Transcript bitkisel ürünlerin laboratuvar testlerine etkisi

Prof.Dr. Fatih AKÇAY
Atatürk Üniversitesi
Biyokimya A.B.D. Öğretim Üyesi
Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp
Yöntemleri Uygulama ve Araştırma
Merkezi Müdürü
1
Tanım
“ Belirli dönemlerde, bir toplumda, politik olarak dominant
sağlık sisteminin dışında kalan, hastalıktan iyileşme veya
korunmayı amaçlayan her türlü teori, yöntem, uygulama ve
davranış biçimleri.”
 Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) geleneksel tıp uygulaması tanımı
şöyledir:
 Fiziksel, mental ve sosyal bozukluğun tedavisi ya da önlenmesi için
çeşitli toplumlarda yazılı ya da sözlü olarak nesilden nesile aktarılan
bilgi ve pratik uygulamaların tümüdür.
3
Dünyadaki Durum - A.B.D.
 1990’lı yıllarda yapılan araştırmalarda CAM kullanma oranı
%9-%91, bu oranların biri çok düşük biri çok yüksek.
 75 Üniversitede elektif CAM kursları var.
 Aile hekimlerinin %90’ı diet, egzersiz, davranış tedavileri ve
hipnoterapiyi makul yaklaşımlar olarak değerlendiriyor.
 NCI bünyesinde OAM (Office of Alternative Medicine, 1998)
 Bu
kuruluş
halen
birçok
CAM
araştırma
merkezini
destekliyor.
 1990’lı yıllardan sonra Cancer, NEJM, Lancet, JCO gibi kabul
gören dergilerde alternatif tedavilerle ilgili ciddi yayınlar
görülmeye başlıyor.
4
• Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases .
Journal of the American College of Cardiology, 55(6); 9 February 2010, 515-525 .
5
• Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases .
Journal of the American College of Cardiology, 55(6); 9 February 2010, 515-525
6
Dünyadaki Durum -Avrupa
 Bilimsel Çalışmalar: %17-45 oranında hasta bu
yöntemlere başvuruyor.
 Bayanlar ve üst sosyo-ekonomik sınıflarda daha
yaygın.
 Bitkisel tedavi,
 Diyetler, Mega doz Vitaminler,
 Gerson, Misletoe,
 Relaksasyon tedavileri.
7
Türkiye
 1979
:elektromanyetik alan tedavisi
 1988
: Zakkum hadisesi
 2000
: Livingston Rejimi
 2000’ li yıllar:Isırgan Otu (Kütahya- Emekli Astsubay rejimleri)
 2010’ lu yıllar: Televizyonlarda yoğun bitkisel ilaç reklamlarının
yapılması.
8
Türkiye
 Gülden ve ark. İstanbul Ulusal Onkoloji Kong. (2001)
Radyasyon onkolojisi kliniğinde yatan hastalarla görüşülmüş:
 Erkeklerin %16’sı, kadınların %35’i bitkisel tedaviler ve diyet
yöntemlerine başvurduklarını belirtmişler.
 Samur ve ark, Supp Care Cancer 2001;9(6):452-458
 Tıbbi Onkoloji Polikliniği’ne başvuran ardışık 135 hasta,
 Yüz yüze görüşme
 CAM kullanan: yaklaşık %50.
9
 Herbal preparatların kullanımı gün geçtikçe artmaktadır.
 Amerika’da tahmini 20.000 herbal preparat kullanılmakta ve
yapılan bir araştırmada yaklaşık her 5 yetişkinden birinin geçmiş
yıllarda herbal preparat kullandığı bildirilmiştir.
 En çok kullanılan 10 herbal preparat; Ekinezya, Ginseng, Gingko
biloba, Sarımsak, St. John’s wort, Nane, Zencefil, Soya, Papatya
ve Kava.
Bent S. J Gen Intern Med 2008; 23: 854-859
10
Lee JK, Kim JH, Shin HK.
Therapeutic effects of the oriental herbal medicine Sho-saiko-to on
liver cirrhosis and carcinoma.
Hepatol Res. 2011 Jun 17.
11
 Sho-saiko-to (i.e. TJ-9; Xiao-Chai-Hu-Tang in Chinese) Kore, Çin ve
Japonya’da kronik hepatit ve siroz tedavisinde hastalara yaygın
olarak uygulanan herbal bir preparattır.
