Transcript Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri (KTS dışında)


Tuzak nöropati, sıkışma sendromu ya da kompresyon
nöropatisi, periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca
değişik dar alanlar veya tünellerde farklı sebeplere bağlı
olarak sıkışmasıdır.

Çeşitli sebeplerle anatomik tünellerden geçen periferik
sinirler akut olarak ya da yavaş yavaş ilerleyerek kronik bir
şekilde kompresyona uğrayabilirler.

Ödem

Normal anatomik alanların içeriğinin artması

Anatominin bozulması

Yanlış ekstremite pozisyonu gibi faktörler lokal
basıncı arttırarak sinirlerin sıkışmasına neden
olmaktadır.
1. Travma
2. Anatomik Anomaliler
3. Tümörler
4. Sinovit
5. Endokrin ve Metabolik Hastalıklar (Diabetes mellitus,
miksödem, tiroid malfonksiyonu, akromegali, gut,
kondrokalsinozis… vb)

Periferik sinirin motor, duyusal veya sempatik
aksonlarının değişik derecelerdeki etkilenimine
bağlı olarak semptomlar değişir.

Erken dönemde lokal kompresyonun neticesi kısmi
veya tam duyusal ve motor kayıp olur, Wallerian
dejenerasyon başlamamıştır.

Durum devam ederse kompresyon hattının
distalindeki aksonlarda Wallerian dejenerasyon
başlar.

Metabolik iletim bloğu: Sadece intranöral mikrosirkülasyonu
bozan bir kompresyon vardır. Yapısal bir bozukluk yoktur. Sorun
ortadan kaldırılınca sinir iletimi kısa sürede normale döner.

Nörapraksi: Myelin kılıfının lokal hasarı vardır. Aksonal yapı devam
eder. Üç ay içinde kompresyon ortadan kaldırılırsa spontan geri
dönüşlüdür.

Aksonotmezis: Aksonlar yırtılmıştır ama endonöral kılıf (Schwann
hücreleri ve bazal lamina) korunur. Cerrahi genellikle gerekmez.

Nörotmezis: Endonöral kılıf, perinöryum veya epinöryumun
tamamının veya çoğunun devamlılığının bozulduğu ileri derece
kompresyondur. Tam iyileşme için cerrahi müdahale gerekir.

Radial sinir Brakiyel Pleksus’un posterior kordunun major devamı olup
C5-T1 spinal köklerinden oluşur.

Humerusta spiral oluktan çıkarken trisepsin lateral
başı

Frohse kemeri

Yüzeyel radial dal

Meslek

Uygun olmayan pozisyon

Uzamış turnike uygulaması

Kırık sonrası iyileşme dokusu

Humerus 1/3 orta-distal birleşim yerinde sinir
lateral intermüsküler septumu delip
anteriora çıkarken sıkışır.

Hafif sıkışmalarda duyu dermatomunda (dirsek
laterali,önkol dorsali ve elin dorsoradiali) his kusuru
ve ağrı olur.

Sinirin lateral intermüsküler septumu delip anteriora
çıktığı yerde (hiatus) Tinel bulgusu (+) olur.

Hafif kas gücü kaybı olabilir. İleri derece
sıkışmalarda duyu bulgularına ek olarak radial sinir
innervasyonlu kaslarda kısmi veya tam paralizi
olabilir.

Triseps kası lezyon üzerinde kaldığı için korunmuştur.

Posterior interosseöz sinirin önkol proksimalinde
süpinatör kasa girerken oluşan sıkışma nöropatisidir.

Posterior interosseöz sinirin innerve ettiği supinatör
kasın, önkoldaki ekstansör kasların ve parmak
ekstansörlerinin akut veya ilerleyici yavaş
paralizisidir.

Sinir dirsek kapsülünün önünde, Frohse kemerinin
altında, kemere yaklaşırken veya supinatör kas
içinde sıkışabilir.

El bileği dorsifleksiyon yapar ama hafif radial
deviasyonda olur

Başparmak dahil parmak metakarpofalangeal
eklemlerinden aktif ekstansiyon olmaz.

Duyu defisiti yoktur.



EMG tanıyı destekler.
Ekstansör indisis kasında uzamış motor latans veya yanıt
yokluğu
Triceps , brakiyoradialis, eks. karpiradialis longus ve brevis
dışındaki tüm radial inervasyonlu kaslarda denervasyon

Radial sinirin duyu dalı olan bu sinirin dirsek
seviyesinde sıkışmasına Wartenberg sendromu
denir.

Klinik olarak radial sinir duyu alanında (elin dorsal
kısmı) his kusuru vardır.

Tedavisi konservatiftir.

Median sinir lateral ve medial kordlardan dallar
alarak oluşur. (C5-T1)

Bisipital aponöroz

Pronator teres kası

Sublimis geçidi

Karpal tünel

Median sinirin majör dalı olan anterior interösseöz
sinirin sıkışma nöropatisidir.

Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile
daire yerine üçgen oluşturur.

Sinir, median sinirden ayrıldığı proksimal önkol
bölgesinde değişik tendinöz, vasküler, bursal ve
aberran kaslar nedeni ile sıkışabilir.

Anterior interosseöz sinir
Tipik olarak proksimal önkol volarında ağrı
 Fleksor pollicis longusta paralizi
 İşaret parmağının fleksor digitorum profundus kasında
paralizi
 Pronator quadratus’da paralizi


Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile daire yerine üçgen
oluşturur.

Bu sinir sadece motor olduğu için hastada
duyu kaybı yoktur ve tenar kaslar
korunmuştur.

EMG tanıda yardımcıdır. Ant. interosseöz sinir
inervasyonlu kaslarda denervasyon
görülebilir.

