Transcript Acil serklaj - Kadın Sağlığı Panelleri

Mid-trimester gebelik kayıpları
ve serklajın yeri
Prof. Dr. Recep Has
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Kısa serviks
• Anatomik nedenler
• Servikal olgunlaşma
– Kollajenolitik aktivitede artış
– Nitrik oksit sentaz
ekspresyonunda artış
Servikal yetmezlik
“Gebeliğin ikinci üç-ayında serviksin ağrısız dilatasyonunu takiben
membranların yırtılması ve fetusun atılması”
• Obstetrik populasyonun %1’inde
Servikal yetmezlik
Etyoloji-risk faktörleri
• Konjenital
– Uterus anomalileri
– DES
– Bağ dokusu patolojileri
• Edinsel
– Travma
• Doğum, D&C
– Geçirilmiş serviks cerrahisi
Servikal yetmezlik
Tanı:
– Öykü
– Vaginal muayene
– Hegar bujisi
– Balon testi
– Histerosapingografi
– Ultrasonografi
Servikal yetmezlik
• Sorun;
– Mid trimester gebelik kaybı
– Çok erken preterm doğum
– Yüksek perinatal mortalite ve morbidite
• Çözüm;
SERKLAJ?
KİME?/NASIL?
SERKLAJ
NE ZAMAN?
Transvaginal?
McDonald?
Ekspektan?
Shirodkar?
Sütür materlali?
Transabdominal?
Açık?
Tek veya çift sütür?
Laparoskopik?
Serklaj teknikleri
• Shirodkar (1955)
• Mc Donald (1957)
• Trans-abdominal
Modifiye Shirodkar Tekniği
McDonald Tekniği
Operasyon
• Anestezi
• Steril şartlar
• Mersilen şerit
• Terapötik ve Acil serklajda
– Antibiyotik
– Tokoliz
– Progesteron
Serklajın kontrendikasyonları
•
•
•
•
•
Aktif doğum eylemi
Uterustan aktif kanama
Koryoamniyonit
EMR
Majör fetal anomali
• IUMF
Serklajın komplikasyonları
•
•
•
•
Anestezi riski
Kanama
Sütürün doku kesmesi (%6-19)
EMR
– Acil Serklajda: %17-30
– Elektif Serklajda: %1.1-9
• Enfeksiyon (Koryoamniyonit) (%1-8)
• Üriner fistül, Trigon nekrozu
• Servikste yırtılma (%1-3)
Transabdominal serklaj
• Transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda
• Konjenital cerrahi sonrası kısa servikslerde
– Gebelik öncesi ya da ilk trimester sonunda
– Laparatomi ile ya da laparoskopik olarak
Transabdominal serklaj
Transabdominal serklaj
• Fick ve ark. 2007
– 88 olgu
– Fetal sürvi oranı transabdominal serklaj sonrası
belirgin olarak artar,
• işlem öncesi %18, serklaj sonrası %93
– Serklaj sonrası erken doğum oranı %30
• Debbs ve ark. 2007
– 75 transabdominal serklaj
– Serklaj grubunda preterm doğum oranı %12
Transabdominal serklaj
Serklaj
• Öykü endikasyonlu serklaj
(Proflaktik/Elektif)
• Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik)
• Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil)
Öykü endikasyonlu serklaj
(Proflaktik/Elektif serklaj)
• Gebeliğin 13-16 haftaları arasında
– Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni
ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar
– Çekilen histerosalpingografide servikal yetmezliği düşündüren
bulgular saptananlar
– Servikste cerrahi ya da obstetrik travma öyküsü olması
(konizasyon)
Öykü endikasyonlu serklaj
(Proflaktik/Elektif serklaj)
Yıl
n
Öykü
Serklaj
Haftası
Preterm
doğum %
Preterm
doğum %
Serklaj
Kontrol
p
Rush
ve ark.
1984
194
Yüksek
risk
18
32
34
NS
Lazar
ve ark.
1984
506
Orta
risk?