 Preparatın antienflamatuvar, antioksidan, immunomodulatör,
hepatoprotektif, karaciğer rejenerasyonu, antihepatik fibrozis ve
antitümör etki gibi pek çok farmakolojik etkisi olduğu
söylenmektedir.
 Sho-saiko-to 7 herbal preparatın kombinasyonundan oluşur (7.0 g
root of Bupleurum falcatum, 5.0 g of the tuber of Pinellia ternate,
3.0 g of the root of Scutellaria baicalensis, 3.0 g of the fruit of
Zizyphus jujuba, 3.0 g of the root of Panax ginseng, 2.0 g of the
root of Glycyrrhiza (i.e. G. uralensis, G. inflata or G. globra) and 1.0
g of the rhizome of Zingiber officinale).
12
 Alkolik bireylerde karaciğer hastalarında klinik olarak yapılan
çalışmalarda
gözlenmiştir.
Sho-saiko-to’nun
hepatoprotektif
olduğu
 Sho-saiko-to’nun
ALT, AST, GGT aktivitelerini ve TG, VLDL
düzeylerini önemli ölçüde düşürdüğü gösterilmiştir.
 Aynı zamanda, karaciğer fibroz markerlarını ve sitokinleri
düşürdüğü ve böylece karaciğer hasarını azaltmasını lipid
peroksidasyon düzeyleri ve yağlı karaciğer dokularını iyileştirerek
yaptığı gözlenmiştir.
13
14
 Ancak, bazı vaka raporları yan etkileri olduğunu bildirmiştir.
 En çok gözlenen yan etkisi interstisyel pnömoni ve akut solunum
yetmezliğidir.
 Ayrıca, hepatoprotektif olarak bilinen bu ürünün karaciğer
harabiyeti de yaptığı 3 vaka raporunda bildirilmiştir. Ancak, bu tip
vakalar sayıca oldukça az ve karaciğer harabiyetinin bu üründen
kaynaklandığının belirlenmesi oldukça zordur.
 Japon literatürüne göre, interstisyel pnömoni genellikle HCV
enfeksiyonu ile hastalanan kronik karaciğer hastalıklarının
tedavisinde gözlenmiştir. Bu vakalara dayanarak, interferon ile
birlikte kullanımının riski artırdığı ve kullanım süresinin ve yaşlı
popülasyonlarda kullanımının da bu yan etkinin ortaya çıkmasında
etkili olduğu söylenmiştir.
15
Echinacea
 Ekinezya immun sistemi stimule ettiği ve enfeksiyonlardan koruduğu
düşünülen yaygın kullanılan bir bitkidir.
 Bu etkisi hala kesin değildir.
 Yapılan kontrollü çift-kör çalışmalarda ekinezyanın rhinovirus üzerine
klinik olarak önemli bir etkisinin olmadığı saptanmıştır.
 Tekrarlayan kullanımlarının hepatotoksik etki ile sonuçlandığı veya
hepatotoksik etkisi olduğu bilinen ilaçların (statinler, fibratlar, niasin veya
amiodaron) bu etkilerini potensiyalize ettiği gözlenmiştir.
 Ekinezya’nın yapısında bulunan flavonoidler yapılarına göre
değişen sitokrom p450 enzimlerini inhibe eder veya indüklerler.
16
Klebe S, Barbara JA.
Nephropathy associated with use of a Chinese herbal product
containing aristolochic acid.
Med J Aust. 2011;194(7):367-368
 75 yaşında, erkek, son iki aydır halsizlik, mide bulantısı ve
iştahsızlıktan şikayetçi.
 Hasta psöriazis tedavisi için 3 yıl boyunca Çin kaynaklı herbal bir
ürün kullanmış.
 Ürünün içinde long dan xie gan wan, lei gong teng ve ke yin wan
bulunmakta ve hasta ürünü mail yoluyla Avusturalya’dan tedarik
etmiş. Bundan başka bir ilaç ta kullanmamaktadır.
17
 Serum kreatinin düzeyi 965 μmol/L (referans aralığı [RA], 60–120
μmol/L), üre düzeyi 43.1 mmol/L (RA, 3.0–8.0 mmol/L) ve
hemoglobin düzeyi 70 g/L (RA, 130–170 g/L) ile normositik,
normokromik anemi laboratuvar sonuçlarında gözlenmiştir.
 Serum elektroforez sonuçları ve antikor, antinötrofil, sitoplazmik
antikor, antiglomerüler bazal membran antikoru, kompleman C3
ve C4 ve serum immunoglobulinleri dikkate değer düzeyde değil.
