yeterli personel
Özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler
Uygun boyutta kompresyon çorapları
55 MO olgu, BMI 49, boyun çevresi 52,
boyun yüksekliği 5.5 cm
 internal juguler vene USG eşliğinde EKG
adaptörlü kateter yerleştirilmiş
 55 olguda yerleştirme başarılı




51 hastada tek cilt ponksiyonu,
42 hastada tek damar ponksiyonu ile başarılı
olunmuş.
Akc grafisi ile doğrulanmış
Daha erken ve kolay mobilizasyon için
geliştirilmiş özel bir hasta yatağı
Pozisyon

Başarılı bir anestezi ve cerrahi uygulama
için ideal pozisyon önemlidir !
Jel yastıklar (bası oluşmasını önlemede
özel hassasiyet)
 >200 kg için özel ameliyat masası
 Genişleyebilen ameliyat masası
 Yarı oturur pozisyon (Beach Chair)
 Ters Trendelenburg

300 kg ağırlığa kadar dayanıklı ve güvenli
hasta pozisyonuna olanak sağlayan
hidrolik ameliyat masası
Monitörizasyon

İnvazif arteriyel monitörizasyon





Santral venöz kateterizasyon




Periferik damar yolu bulunamıyorsa
SVB takibi isteniyorsa
Pulmoner arter kateterizasyonu


Süper MO olgularında
Uygun kaf bulunamıyorsa
Kardiyopulmoner hastalık varsa
KGA takibi gerekli ise
Ağır kardiyopulmoner hastalık varsa
Nöromüsküler kavşak monitörizasyonu
BİS
İndüksiyon ve idamede ilaçlar
Yüksek lipofilik ilaç dozlarının artırılması
gerekir (barbitürat, bzd, opioid)
 Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına
göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler)
 Volatil anestetikler ? Hangisi ?
 Nöromüsküler blokerler
 Sıvı uygulaması

Hava yolu açıklığının sağlanması
Zor maske ventilasyonu
 Zor entübasyon
 Aspirasyon riski
 Laringeal maske
 Uyanık fiberoptik intübasyon
 Başa optimal pozisyon

İntraoperatif solutma
Basınç kontrollü ?
 Volüm kontrollü ?
 İdeal Tidal Volüm ?
 PEEP ? (5 cmH2O ile titre ederek)
 Recruitment manevrası ? (40-50 cmH2O, 10-15 sn)
 FiO2 ? İdeal FiO2 ? Preoksijenasyon ?

30 hasta, 10 ml/kg tidal volüm, fr 12/dk, FiO2 0.5, volüm kontrollü
Kan gazları analizi
Tomografik inceleme
PEEP 10 cmH2O (P)
 40 cmH20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R)
 Recruitment + PEEP (RP)
 Recruitment/10dk + PEEP (RRP)


RRP ile kompliyans artmış, intraoperatif
PaO2 daha yüksek, PaCO2 daha düşük,
postoperatif SpO2 daha yüksek
Ekstübasyon
Endotrakeal entübasyondan daha riskli
olabilir
 30-45º oturur pozisyon (indüksiyonda da)
 SpO2 düşüklüğü ve üst hava yolu
obstrüksiyonu görülebilir
 Negatif basınçlı pulmoner ödem gelişebilir
 Reentübasyon hazırlığı olmalı
 Başarılı ekstübasyondan sonra 48 saate
kadar aralıklı CPAP

Postoperatif ağrı tedavisi

Torasik epidural analjezi



Güvenli ve etkili
DVT azalır, intestinal recovery iyi olur, O2
tüketimi azalır
Hasta kontrollü epidural analjezi ile ağrı
kontrolü, az yan etki, hızlı taburculuk
İntravenöz PCA
 Lokal anestezik infiltrasyonu
 NSAİ
 Deksmetedomidin

Rejyonal anestezi





Postoperatif solunum komplikasyonları az
Teknik olarak güç
Özel donanım gerekli
Başarısızlık oranı obez olmayanlara göre 1.6 kat
yüksek
Santral bloklarda LA dozu %20-25 azaltılmalıdır
Laparoskopik girişimler

Pnömoperitoneumun genel riskleri


Hiperkarbi, hipoksemi, hava embolisi, pnömotoraks
Trendelenburg pozisyonu olumsuz

Abdominal organların etkisi, Endobronşiyal entübasyon,

İAB arttıkça SVR artar

IAB > 20 mmHg ise vena kava basısı, azalmış
venöz dönüş, azalmış CO

Femoral venlere bası olabilir

Tam relaksasyon gereklidir
Bariyatrik Cerrahi
Bariyatrik Cerrahi Komplikasyonları

Erken









Kanama
Enfeksiyon
Dehidratasyon
Peritonit
Bağırsak Obstrüksiyonu
Perforasyon
Pnömoni
DVT/PE
Ölüm

Geç







Kolelitiyazis
Kolesistitis
Poş dilatasyonu
GÖR/disfaji
Cerrahi bölgede herni
Beslenme sorunları
Yağda eriyen vitamin
eksiklikleri (B12)
Olgu


53 y erkek, BMI 45.97 kg/m2
Planlanan Cerrahi:


Anamnez:



Normal, sadece AKŞ: 129 mg/dl
Kullandığı ilaçlar:




Sigara 30 paket/yıl, hiperlipidemi, OSA, regüle olmayan HT,
sınırda diyabet
Depresyon, GÖR, stress inkontinens
Laboratuvar:


Roux en Y gastrik bypass (bariatrik cerrahi)
Antilipid tedavi alıyor (ezetimibe)
Antihipertansif tedavi (losartan, hidroklortiyazid)
Geceleri CPAP alıyor (OSA)
Fizik muayene:



obezite dışında normal.
Hafif alt ekstremite ödemi var
Akciğer ve kalp muayenesi normal. KB: 152/88 mmHg
Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006
Ne Yapılmalı ?
Preoperatif
 İntraoperatif
 Postoperatif

Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006
Take Home Message (Özet)

Obezite tüm dünyada giderek artan bir sorundur

Anestezi riski belirgin olarak yüksektir

Yandaş hastalıklar eşlik etmektedir (DM, HT, KAH)

Uyku apne sendromu sık görülür

Atelektazi, tromboemboli riski yüksektir

Farmakokinetik değişiklikler vardır

Maske ile solutma ve entübasyon güçlüğü riski
vardır

Rejyonal anestezi uygulamaları zordur
Afiyet Olsun !