Transcript Slayt 1
DİYABETİK HASTALARDA
RETİNOPATİYLE İLGİLİ FARKINDALIK
Çok merkezli
Pamukkale Üniversitesi Göz Hastalıkları Polikliniği
Pamukkale Üniversitesi Endokrinoloji Polikliniği
Denizli Devlet Hastanesi Endokrinoloji Polikliniği
Denizli Diyabet Cemiyeti
Aile hekimleri
Diyabetes mellitus tanısı almış hastalar
Anket
Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010
Şeker hastalığı ile ilgili eğitim
1/3 (%31.1) diyabet ile ilgili eğitim Ø
Kontrol zamanı
Yarıya yakını hekim önerisiyle
¼ ilaçlar bittiğinde
Şeker hastalığında göz muayenesi
1/4 şikayet oldukça / Şeker yüksek seyrediyorsa
Daha önce göz muayenesi olmamış 106 (%24.3)
Farkındalık eksikliği, erken tanı ve tedavinin
önünde önemli bir engeldir.
Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010
Çocuklarda önlenebilir körlük
nedenleri ve birinci basamağın
rolü
Yard. Doç. Dr. Ebru Nevin Çetin
Pamukkale Üniversitesi
Göz Hastalıkları AD
Denizli
Sağlıklı görsel gelişim
Postmenstrüel yaşı 32. haftadan büyük
bebeklerde ışık refleksi pozitifliği
Doğumdan birkaç gün sonra parlak ışığa
karşı göz kırpma refleksi
6 haftadan büyük bebeklerde anneyle göz
teması
3. aydan sonra renkli objelere odaklanma ve
takip
Sağlıklı görsel gelişim
İlk 3 yaşta gözün
gelişimi büyük oranda
tamamlanıyor
Tam (10/10) görmeye
ulaşma yaşı 3-6 yaş
(ZTB-Snellen)
Birinci basamakta göz muayenesi
Pupil alanında fundus reflesi (direkt oftalmoskop)
Tüm yenidoğanlara yapılmalı
Kırmızı retina reflesi
Karanlık oda
1m. mesafe
Birinci basamakta göz muayenesi
Ön segment değerlendirmesi (ışık kaynağı)
Lökokori (beyaz pupil)
Retinoblastom
Katarakt
Prematür retinopatisi
Toksokara granülomu
Birinci basamakta göz muayenesi
Kaba şaşılık muayenesi
(ışık kaynağı ile korneal refleye bakılır)
Birinci basamakta göz muayenesi
Kaba görme muayenesi - (ışık kaynağı, resim, oyuncak,
görme eşeli)
Bebekler iyi gören gözün kapatılmasına tepki gösterirler
Birinci basamakta göz muayenesi
Fundus değerlendirmesi
(direkt oftalmoskop)
Optik sinir
Makula
Retinal vasküler yapı
Tarama Yöntemi
Işıkla göz inspeksiyonu
Pupiller kırmızı refle kontrolü
Göz hareketleri muayenesi
Fiksasyonun değerlendirilmesi (3. aydan
itibaren)
Görme keskinliği muayenesi (E eşeli, Allen
figürleri-3 yaşından itibaren)
Görme azlığını düşündüren bulgular
Nistagmus
Arayıcı göz hareketleri
Parlak ışığa kayıtsızlık
Tanıdık yüzlere ve objelere kayıtsızlık
Gözleri ovuşturmak (cisimlere ilgisizlikle
birlikte)
Çocukluk çağı körlükleri
1.4 milyon kör çocuk ( 1 milyon Asya, 300 bin
Afrika’da)
Her yıl 500 bin çocuk kör
0.3/1000 zengin ülkeler, 1.5/1000 fakir ülkelerdeki 015 yaş kör çocuk sayısı
Gelişmekte olan ülkelerde çocukların %60’ı görme
kaybının olduğu yıl içerisinde hayatını kaybediyor
(kafa travması, menejit, prematürite, kızamık,
kızamıkçık, genetik hastalıklar…)
Çocukluk çağı körlükleri
Erişkinlerden farklı
Beklenen kör yıllar daha uzun
Hastalıklar farklı, seyirleri farklı
Tedavileri özellikli, deneyimli ekip şart
Hastalık ne olursa olsun ambliyopi riski
Rehabilitasyon / özel eğitim/ erken görsel
stimulasyon (görme rezervine-yaşına bağlı)
Ailenin katılımı şart
Çocukluk çağı körlüklerinin %40’ı önlenebilir ya
da tedavi edilebilir
Çocuklarda körlük nedenleri
Katarakt
Glokom
Prematür retinopatisi
Kırma kusurları
Korneal skar
Pediyatrik katarakt
İnsidans 6/10 000
Çocuklarda az görme
nedenlerinin %10’u
İzole/sistemik tutulumun
parçası
Konjenital/akkiz
Kalıtımsal/sporadik
Unilateral/bilateral
Parsiyel/komplet
Stabil/progresif
Pediyatrik katarakt
Tarama:
Kırmızı retina reflesi testi
Karanlık oda, 1m. mesafe
Direk oftalmoskop
Pediyatrik katarakt
Optimal görsel gelişme için unilateral konjenital katarakt 6
haftadan önce, bilateral kojenital katarakt 10 haftadan önce
tanınmalı ve tedavi edilmelidir.
