Transcript Yenidogan Yogun Bakim Unitesinden Taburcu Olan Bebeklerin Izlemi

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM
ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN
BEBEKLERİN İZLEMİ
Dr.Hasan Özkan
Preterm bebekler
• Doğumların %12 si preterm
• Pretermlerin % 84 ü 32-36 hafta
arasında
Bir yaşta sağkalım oranı
• 32-35 haftalık bebeklerde %98
• 28-31 haftalık bebeklerde %90-95
• 27 hafta %87, 26 hafta %80
Prematüre bebek
ne zaman taburcu olabilir?
Fizyolojik olarak stabil olma
Büyümeyi sağlayan
ağızdan
Ev ortamında
korunabilen
Ev ortamında
sorunsuz
beslenme
vücut ısısı
solunum
Birçok prematüre bebek için 36-37. hafta
Solunumda tam olgunlaşma bazen 44. hafta
Doğum ağırlığı ve gebelik haftası
Yoğun bakım süreci ve devam eden problemler
Taburcu olmak için en uygun
zamanlama
Gerekli olan fizyolojik olgunluğa
ulaşmış olma
Taburculuk
için doğru
zamanlama
Evde bakım
ve izlem programının
planlanmış olması
Ailenin gereken
bilgi ve beceriyi
kazanmış olması
BÜYÜMENİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Amaç; fetal büyüme hızına ulaşmaktır.
Doğumda bebeğin ağırlığı, boy ve baş
çevresi
gebelik
haftasına
değerlendirilmektedir.
göre
BÜYÜMENİN İZLEMİ
Antropometrik ölçümler 2-3 yaşına
kadar düzeltilmelidir.
Yetersiz büyüme: Ağırlık, boy, baş
çevresi veya ağırlık/boy oranının 10.
persentil ve altında olmasıdır.
BÜYÜMEYİ YAKALAMA
“catch-up growth”
Preterm
bebeklerin
zamanında
doğan
sağlıklı
bebeklerin ağırlık, boy ve baş çevresi olarak
ölçümlerine ulaşmalarıdır.
18. ayda baş çevresi, 21-24. ayda ağırlık ve
36-40. ayda boy, büyümeyi yakalar.
BÜYÜME HIZI
Ağırlık
İlk 3-4 ay 25-30 g/gün
4-8. ay 14 g/gün
8-12. ay 11-12 g/gün
Boy
• Term bebeklerde 0.69-0.75 cm/hafta
• Preterm bebeklerde 0.8-1 cm/hafta
Baş çevresi
• Pretermlerde 0.5-1.1 cm/hafta
> 2 cm/hafta artışlar araştırılmalıdır.
TABURCU OLAN PRETERM
BEBEKLERDE BESLENME
SEÇENEĞİ
“ANNE SÜTÜ”
PRETERM BEBEKLER İÇİN DE
EN İDEAL BESİN
“ANNE SÜTÜ”
ANNE SÜTÜ
• Term bebeklerde 6 ay tek başına
yeterlidir.
• Preterm bebeklerde hızlı büyüme
döneminde
vitamin
ve
mineral
açısından desteklenmesi gerekir.
ANNE SÜTÜ
ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ
Kısa dönemde boy, ağırlık ve baş
çevresinde artış sağlıyor.
Uzun dönemde büyüme üzerine etkisi
belirsiz
Kemik
mineralizasyonu
üzerine
anlamlı etki bulunmamıştır.
Emziren anneler ?
ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ
Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere
düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek
önerilmektedir.
Beslenmenin %50’ den fazlasını
formula ile alıyorsa önerilmez.
Bebeğin
kişisel
ihtiyaçları
doğrultusunda güçlendirme ?
KİMLERE ANNE SÜTÜ
GÜÇLENDİRİCİSİ VERELİM ?
Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere
düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek
Beslenmenin %50’ den fazlasını
formula ile alıyorsa önerilmez.
