Transcript Slayt 1
Diyabette Doğum şekli ve
zamanı
Prof.Dr.İnanç Mendilcioğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum, ABD
Doğum endikasyonları
Fetal
• Nonreaktif, pozitif kontraksiyon stres test
• Reaktif pozitif kontraksiyon stres test,
matür fetus
• Fetal büyümede durma ve amniyotik
mayide azalma
• 40-41 haftalık gebelik
• Termde, kötü glikoz kontrolü yada
intrauterin kayıp öyküsü
Doğum endikasyonları
Maternal
• Ağır preeklampsi
• Hafif preeklampsi, matür fetüs
• Renal fonksiyonda bozulma (kreatinin
klirensi <40 mL/min)
• Proliferatif retinopatiye bağlı görmede
bozulma
Doğum endikasyonları
Obstetrik
• Preterm doğum,tokoliz başarısız
• Matür fetüs, indüklenebilecek serviks
Doğum zamanı
• Doğum için, kontrol altındaki diyabet
vakalarında ve obstetrik takibi normal
vakalarda fetal maturasyon olana kadar
beklenmelidir.
• Bu süre 38,5-40 haftadır.
Sorunlar
Akciğer Maturasyonu
• Fetal hiperinsulinemi,
PG pozitifleşmesini
geciktirir ve RDS
sıklığını arttırır.
• RDS, IDM’de matür
lesitin/sfingomyelin
(L/S) oranında PG
yokluğunda görülebilir.
Akciğer Maturasyonu
• Flurosan polarizasyon test (TDX-FLM)
• Lamellar cisim
• Asidik fosfolipid fosfatidilgliserol (PG), fetal
pulmoner maturasyon için son markırdır.
Akciğer maturasyonunda
gecikme
• PG üretiminde gecikme:
GDM’de 35.9 ± 1.1 haftadan 37.3 ± 1
haftaya
Pregestasyonel diyabette 38.7 ± 0.9 haftaya
kadardır.
• Glisemi kontrolü ile ilgisiz.
Moore TR, Am J Obstet Gynecol 186:641, 2002.
Akciğer maturasyonu
• 39 hafta öncesi doğumlarda, akciğer
maturasyonu için amniyosentez yapılabilir.
Makrozomi ve Omuz
distozisi
• 4000 g üzeri bebeklerde, tüm omuz
distozilerinin 42% - 74%’si, tüm brakiyal
pleksusların 56%- 76%’sı görülür.
Sacks DA and Chen W Obstet Gynecol Surv 55:229, 2000
Omuz Distozisi
• Omuz distozisi riski, IDM’li makrozomik
fetüslerde, diyabetik olmayan normal
gebeliklerdeki iri bebeklere göre,
göğüsdeki asimetrik yağ depolanmasına
bağlı olarak ve fazladır.
• Omuz distozisi riski 4000 g üzeri fetal
ağırlıklarda 30% civarıdır.
Omuz distozisi ve brakiyal
pleksus zedelenmesi
• Diyabetik gebelerinden doğan 4500 g ve
üzeri olanlarda 8%- 20% oranında omuz
distozisi gelişir. Bu bebeklerin 15% 30%’unda brakiyal pleksus zedelenir ve
bu hasarların 5% - 15%’inde kalıcı hasar
oluşur.
Makrozomi Öngörüsü
• Makrozomi öngörüsünde yanılma payı ±
15%’den daha iyi değildir.
• Bu yanılgı obez fetüslerde artmaktadır.
• Makrozomik fetüsler için farklı bir formül ?
Landon MB, J Matern Fetal Med 9:52, 2000.
Brakiyel pleksus
zedelenmesi
• Kadın-doğumcular
ve ebeler için
gerçekleşebilecek
en kötü
komplikasyonlardan
birisi….
Omuz Distozisi ve doğum
• Omuz distozisi ve hasarını öngörecek bir metot
yok.
• Omuz distozisi, ilerlemeyen travay durumunda,
makrozomik fetüslerde daha fazla görülmekte.
Brakiyal pleksus hasarı ve
sezaryen
Doğum Şekli
• Hangi doğum şekli ?
• Sezaryen oranı %50
Doğum Şekli
• Diyabetiklerde sezaryen endikasyonu
4500 g üzeri.
ACOG 2002
• 4000 g üzeri vakalarda, obstetrik hikayeye
göre ve klinik pelvimetre sonrası sezaryen
yapılabilir.
Gabbe 2012
Erken İndüksiyon
• Ultrason ile fetal kilo tahmini yetersiz
• Diyabet vakalarında yüksek omuz distosisi
ve brakiyal pleksus zedelenmesi.
• GDM,38. haftada indüksiyon. Daha düşük
doğum ağırlığı ve omuz distosisi.
Kjos S et al. Am J Obstet Gynecol 169:611, 1993.
Doğum esnasında
glikoz kontrolü
• Neonatal hipoglisemi açısından travay
sırasındaki glikoz seviyeleri fizyolojik
sınırlarda tutulmalıdır.
Doğum esnasında
glikoz kontrolü-İnsülin infizyonu
1-Gece son doz insülin yapılır ve gece
yarısından sonra bir şey yenmez.
2-Sabah kan şekeri ölçülür.
3-1000 cc %5 dekstroz içine 10 Ü kısa etkili
insülin konur. 100-125 mL/saat (0,5-1
Ü/saat) gidecek şekilde ayarlanır. İnsülin
ayrıca bir şırıngadan da verilebilir ( 0.25-2
U/saat).
4-Saatlik glikoz ölçümü.
Doğum esnasında
glikoz kontrolü-intermitant SC
enjeksiyon
1- Günlük insülin dozunun yarısı sabah
yapılır.
2-%5 Dekstroz 100cc/saat
3- Saatlik glikoz tayini
4-Glikoz seviyelerini 80-120 arası tutmak
için 2-5 U kristalize insülin verilir
Doğumdan sonra
glikoz kontrolü
• Sıkı takip, doğumdan sonra ilk 24-48 saati
da kapsar.
• Oral gıda alınabildiğinde, gebelikteki
insülin dozunun yarısı- 1/3’ü düzeyinde
başlanır.
• Tip 2 DM vakalarında ilk birkaç gün hiç
insülin ihtiyacı olmayabilir.
Emzirme
• Emzirme teşvik edilmelidir.
• 500 kcal/gün eklenir (100 g karbohidrat ve
20 g protein).
• İnsulin dozu emzirende daha düşüktür.
• Hipoglisemi, ilk 1 haftada ve emzirme
sonrası olabilir.
Postpartum diyabet
taraması
• GDM saptana kadınlarda, 7 kat daha fazla
Tip 2 diyabet ihtimali vardır.
• GDM vakalarının 1/3’ü, 6-12 hafta
postpartum dönemde açık diyabet, açlık
glikoz bozukluğu veya bozulmuş glikoz
toleransı gösterecektir.
Hunt KJ et al. Curr Diabetes Rep 10:235, 2010
Postpartum diyabet
taraması
• ADA ve ACOG, GDM sonrası postpartum
glikoz testi önermektedir.
ACOG 2009, ADA 2009
Postpartum diyabet
taraması
Gestasyonel Diyabet
AKŞ yada 75 gr 2saatlik GTT
6-12 hafta postpartum
Diyabetes Mellitus
Diyabet yönetimi
Bozulmuş AKŞ yada
bozulmuş GT yada her ikisi
Konsülte et
Kilo verme ve egzersiz
Her ikisi pozitif ise Metformin
Diyet
Yıllık glisemi değerlendirmesi
Normal
3 yılda bir
değerlendirme
Kilo verme ve egzersiz