 İdrar mikroskobik analizinde sedimentasyon gözlenmedi ve
proteinüri yoktu (0.13 g/L [RA, 0.16g/L]).
 Yapılan renal biyopsi sonucunda, tübüler interstisyel fibrozis ve
atrofi gözlenmiştir. Ne glomerülonefrit ne de akut tübüler
nekrozis için bir bulgu yoktur. Bu bulgular, hastanın bir
nefrotoksin ile kronik maruziyeti olduğunu düşündürmüştür.
18
 Hastanın kullandığı Çin kökenli preparatın bu nefropatiden
sorumlu bir nefrotoksini içerdiği düşünülmüş ve analiz edildiğinde
bu herbal üründe aristolochic acid tespit edilmiş.
 Hasta hemodiyalize alınmış, ardından da sürekli peritonal diyaliz
ile tedavi edilmiş. Hasta diyalizi bırakmasından 4 yıl sonra ölmüş.
 Bazı herbal preparatlar nefrotoksik olduğu bilinen aristolochic acid
içermektedir. AA nefropati ilk olarak Belçika’da renal hasara ve
ciddi anemiye neden olan interstisyel nefrit ile karakterize edilen
“Çin herbal nefropatisi” olarak rapor edilmiştir. Pek çok ülke AA
içeren preparatların üretimini ve satışını yasaklamış, ancak
internet vasıtası ile temini engelleyememiştir.
19
Cholestasis induced by Chinese herbal remedy Xia-Ku-HuaTan-Pian.
Liver Int. 2011 May;31(5):746-7
 53 yaşındaki bayan hasta halsizlik, sarılık ve artan kaşıntı
şikayetleri ile hastaneye başvuruyor.
 2 ay önce Xia-Ku-Hua-Tan-Pian isimli bir bitkisel ilaç
kullanmaya başlamış. Bitkisel ilacın içeriğinde aşağıda listelenen
herbal ürünler bulunmakta.
20
 Aile hekiminin ilacı kesmesine rağmen son 2 haftadır semptomları
değişmemiş.
 Bu ilacın içeriğinde bulunan radix astragali membranaceus veya
semen coicis
yapılmaktadır.
lachryma-jobi
hepatoprotektif
olarak
reklamı
 Diğer taraftan içerikteki diğer 3 ilaç radix salviae miltiorrhizae,
radix angelicae sinensis ve radix paeoniae lactiflorae’nın çok
hepatotoksik olduğu hatta iki vakada ölümle sonuçlandığı rapor
edilmiştir.
21
 Ginkgo biloba and cerebral bleeding: a case report and critical
review.
 Neurologist. 2011 Mar;17(2):89-90
 Ginkgo biloba da tüm dünyadan sıklıkla kullanılan herbal bir ilaçtır.
Demans, hafif kognitif bozukluklar, serebrovasküler ve arteriyel
yetmezlik, kulak çınlaması, baş dönmesi, astım, alerji gibi pek çok
klinik durum için kullanılmaktadır. Ancak, etkisi henüz klinik olarak
kanıtlanmamıştır.
 Bu vakada da kronik olarak G. Biloba kullanan genç bir bayan
hastada meydana gelen serebral kanamadan bahsedilmektedir.
22
 38 yaşındaki kadın hastaneye gelmeden 12 saat önceden başlayan
sol tarafında güçsüzlük ve konuşma bozukluğu ile hastaneye
başvuruyor.
 Eşi karısının hissiz (apathetic) ve günlük aktivitlerini yapabilmek
için daha fazla zamana ihtiyaç duyduğunu ifade ediyor.
 Herhangi bir hastalığının bulunmadığı ve son 4 yıldır tiamin (900
mg/d) ve G. Biloba (240 mg/d) aldığını söyledi. Doktorun
bacaklarında ağrıdan şikayetçi olduğu için bu ilaçları ona verdiğini
söyledi ve daha önce herhangi bir nörolojik rahatsızlığı olmadığını
ifade etti.
23
 Fiziki muayenesinde, hastanın uyanık fakat hissiz olduğu gözlendi.
 Kan basıncı 126/75 mm Hg ve glukoz düzeyi 146 mg/dL.
 Hafif dizartri ve sol tarafında hemiparezi olduğu gözlendi. (0/5 sol
kolunda ve 3/5 sol bacağında). Refleksleri ve algısal fonksiyonları
normal.
