Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak.

Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı TJOD Antalya, Mayıs 2013

İnvaziv Serviks kanserlerinin 24/672 (%3.4) ’üne tanı öncesi preinvaziv lezyon tedavisi yapılmıştır.

Yanlış yönetim Yetersiz tanı Hasta uyumsuzluğu

Ting et al, Int j Gynecol cancer 2010

SIL tedavi

Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi tedavi

Anormal Sitoloji ve Kolposkopi Gör ve tedavi et(Eksizyonel)

Normal CIN I

% 31

Geriler

% 57

CIN I

% 11

CIN II - III

%0.3

Kanser n: 4504 Ostor AG, 1993

% 43

CIN II CIN II

% 35

Geriler

% 30

CIN III

% 56

CIN III

% 22 % 14

CIN III-Kanser Kanser Michell MF., 1996 Wright TC., 2002

Punch Biyopsi ile Tanınmış LSIL Olguları

Sitoloji ASCUS-LSIL TEDAVİ Sitoloji ASC-H-HSIL-AGS-NOS Takip 6 ayda bir VS veya HPV test Tüm verileri tekrar değerlendir.

Eksizyonel tedavi 6 ayda bir vs+kolposkopi İki negatif test sonrası rutin tarama

Punch Biyopsi ile Tanınmış HSIL Olguları

TEDAVİ Kolposkopi Yeterli Ablatif Tedavi Kriyoterapi Lazer vaporizasyon Diatermi Eksizyonel Tedavi

LEEP

Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi

Ablatif Tedavi

• Lezyon görünür olmalı • ECC ( - ) negatif olmalı • İnvazyon şüphesi olmamalı • Adenokarsinoma İn Situ dışlanmalı • Sitolojik ve Histopatolojik uyum olmalı

ETKİNLİK & Cochrane Review Kriyoterapi Laser ablasyon %77-93 %94-95 LEEP Laser konizasyon Soğuk konizasyon %91-98 %93-96 %90-97

Ablatif Tedavi

Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları 4 PT1a, 5 PT1b /3783 %02 İlave histolojik değerlendirme yapılamaz .

Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989

Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz

K O L P O S K O P İ Gör- Tedavi

Eksizyonel Tedaviler

Eksizyonel Tedaviler

LEEP eksizyon

Soğuk Kon

Lazer kon Histerektomi

LEEP Eksizyon

Soğuk Konizasyon

Serviks için altın-standart biyopsi tekniği

Eksizyonel Tedavilerin Güvenilirlikleri

Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz

K O L P O S K O P İ Gör- Tedavi Eksik tedavi

Fazla tedavi

Hızlı tedavi

Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik

(Prospektif Çalışma)

n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-III Tüm olgular da yeterli kolposkopi, Kolposkopi altında punch Soğuk kon- leep %52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade Vs HSIL’de %72 VS LSIL’de %28 Sonuç Vs HSIL’de eksizyonel tedavi ?

Zuchna et al Am J Obstet geynecol , 2010

Sitoloji ile Kolposkopi-punch Biyopsi Uyumsuzluğu Sitoloji HSİL , punch biyopsi < CIN I ve normal Uyumsuzluk olan 121 olgu 67(%55) olgu CIN II-III LEEP 54(%45) olgu < CIN I İlk sitoloji ile Leep arasında geçen süre Moreni et al.: Obstet and Gynecol Int. 2010

Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları (SPOCCS II)

K

olpo biopsi Kolpo biopsi + saat 2 Kolpo biopsi + saat 2, 4 208/364 (57.1%) 256/364 (70.3%) 297/364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8 Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 329/364 (90.4%) 344/364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364 (100%) 57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001

Pretorius R, 2009 SPOCCS Study

Eksizyonel Tedavi

Cerrahi Sınır Belirsizliği

Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği Termal hasar ektoserviksde de 0.18 mm endoserviks de 0.29 mm Çok parçalı leep eksizyon

Cerrahi Sınır Belirsizliği

Pozitif cerrahi sınır

ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Cerrahpaşa Jin Onkol %15

Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-endoservikal +

%84

Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız 2-5 yılllık sağ kalım

%75 %67

n: 282 + sınır 61 %21 Nüks 64 %23

%50

Cerrahi sınır + 390 CIN III

Ortalama takip 19 yıl

78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama 6 (%2) olguda invaziv tekrarlama Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002

HSIL (+) Cerrahi Sınır

Rekonizasyon

Histerektomi Takip

Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-ensoservikal + Rekon,TH,RH 43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda) , 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.

Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Endoservikal Kuretaj ?

Histolojik HSIL………………..%25-30 endoservikal hast.

“ LSIL…………………%8 “ n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının % 5.5’inde endoservikal hastalık var.

Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06 Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007

ECC’nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı 40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13

Vs HSIL olgular Vs AGC olgulara Yetersiz Kolposkopili olgulara

ECC yapılmalıdır.

Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

Soğuk Konizasyon Komplikasyon n % Kanama 293 7 Kan transfüzyonu 56 1 İnfeksiyon 12 0.2

Stenoz 32 0.7

Perforasyon 2 0.05

LEEP Komplikasyonlar % Kanama 3 Servikal stenoz 1 Enfeksiyon 0-8

Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu Tedavi grubu Kontrol grubu Erken doğum %8.8 %4.6

Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1

Perinatal mortalite %7.7 %6.7

n:7253 CIN tedavisi Konizasyon Leep Ablatit tedaviler

Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi < 18 mm >15 mm >12 mm >10 mm < 15 mm < 12 mm < 10mm olumsuz etki yok Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 Khalid 2012 Simoens 2012 Sadler L. 2004 %25 erken doğum %18 PROM > 18 mm

Gebelikde Saptanan Histolojik CIN’ların Postpartum Sonuçları 36 CIN II-III olgusu Postpartum Leep 19 (%53) olguda persistans 10 (%28) olguda tam regresyon 7 (%19) olguda CIN I’e reg invaziv tm yok 42 CIN I olgusu Postpartum Leep- punch 7 (%17) olguda persistans 29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008

Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı 56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III Postpartum 45-60. günde ...19 leep, 10 soğuk kon, 1 punch 21/30 (%70) persistans 5/30 (%18) regresyon 4/30 (%12) progresyon CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012

Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar Sitoloji (4-6 ay) 2 kez negatif ASC ve üzeri Kolposkopi yıllık sitolojik tarama 6.ayda HPV DNA (+) (-)