<28
5.5
6.7
NS
Öykü endikasyonlu serklaj
(Proflaktik/Elektif serklaj)
MRC/RCOG çalışması 1993*
• Çok merkezli randomize kontrollü çalışma
• 1292 olgu
• Serklaj grubunda 33 haftadan erken doğum oranı %13, kontrol grubunda % 17
(p=0.003)
• Subgrup analizinde üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı olan ya da üç
veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda serklaj etkin.
• Bir gebeliği kurtarabilmek için 25 olguya serklaj yapmak gerekli.
• Serklaj grubunda postpartum ateş sıklığı anlamlı düzeyde artmış.
*Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of
cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage,.BJOG. 1993
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• 16-28 haftalar arasında
• Seri ultrasonografik ölçümlerde serviksin
kısa saptanması ve “funneling” nedeniyle
Serviksin Sonografik Olarak
Değerlendirilmesi
• Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm)
• Sagittal kesitte internal os, ensoservikal kanal ve eksternal os
izlenmelidir.
• “Funneling” not edilmelidir
Serviksin değerlendirilmesi
“Funneling” ölçümü
The length of cervix and the risk of
preterm delivery (Iams JD, 1996)
•
24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta
75. Pers.: 40 mm
50. pers.: 35 mm
25. Pers.: 30 mm
10. Pers.: 26 mm
5. Pers.: 22 mm
1. Pers.: 13 mm
100
% 90
Risk
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Servikal uzunluk (mm)
(Heath VCF. 1998)
2567 gebe 23 hafta
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• Rust ve ark. 2001
• Randomize kontrollü çalışma
• 113 olgu
• Servikal uzunluk <25 mm
– Serklaj grubunda erken doğum oranı %35
– Kontrol grubunda % 36,
– preterm doğum oranları arasında anlamlı fark yok
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• Berghella ve ark. 2004
• Randomize kontrollü çalışma
• 61 olgu
• Servikal uzunluk <25 mm
– 35 haftadan erken doğum oranları arasında fark yok
(14/30 vs 14/31)
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• To ve ark. 2004
•
•
•
•
Randomize kontrollü çalışma
253 olgu
Servikal uzunluk <15 mm
33. haftadan erken doğum oranı;
– serklaj grubunda 28/127
– kontrol grubunda 33/126. (p=0.44)
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• CIPRACT çalışması*
•
•
•
•
Randomize kontrollü çalışma
Servikal yetmezlik öyküsü olan yüksek riskli 35 olgu
Servikal uzunluk <25 mm
Serklaj yapılan 19 hastanın hepsi 34. gebelik
haftasından sonra doğum yapmış.
• Yatak istirahati önerilen grupta 7 gebe 34. haftadan
önce doğum yapmış.
• Yüksek riskli olgularda ultrasonografi takibi sonrası
serklaj erken doğum oranını azaltabilir.
*Althuisius et al.Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): effect of therapeutic
cerclage with bed rest vs. bed rest only on cervical length.Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
Preterm doğum öyküsü YOK
0.84 (0.60-1.18)
Preterm doğum öyküsü VAR
0.61 (0.40-0.92)
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• Preterm doğum öyküsü-ikinci trimester kaybı
olan olgularda servikal uzunluk <25 mm ise
serklaj
• Serklajın yararı <25 mm altında kısalığın
derecesinden bağımsız
Serklaj neden etkili değil?
•
•
•
•
•
Kullanılan teknik etkisiz
Sutur yanlış yerleştirliyor
Hasta seçimi yanlış
Zamanlama yanlış
Serviks, dikişle sağlamlaştırılamayacak kadar
zayıf
• Servikal tıkacın koruyucu etkisi yerine
koyulamıyor
Ultrason endikasyonlu serklaj
(Terapötik serklaj)
• Sakai ve ark, 2006
– Servikal uzunluk <25 mm olduğunda uygulanan
serklaj
• İnterlökin-8 seviyesi düşükse (< 360 ng/ml) prematüriteyi
azaltabilir
• Yüksekse artırır!
Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil)
• Gebeliğin 28. haftasından önce muayene ya da
ultrasonda servikste açılma ve amniyon kesesinin
prolabe saptanması
Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil serklaj)
Membranları redükte etmek için;
– Trendelenburg pozisyonu
– Mesane doldurulur
– Foley kateter balonu yardımı
Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil serklaj)
• Althusius ve ark. 2003
•
•
•
•
Randomize kontrollü çalışma
27. gebelik haftasından küçük 23 olgu
13 acil serklaj
Serklaj grubunda gebelik 54 gün uzarken kontrol
grubunda 20 gün kazanılmış.
• 34. haftadan erken doğum oranı serklaj grubunda
anlamlı olarak azalmış. (%58 vs %100, p=0.02)
• Ancak yenidoğan survi oranı her iki grupta da aynı
saptanmış.
Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil serklaj)
• Stupin ve ark. 2008
• Retrospektif çalışma
• 17-26. gebelik haftaları arasında 161 olgu
• 89 acil serklaj, 72 kontrol
– Serklaj grubunda canlı doğum oranı %72
– Kontrol grubunda %25
Muayene endikasyonlu serklaj
(Acil serklaj)
• Dışla
– Enfeksiyon (%50)
– Ablasyo plasenta
– Fetal anomali
Serviksin klinik olarak değerlendirilmesi
Blondel et al. 1990
25-28 hf
29-31 hf
Dilate internal os (>1cm)
%2
%6
Efase serviks (<1cm)
%5
%10
Serviksin Mid-pozisyonu
%18
%18
Yumuşak serviks
%63
%70
Geniş alt segment
%4
%9
Çoğul gebeliklerde serklaj
Dor ve ark. 1982
–
–
–
–
Randomize kontrollü çalışma
50 ikiz gebelik
22 elektif serklaj, 23 kontrol
Serklaj grubunun %45.4’ünde kontrol grubunun %47’sinde
erken doğum gerçekleşmiş.
Rebarber ve ark. 2005
– Retrospektif çalışma
– 248 üçüz gebelik olgusunda profilaktik serklaj
– Serklaj ve kontrol grubu arasında preterm doğum oranları
arasında fark yok.
Shirodkar/McDonald tekniği
• Odibo ve ark. 2006
– Çok merkezli retrospektif kohort çalışma
– 277 olgu; 127 Shirodkar, 150 McDonald
– 33. haftadan erken doğum oranı her iki
teknikte de aynı
Tek sütür/Çift sütür
• Woensderg ve ark. 2008
– Retrospektif çalışma
– 180 tekil gebelik
– 112 olgu tek sütür, 38 olgu çift sütür
– Gruplar arasında doğumdaki gebelik haftaları
açısından anlamlı fark yok
Arabin peseri
Servikal yetmezlik-Peser sonuçları
76/121=%61
Özet
Risk
faktörü yok
>=3 açıklanamayan
2. trimester kaybı
veya preterm doğum
Serviks uzunluğu
için rutin ultrason
taraması
önerilmiyor
Elektif Serklaj
14-16 hf
Fetal viabilite önceside;
Terapötik serklaj (fetalmaternal kontrendikasyon
yoksa)
<3 açıklanamayan
2. trimester kaybı
veya preterm doğum
Serviks uzunluğu için
rutin ultrason taraması
16-20 hf
Seri ultrasonda kısa serviks
veya “funneling” varsa
Sonuç
• Öyküye dayalı elektif serklaj;
– Üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı, ya da üç veya daha fazla
preterm doğum öyküsü olan olgularda
• Ultrasonografi takibi ile servikal uzunluk <25 mm olduğunda preterm
doğum öyküsü ya da ikinci trimester kaybı olan olgularda
• Düşük riskli gebelerde ultrason takibi sonrası elektif serklaj erken
doğumu engellemez.
• Acil serklajın gebeliği uzattığına dair veriler kısıtlıdır.
• Preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal serklajın başarısız
olduğu olgularda abdominal serklaj düşünülmelidir.
• Çoğul gebeliklerde elektif serklaj prematüriteyi engellemez.