 Beyin tomografisinde sağ frontal bölgede hematom ve
subaraknoid hemoraj gözlendi. Serebral anjiyografisi normal
olarak yoğun bakıma alındı. Yapılan MR ile sinus ven tormbozu ve
diğer anormalliklerin de olmadığı gözlendi.
 Hasta, G. Biloba’yı bıraktıktan sonra iyileşme gösterdi ve 6 hafta
sonra yapılan anjiyografisi normaldi.
24
Müller D., Weinmann W., Hermanns-Clausen M.
Chinese Slimming Capsules Containing Sibutramine Sold Over the
Internet.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13):218–22
 Yapılan çalışmalarda; kortikosteroidler, indometazin, fenitoin,
prometazin, klorfeniramin, diklofenak, klordiazepoksit,
hidroklorotiyazid, triamteren, difenhidramin ve sildenafil gibi bazı
etken maddelerin herbal preparatlara belirli konsantrasyonlarda
ilave edildiği belirlenmiştir.
25
 Çin kaynaklı zayıflama ilaçlarında da bu amaç için kullanılan
ruhsatlı ilaçlardan bile daha fazla sibutramin içerdiği tespit
edilmiştir.
 Bu nedenle, meydana gelen zehirlenmelerin ilki 2005 yılında
meydana gelmiştir ve günümüze kadar artan sayılarda da zehir
danışma merkezlerine başvurular olmuştur.
 Bu bitkisel ürünlerin, internette tamamen bitkisel ürünler içerdiği
ve gıda desteği olarak reklamı yapılmakta ve satılmaktadır.
26
 Sibutramin zayıflama amacıyla kullanılan bir etken maddedir.
 Yapı olarak amfetamine benzer ve seratoin noradrenalin geri alım
inhibitörüdür (SNRI).
 Günlük önerilen dozu 5-15 mg’dır.
 Oral alımını takiben hızla absorbe olur. Primer metabolitleri olan
norsibutramin ve dinorsibutramin aktivitesinden sorumludur.
 Sinaptik aralıkta seratonin veya noradrenalin konsantrasyonunu
artıran ilaçlar veya seratonin agonistleri ile kullanıldığında etkisi
artar. Bu nedenle, zayıflama ilaçlarının SSRIs, MAO inhibitörleri,
amfetaminler, ergotaminlar ve bazı opioidlerle kullanımı
kontrendikedir.
27
 Almanya’da yapılan retrospektif bir çalışmada;
 2005-2008 yılları arasında bitkisel kaynaklı zayıflama hapları
kullanan 17 kişi (15 bayan-2 erkek) zehir danışma merkezlerine
başvurmuştur. 12 vaka hafif, 3 vaka orta ve bir vaka ciddi olarak
değerlendirilmiştir.
 Halsizlik (n=13), taşikardi (n=7), ağrı (n=4), ajitasyon (n=5), arteriyel
hipertansiyon (n=3), bulantı (n=4), dispne (n=3), kusma (n=3),
uykusuzluk (n=2) ve ateş (n=1) gözlenen belirtilerdir.
 5 hafta boyunca günde 1-3 kapsül alan 17 yaşındaki bayan hastada
kreatin kinaz düzeyinin arttığı gözlenmiş.
28
 14 yaşındaki diğer bir hasta zayıflama ilaçlarını atomoksetin ve
metilfenidat ile birlikte kullandığından, ajitasyon ve konfüzyon
nedeniyle psikiyatri kliniğinde tedavi altına alınmış.
 4 hastada idrar analizi yapılmış ve sibutraminin primer metaboliti
olan norsibutramin tespit edilmiştir.
 İki hastadan kullandıkları zayıflama ilaçları temin edilmiş ve yapılan
analizlerde ilaçların birinde 32.7 mg diğerinde ise 28.3 mg
sibutramin tespit edilmiştir. Çalışmanın yapıldığı Almanya’da ise
ruhsatlı olarak kullanılan ilaçta 15 mg sibutramin bulunmaktadır.
29
Gulla J, Singer AJ, Gaspari R.
Herbal use in ED patients.
Acad Emerg Med. 2001;8:450
 Gulla ve ark. acile başvuran 369 hastanın 174‘ünün bitki
kullandığını (%20 ginseng, %19 echinacea, %15 gingko biloba ve
%14 St John’s wort) saptadılar.