Pronator teres kası altında median sinirin sıkışması
sonucu oluşan klinik bir tablodur.

Etiyoloji çoğunlukla pronator teres kası ile
superfisiyal fleksor kaslar arasında uzanan fibröz
bantlardır.
Semptomlar:

Önkolun volar yüzünde ağrı, yanma , parestezi

Dirençli pronasyonla semptomların artması

Pronator kas üzerinde hassasiyet

Dirsekte median sinirde pozitif Tinnel testi

Tanı genellikle klinik ile konulur.

EMG tanıya yardımcı olabilir ancak
genellikle normaldir.

Struther sendromu olarak da bilinen bu sendrom,
bireylerin yaklaşık %2 sinde humerus medial
kenarında bulunan suprakondiler spurun bizzat
kendisi yahut fraktürü ile median sinirin
kompresyonuna sebep olması ile oluşur.

Humerusun suprakondiler ucu ile medial epikondil
arasındaki bant olan Struther ligamenti de aynı
tabloya yol açabilir.

Klinik tablo median sinirin proksimal nöropatisi ile
aynıdır.

Tipik olarak hastada ellerini yumruk yapması
istendiğinde yemin eli oluşur.

Tutulan tarafta işaret ve orta parmağın MKF
eklemleri fleksiyonda iken, proksimal ve distal
interfalangial eklemler ekstansiyondadır.

Teşhis spurun palpasyonu yahut direk grafide
gösterilmesi ile konur.

Brakiyel pleksusta medial kordun devamını
oluşturur.

Kübital tünel

Guyon kanalı

Ulnar sinirin dirsek seviyesindeki
tuzaklanmasıdır.

Sinirin medial epikondilin arkasındaki kübital
tünelden geçerken oluşan sıkışma
sendromudur.
Etiyoloji:





Gangliyon
Yumuşak doku tümörleri
Artrit
Kırıklar
Kronik minör travmalar
Semptomlar:
 Ulnar sinir duyu alanında (4 ve 5. parmak)
hipoestezi, ağrı
 El kaslarında ve ulnar sinir inervasyonlu
kaslarda güçsüzlük (fl. Dig. Profundus ,fl.
Carpiulnaris… gibi)
 Elde pençeleşme
Tanı:
 Dirsekte Tinnel bulgusu +

Tardi ? - Kubital Tünel Sendromu ?

EMG (kısa segment stimulasyon)
El bileğinde Guyon kanalı denilen
lokalizasyonda ulnar sinirin sıkışmasıdır.
 Guyon kanalı psiform ve hamat kemikleri
boyunca seyreder.
 Klinik tablo lokalizasyona göre 4 çeşittir.

Guyon kanalı içinde ya da proksimalinde
sıkışma sonucu tüm ulnar inervasyonlu
kaslarda zayıflık ve duyu defisiti olması
 EMG de duyu iletimi anormaldir.
1.
2. Guyon kanalının hemen distalinde sinirin
basıya uğraması ile duyu defisiti olmaksızın
tüm ulnar inervasyonlu kaslarda zayıflık
olması
3. Derin motor dal hipotenar kasları inerve
ettikten sonra sinirin basıya uğraması ile
duyu defisiti olmaksızın sadece ulnar
inervasyonlu elin intresek kaslarında zayıflık
olması
4.
Sadece yüzeyel terminal duyu dalının
basıya uğraması sonucu kas güçsüzlüğü
olmaksızın sadece duyu defisiti olması

EMG de duyu iletimi anormaldir.


İlk üç lezyonda tipik olarak “pençe el” deformitesi
gözlenir.
Yine motor defisit sebebi ile “Froment Bulgusu“ vardır.

Pençe eli

Froment bulgusu

Guyon kanalında kompresyon genel olarak nadirdir.

En sık tip 2 ve 3 lezyon görülür.

En sık nedeni kronik tekrarlayan mikrotravmalardır (baston
, koltuk değneği.. Vb kullanımı gibi)

Gangliyon , tümör , kırıklar daha nadir görülen diğer
sebeplerdir.
Humerus
Dirsek
Önkol
Bilek
Proksimal Radial Sinir Kübital Tünel
Kompresyonu
Sendromu
Anterior İnterosseöz
Sinir Sendromu
Karpal Tünel
Sendromu
Suprakondiler Spur
Sendromu
Pronator Teres
Sendromu
Guyon Kanalı
Sendromu
Posterior
İnterosseöz Sinir
Sendromu
Periferik Sinir Lezyonları Özel S., Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon
editör: Hasan Oğuz 2004 s:665
 Periferik Nöropati Thomas A., Felsenthal G. in;Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A.
DeLisa s:895-910
 Common Etiologies for Hand and Wrist Pain Chapter 44 Carrie
R. Swigart. İn; Kelleys Textbook Of Rheumatology 8thEdition








Neal P. Anatomy of Nerve Entrapment Sites in the Upper Quarter- J HAND THER. 2005;18:216–229.
Gudemez E. Compression Neuropathies in the Upper Extremity- Türk Aile Hek Derg 2007; 11(1): 5-12
Manske PR. Compression of the radial nerve by the triceps muscle- J Bone Joint Surg Am. 1977;59:835–6
Surangi L. Median nerve compression by Struthers ligament.-J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:1047–9
Spinner M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint
Surg Br.1968;50:809–12
Çelik Y. Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies in a Turkish Patient (HNPP):A RareCause of
Entrapment Neuropathies in Young Adults Turkish Neurosurgery 2008, Vol: 18, No: 1, 82-84
Gürbüz H. Pronator Teres Sendromu- Acta Orthop Traumatol Turc 31: 378-381, 1997
Teşekkürler
Teşekkürler…