D VİTAMİNİ
400 U/gün verilmelidir.
DEMİR DESTEĞİ
Preterm bebeklerde demir eksikliği
anemisi daha sık ve daha ağır seyirli
Demir eksikliği term bebeklerde
kognitif fonksiyonları, preterm
bebeklerde motor fonksiyonları
etkiliyor
Clin Perinatol 2009
PRETERM BEBEKLERDE DEMİR
DESTEĞİ
• Anne sütü alan bebeklere, demir
ilavesi
yapılmış
anne
sütü
zenginleştiricisi (Türkiye’de henüz
yok)
• Enteral demir desteği 2-4 mg/kg/gün
• Formula
alımı
120
ml/kg/gün
olduğunda demir alımı 2 mg/kg/gün
olmaktadır.
ÇİNKO
Preterm bebeklerde çinko desteği
büyümeyi hızlandırmaktadır.
0.5
mg/kg/gün
önerilmektedir.
çinko
verilmesi
FLOR
Anne sütü ile beslenen bebeklere flor
verilmemelidir.
Term ve preterm bebeklere verilecek flor
miktarı aynıdır.
Mama ile beslenen bebeklere içme
suyundaki flor miktarına göre 6. Ayda
flor verilmelidir.
Sudaki flor miktarı > 0.6 ppm ise flor
verilmesine gerek yoktur.
İÇME SUYUNDAKİ FLOR MİKTARI
VE YAŞA GÖRE VERİLECEK FLOR
DOZU
YAŞ
< 0.3 ppm
0.3-0.6 ppm
6 ay-24 ay
0.25 mg/gün
Ø
24-36 ay
0.50 mg/gün
0.25 mg/gün
3-16 yaş
1 mg/gün
0.50 mg/gün
Multivitaminler
Anne sütü yada standart formula alımı
750 ml/gün yada vücut ağırlığı 35004000 g olana dek multivitamin
solusyonları önerilmektedir.
ANNE SÜTÜNÜN
SAĞLANAMADIĞI
DURUMLARDA
“MAMA KULLANIMI”
Ek besinlere başlangıç
Dilde itme refleksini kaybetmiş
Kaşıkla
düzeltilmiş
beslenebilen
yaş
4-6.
bebeklere
ayda
ek
besinlere başlanması önerilmektedir.
Aşılama izlemi
• Preterm bebekler aşıyla önlenebilir hastalıklar
açısından artmış morbidite riskindedir
• Ancak zamanında aşılanma oranları daha düşüktür
• İnfant döneminde önerilen tüm aşılar preterm
bebekler için de güvenlidir
• Aşıya ait hafif yan etkiler term ve pretermlerde
benzerdir
• Bazı aşıların immunogenisitesi küçük pretermlerde
azalabilirse de antikor konsantrasyonu genellikle
koruyucudur
• Aşılar kronolojik yaş dikkate alınarak term
bebeklerde olduğu gibi ve tam doz yapılır
HBV aşısı
Anne
HBsAg
(+)
Bebek > 2000 g
Bebek < 2000 g
HB aşısı + HBIG
(12 saat içinde)
HB aşısı + HBIG
(12 saat içinde)
0, 1 ve 6. aylarda
3 doz aşı
0, 1, 2-3 ve 6-7. aylarda
4 doz aşı
Anti HBs ve HBsAg
9-15. aylarda bak
Anti HBs ve HBsAg
9-15. aylarda bak
(-) ise,
2 ay arayla 3 doz tekrar
aşıla ve tekrar test yap
(-) ise,
2 ay arayla 3 doz tekrar
aşıla ve tekrar test yap
HBV aşısı
Anne
Bebek > 2000 g
Tercihen doğumda HB
aşısı yapılır
HBsAg
negatif
Bebek < 2000 g
Bebek stabilse 30. günde,
daha önce ise taburculukta
aşıla
0-2, 1-4 ve 6-18. aylarda 1-2, 2-4 ve 6-18. aylarda
3 doz aşı yap
3 doz aşı yap
HBV aşısı
Anne
HBsAg
durumu
bilinmiyor
Bebek > 2000 g
Bebek < 2000 g
Hepatit B aşısı
(12 saat içinde)
Hepatit B aşısı
(12 saat içinde)
HBIG (7 gün içinde)
HBIG (12 saat içinde)
anne HBsAg (+) ise
anne HBsAg (+) ise
RSV profilaksisi
• RSV sezonu başlangıcında 2 yaştan küçük olan ve son 6
ay içinde BPD için özgün tedavi alanlar
• RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan ≤ 28.