Tedavi: Katarakt operasyonu ve postoperatif görsel
rehabilitasyon
Katarakt ne kadar erken ortaya çıkarsa o kadar ambliyojenik
Primer konjenital glokom
İnsidans 1/2500-1/22000
Genellikle sporadik
Olguların %2-15’i körlükle sonuçlanıyor
Olguların en az %50’sinde görme 0.4 ve daha kötü
Olguların %25’ine doğumda, gerisine 1 yıl içinde
tanı koyulur
Doğumda tanı koyulanların prognozu kötü (en az
yarısı körlükle sonuçlanıyor)
Primer konjenital glokom
Gözde sulanma
Işık hassasiyeti
Blefarospazm
Korneal bulanıklık
Korneada genişleme
Yenidoğan kornea çapı
>11.5mm
1 yaş
>12.5mm
Her yaşta
>13mm patolojik
Primer konjenital glokom
Tedavi
Cerrahi (gonyotomi/trabekülotomi)
Medikal tedavi
Görsel rehabilitasyon
Prematür retinopatisi
Prematür bebekleri etkileyen vazoproliferatif
bir hastalık
Periferik retinada neovasküler odaklar ve
fibrovasküler proliferasyon
Hafif formları kendiliğinden gerileyebilir
Ağır formları retina dekolmanı ile sonuçlanır
Prematür retinopatisi-Risk faktörleri
Prematürite (25 haftadan önce doğanlarda 28
haftadan sonra doğanlara göre 20 kat fazla risk)
Düşük doğum ağırlığı
Uzamış oksijen desteği
Uzamış ventilasyon desteği
Sepsis
İntraventriküler kanama
Genetik (Norrie geni mutasyonu)
Prematür retinopatisi-Tarama
30 haftadan önce doğan veya doğum ağırlığı 1500
gramın altında olan tüm bebekler prematür retinopatisi
yönünden taranmalı
31 haftadan büyük, 1500-2000 gram arası doğan
bebekler, yenidoğan hekimi yüksek risk belirtiyorsa
taranmalı
(American Academy of Ophthalmology/Pediatrics)
Tarama için en uygun zaman 32-36. haftalar arası (veya
doğumdan 4 hafta sonra)
Prematür retinopatisi-Tedavi
Krioterapi
Laser fotokoagülasyon
Skleral çökertme - pars plana vitrektomi
Uzun dönem takip: Şaşılık, myopi, katarakt,
glokom sıklığı sağlıklı çocuklara göre daha
fazla
Çocuk gözünde kırıcılık
Bebekler ortalama 3D hipermetrop doğar→1 yaş 1D
hipermetropi
İlk 6 yıl gözde 5mm uzama olur, korneal ve lentiküler
kırıcılık azalır (emetropizasyon)
İmmatür göz, kırma kusurlarını azaltacak şekilde
gelişim gösterir
6-7 yaşlarından sonra aksiyel uzunlukta artışa bağlı
myopik şift olur, adölesanların %75’inde 15
yaşlarında kırma kusuru stabilize olur.