gebelik haftasında doğan tüm bebekler
• RSV sezonu başlangıcında 6 aydan küçük olan 29-32.
gebelik haftası arasında doğmuş olanlar
• RSV sezonu boyunca 1 ay arayla, IM olarak 15 mg/kg
uygulanır
RSV profilaksisi
• Humanize bir monoklonal antikor olan Palivizumab
(Synagis) kullanılmaktadır
• Koruyuculuğu kanıtlanmıştır, hastaneye yatış gerektiren
tedavi gereksinimini %55 azaltır
• Maliyet-etkinlik çalışmaları olumludur ve seyrek
sayılabilecek yan etkilere sahiptir
• RSV’ye bağlı ölümleri azalttığı yönünde bir veri elde
edilememiştir
• İnfluenza aşılaması preterm bebeğin bakıcılarına ve 6.
aydan itibaren kendisine önerilir
ROP izlemi
Premature bebeklerde vizüel fonksiyonlarda
bozulma ve körlükle sonuçlanabilen vasoproliferatif
retinal bir hastalıktır
ROP izlemi
Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri
Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve
Şaşılık Birliğinin yayınladığı son bildiride
• 1500 gramın altında veya
• Gebelik haftası 30 haftadan küçük olan tüm bebekler
• Doğum ağırlığı 1500-2000 gr veya gebelik yaşı 30
haftadan büyük olan ama izleyen neonatolog/pediatri
uzmanı tarafından yüksek riskli olduğu
değerlendirilen yenidoğanlar için ROP taraması
önerilmektedir
ROP izlemi
Doğumdaki gebelik
yaşı (hafta)
Postmenstrüel
Kronolojik
22
31
9
23
31
8
24
31
7
25
31
6
26
31
5
27
31
4
28
32
4
29
33
4
30
34
4
31
35
4
32
36
4
Sağlık Bakanlığının talimatına göre
en geç 6 hafta içinde ROP bakısının yapılması önerilir
ROP izlemi
• İlk muayene neonatolog/pediatrist sorumluluğundadır
• İlk muayene bulgularına göre 1-3 hafta arayla izlem sürer
• İzlemin süresi ve tedavi kararını oftalmolog verir
• Aileye yatıştan itibaren ROP hakkında bilgi verilir
• Taburculuk sırasında son durum anlatılmalı, bundan
sonraki izlem planı, tedavi zamanlamasının çok önemli
olduğu ve körlükle sonlanabileceği net olarak belirtilmeli
• Bu görüşme kayıt altına alınmalı
• Tedavi görenler düzeltilmiş 3. ayda, görmeyenler 6-12 ay
arası kırma kusuru ve strabismus açısından oftalmolog
tarafından değerlendirilmeli
İşitme izlemi
•Tüm yenidoğan bebeklere
doğumdan sonraki ilk ay içinde
işitme taraması yapılmalıdır.
•Otomatik otoakustik emisyon
veya otomatik ABR ile tarama
yapılır.
İşitme izlemi
İşitme taramasında başarısız olan
bebekler en geç üç ay içinde tekrar
değerlendirilir.
İşitme kaybı olanlara en geç altı aydan
önce gerekli girişimler yapılır.
İşitme izlemi
• NICU dan taburcu olan bebeklerde işitme taraması
otomatize ABR ile yapılmalıdır
• Taburculukta işitme taraması mutlaka yapılmalı
• Taramayı geçseler bile en azından 24-30. aylarda
tanısal bir odiyolojik değerlendirme yapılmalı
• CMV enfeksiyonu ve persitan pulmoner
hipertansiyonda daha sık odiyolojik inceleme
• Her izlem muayenesinde işitme değerlendirilmeli
Apne-izlem
Apne-izlem
• En az 20 saniye süren yada daha kısa sürüp bradikardi,
siyanoz, solukluk yada belirgin hipotoninin eşlik ettiği ani
solunum tutulması
• 37. pm haftada genellikle sonlanır
• Ekstrem epizodlar 43. haftaya dek sürebilir
• Kardiorespiratuvar monitörizasyon ve/veya solunum
stimülanları ile taburcu edilebilmektedir
• Ancak bunların ne zaman önerileceği ve ne zaman
kesileceğine ilişkin net veriler yok
APA-2003
Apne-izlem
• Tekrarlayan uzun süreli apne varlığında KRM önerilebilir
• KRM 43. haftada yada ekstrem apnelerin kesildiği zaman
sonlandırılmalıdır
• KRM’a göre atak yoksa kafein ve türevleri 40. haftadan sonra kesilebilir.
KRM yaklaşık 1 ay daha sürdürülmelidir
• Ciddi apne ve bradikardileri devam eden yada semptomları kötüleşen
bebekler yeniden hospitalize edilmelidir
• Uzun süreli etkileri açık değil
• SIDS ilişkisi
APA-2003
Clin Pediatr-2003
Semin Neonatol-2004
SIDS
ANİ BEBEK
ÖLÜM SENDROMU
SIDS-izlem
• 1 yaşın altındaki bir bebekte
• tam otopsi, ölüm yeri incelemesi ve klinik
öykünün değerlendirilmesiyle
• açıklanamayan ölüm
APA-2003
SIDS-izlem
• Düşük doğum ağırlığı ve/veya gestasyonel yaş
• Diğerleri indirekt risk faktörleridir
• Genellikle 2-6 ay arasında görülür
• Kardiyorespiratuvar disfonksiyon, yüksek uyanma eşiği
• Apne varlığı SIDS için belirleyici değil
• Evde monitörizasyon SIDS’i önlemez, önerilmez
• Sıklık sırt üstü yatma ile yarıya düşmüştür
•
1.2/1000- 0.7/1000
APA-2003
Semin Neonatol-2003
SIDS
taburculuk sonrası uyku pozisyonu
• SIDS riski yüzüstü 13.9, yan 3.5 kat fazla
• Pretermde yüzüstü 50-85, yan 40 kat fazla
• Yüzüstü pozisyonun yenidoğanın erken döneminde faydası ne
olursa olsun taburculuk sonrası risk çok fazla
• Bebek çıkışa yakın sırt üstü pozisyona alıştırılmalı
• GÖR sırtüstü pozisyonda daha sıktır
• Hastanelerin % 70-90’nında yan uyku pozisyonu
• Neden aspirasyon korkusu olsa da kanıt yok
• Yan pozisyon SIDS için koruyucu değil
APA-2002
Semin Neonatol-2003
SIDS-önlem önerileri
• Bebeğinizi sırt üstü yatırın
• Babalar dahil gebelikte ve bebeğin odasında sigara içmeyin
• Bebek çok sıcak-çok soğuk ortamda kalmasın
• Yatağın alt ucuna yakın yerde, başını örtmeden, yalnızca
göğsüne kadar örtün, örtüyü yatak altına sıkıştırın
• Yastık ve yünlü yorganları 1 yaşın altında kullanmayın
• İlk 6 ay geceleri sizinle aynı odada yatırın
• Sigara/alkol/ilaç kullanıyorsanız, çok yorgunsanız,aynı yatağı
paylaşmayın, divanda birlikte uyumayın
• Bebeğiniz iyi değilse hemen sağlık kuruluşuna başvurun
APA-2001 Semin Neonatol-2003
BPD-izlem
BPD
(Toplam 28 günden fazla oksijen ihtiyacı olmak
kaydıyla)
<32 hafta bebeklerde
(36. haftada/tab.edilirken)
• Oksijen gerek. yok
• Oksijen gerek. <%30
• Oksijen gereksinimi
nCPAP/PBV
>32 hafta bebeklerde
(4-8. haftada/tab.edilirken)
HAFİF BPD
ORTA BPD
AĞIR BPD
• Oksijen gerek. yok
• Oksijen gerek. <%30
• Oksijen gereksinimi
nCPAP/PBV
• Am J Respir Crit Care Med 2001
BPD-izlem
BPD- taburculuk kriterleri
• En az 2 hf sabit/azalan O2 desteği ile SaO2 > % 95
• En az 2 haftadır apne yokluğu
• Son haftada ilaç değişikliği olmaması
• Ful oral yada gavajla beslenme
• Ailenin istek ve yeterliliği
• Ailenin resusitasyon eğitimi alması
• İlk 2-3 gün eve vizit yapılabilmesi
Semin Neonatol-2003
BPD-izlem