Kırma kusurları
Myopi (imaj retinanın önüne düşer)
Hipermetropi (imaj retinanın arkasına düşer)
Astigmatizma (imaj farklı meridyenlerde farklı
kırılarak düşer)
Kırma kusurları
Birinci basamağın rolü: Görme keskinliğinin
değerlendirilmesi (tarama)
4 yaş
Okul çağı (7 yaş)
Ambliyopi
Beyindeki görme yolları erken görsel uyarılara yanıt
olarak nöro-anatomik gelişim gösterir.
İnfant yada erken çocukluk döneminde şaşılık veya
bulanık retinal görüntü nedeni ile meydana gelen
anormal uyarı normal görsel gelişimi engeller.
Ambliyopi
Ambliyopi tek veya çift taraflı olarak görmenin
deprivasyonu nedeni ile görmenin azalması ve göz
muayenesinde herhangi bir patolojinin bulunmaması
olarak tarif edilmektedir.
Görsel gelişim hasarının düzeyi; etken görsel uyarının
şiddetine, anormal uyarıya maruz kalma yaşı ve süresine
ve bu sıradaki görsel olgunlaşma aşamasına bağlıdır.
Ambliyopi
Ambliyopi prevalansı %1-4 arasında bildirilmiştir.
Çocuk ve genç erişkinlerde görme kaybı nedenleri
arasında ilk sırada yer almaktadır.
Uzak görme eşelinde iki göz arasında iki veya daha
fazla sıra görme keskinliği farkı varlığında
ambliyopiden bahsedilir.
Ambliyopi nedenleri
Şaşılık (en sık )
Kırma kusurları
Görme uyaranı azlığı (deprivasyon)
Ambliyopi nedenleri
Şaşılığa bağlı ambliyopi:
Kayma her zaman tek gözdeyse kayan gözde
ambliyopi
Ambliyopi nedenleri
Kırma kusurlarına bağlı ambliyopi:
- Yüksek hipermetropi
- Yüksek miyopi (ender)
- Yüksek astigmatizma
- Anizometropi (İki gözün kırma kusurları arasında
fark olması)
Ambliyopi nedenleri
Deprivasyon ambliyopisi: Görme uyaranı
azlığı
- Katarakt
- Ptozis
- Kornea opasiteleri
- Kapama
Ambliyopi
6 yaşından sonra ambliyojenik etki beklenmez
Ambliyopi, ne kadar geç yaşta ortaya çıkarsa
tedaviye o kadar iyi cevap verir
Ne kadar erken tanınırsa o kadar etkin ve kısa
sürede tedavi
Ambliyojenik etkenin eliminasyonu (gözlük,
katarakt ameliyatı, vb.)
Sağlam gözün kapatılması en etkin yöntem
Örneklem
1430 Çocuk
%75.2
Birinci basamakta muayene edilen
1075 (+14)
Sevk edilen
158
%57.6
Göz hekimine gelen
91
24 Hasta
2 çocuk değerlendirilemedi
Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi
tarama programı
65 Sağlam
Sensitivite
%95.8
PH’ler hastaların %95.8 ine tanı koyabilmişler
Spesifisite
%60.0
PH’ler sağlamların %60’ına sağlam demişler
Pozitif prediktif değer
%46.9
PH’lerin “hasta” dediklerinin %46.9’u hasta
Negatif prediktif değer
%97.5
PH’lerin “sağlam” dediklerinin %97.5’i sağlam
Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi tarama programı
Sonuç
Birinci basamakta göz muayenesi, çocukluk
çağı az görme ve körlük nedenleriyle
mücadelede önemli bir yere sahiptir.
TEŞEKKÜRLER
Körlük- Az görme
Az görme: İyi gören gözde görme
keskinliğinin 0.1-0.4 arasında olması ve/veya
görme alanının santral 20 derecenin altında
olması
Körlük: İyi gören gözde görme keskinliğinin
0.05’ten az olması ve/veya görme alanının
santral 10 derecenin altında olması
WHO International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of
Death (10th revision)