• SaO2 %95 yada üzerinde tutmak ve % 90’ın altına düşürmemek
çok önemli
• Hipoksi mortalite, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale,
yetersiz kilo alımı ve artmış hava yolu direncine yol açar
• Respiratuvar virüslere maruziyet önlenmeli (RSV,rinovirus)
• RSV, influenza proflaksisi
• Metabolik gereksinimler artmıştır, yeterli enerji sağlanmalı
• Herhangi bir tedavinin uzun süreli yararı yok (beta bloker,
steroid, diüretik…)
Semin Neonatol-2003
YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANLARDA
NÖROGELİŞİMSEL PROGNOZ
 Prognozu etkileyen faktörler ve sonuçları
 Geçici nörolojik bozukluklar
 Psikomotor gelişim testleri
 Takip vizitleri
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Perinatal asfiksi-HIE
Prematürite
Periventriküler hemoraji (Gr III ve IV) veya enfarkt
PVL
Persistan ventriküler dilatasyon
Neonatal konvülziyon
Neonatal hipoglisemi
CLD
Neonatal menenjit
Taburculukta subnormal baş çevresi
Düşük sosyoekonomik düzey
GEÇİCİ NÖROLOJİK
ANORMALLİKLER
 Prematüre doğanların %40-80’inde gözlenir
 İlk 3-4 ayda hipo-hipertonisite (Genellikle 2. yılda
kaybolur)
 Beklenen doğum tarihi (40.haftada) yetersiz baş kontrolü
 4-12. ayda yetersiz sırt kontrolü
 Üst ekstremitelerde tonus artışı
 İlk 3 ayda fizyolojik hipertoni (Patolojik anlamı yok)
CP’li bebekte ise ağır hipotoni, sonra hipertoni, ve
primitif refleksin devamı izlenir
VLBW bebeklerin adolesan dönemde %30-50
sinde akademik başarı düşük, %20-30 unda
dikkat dağınıklığı-hiperaktivite ve %25-30 unda
psikiyatrik bozukluklar görülüyor.
Kilo ne kadar azsa kognitif yetenek,
psikomotor beceri, sosyal beceri, akademik
başarı o kadar yetersiz.
Okul Çağında Nörolojik Prognoz
“Normal” ELBW
Bebeklerin yüzdesi
100
Term
80
60
40
20
IQ<85
Öğrenme
problemleri
Nörogelişimsel Prognoz
Kötü motor
beceriler
Davranış
problemleri
İşitme kaybı
(Hafif)
Eichenwald E, et al. N Eng J Med 2008
Nörolojik Prognoz
•
•
•
•
C/S doğanlarda
Kız bebeklerde
Normal kraniyal USG bulguları
BPD si olmayan bebeklerde
DAHA İYİ
TAKİP VİZİTLERİNDE ÖNEMLİ
SÜREÇLER
•
İlk vizit 7-10 gün sonra olmalıdır
•
Düzeltilmiş 4.ay. Catch-up growth yapmama, ağır nörolojik
sorun, fizik tedavi gereksinimi açısından değerlendirilir
•
Düzeltilmiş 8.ay: CP ve nörolojik anormallik saptanması,
Bayley veya DGTT (Bazen 12.ay) ile değerlendirme yapılır
•
Düzeltilmiş 18-24 ay: Geçici nörolojik anormallikler
kaybolur; nörolojik sekele adaptasyon gelişir
•
3 yaş: Stanford-Binet zeka Testi yapılabilir, dil gelişimi
değerlendirilir
•
4 yaş ve üzeri: Yeni morbidite (vizüel, nörolojik,
davranışsal) açısından incelemeler yapılır
TEŞEKKÜRLER…..