 Bu hastaların bazıları ise koma halinde acile gelmiş.
30
 Karakafes çayları ve kapsülleri (tehlikeli bileşikler olarak;
pyrrolizidine ve alkoloidler) zehirli oldukları bilinmelerine
rağmen, yaygın olarak üretilmekte ve kullanılmaktadırlar.
Hepatotoksinler, bitkiler içinde yaygın olarak bulunmaktadır
ve klinik olarak “idiyosinkratik reaksiyon” olarak rapor
edilmektedirler.
 Son
10 yılda, özellikle
Geleneksel Çin Tıbbı’nın
yaygınlaşmasıyla birlikte (Ji Bu Huan) ve kava kava
(ankiyolitik özelliğinden dolayı yaygın kullanılan bitki)
hepatit’e, hepatomegaliye, hatta karaciğer transplantasyonu
gerektiren hepatik nekroza neden olmuştur. Bu durumların
bitkiye, etiketlenmemiş veya yanlış etiketlemiş bileşenlere
karşı gerçek idiyosinktratik reaksiyonu olup olmadığı henüz
net değildir.
31
 Uygun etiketlemenin olmayışı, kalite kontrol kılavuzlarının olmayışı,
güvenilir ve zararsız gibi görünen bitkiler ve suplementlerin de
insanlarda toksik etkileri olabileceği ve yanlış laboratuar sonuçlarına
yol açabileceğini göstermektedir.
 Bu problemler “etiket üzerinde yazılandan daha yüksek veya düşük
aktif madde düzeyleri, yanlış bitki türleri veya reçete edilen ilaçlarla
kazara ve/veya bilerek kontaminasyondan dolayı ortaya çıkar.
 Bu durum, özellikle Asya menşeli bitkisel ürünlerde göze çarpmaktadır.
32
 Performansa dayalı sporlarda kullanılan bazı suplementler
anabolik steroidler içermektedir
organizasyonlarca yasaklanmıştır.
ki,
bunlar
uluslararası
 Vitamin ürünleri özellikle dünyada bilinen saygın üreticiler
tarafından üretilirken, bu ürünler de yukarıda ifade edilen
problemlerden muaf değildirler.
 Mesela bir Kanada’lı üretim firması etiketlenen değerden 26-430
kat daha fazla VD3 üretmiştir ve bu suplementi iki yıl boyunca
kullanan bir olguda hiperkalsemi, renal yetmezlik ve hematolojik
anormallikler sağlanmıştır.
33
‘Dar Terapötik İndeks’li İlaçlar Özellikle Riskli Durum
Oluşturur:
 1998’de rapor edilen iki digitalis toksisitesinde hastalar digitalis
lanata ile kontamine olmuş bir bitkisel laksatif kullanmışlardır.
 Hastaların birinde üst normal limitin 2 katından daha fazla plazma
digoxin düzeyi saptanmıştır.
 Bununla ilgili rapor edilmeyen daha fazla vaka olduğu tahmin
edilmektedir, çünkü bu bitki maddesi 150’den fazla üreticiye
dağıtılmaktadır (Avrupa ve USA).
 Bunlar ‘kalp bloku’nun klinik semptomlarını verirken, ‘Asya veya
Sibirya ginseng’i gibi bazı bitkisel preparatlar da yanlış yüksek
digoxin düzeylerine yol açmışlardır.
 Dolayısıyla, bu durumlar digoxin kullanan hastalarda doz
ayarlamasını güçleştirmektedir.
34
 Diğer dar terapötik ilaç indeksine sahip ilaçlar için de aynı durum
söz konusudur.
 Antitrombotik komarinler bitkilerde yaygın olarak bulunur ve birçok
warfarin potansiyasyon olguları sunulmuştur.
 Bunlardan TCM ile menapoz ve menstrüel problemlerde sıkça
kullanılan ‘Dong quai’ PT ve INR’yi iki kat artırdığı (daha önce
stabil düzeyleri olan 46 yaşında bir kadında) rapor edilmiştir.
35
 Chan Su isimli Çin bitkisel ilacını alan sağlıklı kişilerde dahi görünen
digoxin düzeyi 0.51 nmol/L (0.4 ng/mL) olarak belirtilmiştir. Bu da
Chan Su içinde bulunan bufadienolidlerin digoxine yapısal
benzerliğine bağlanmıştır.
 Hatta, bu preparatın çayını içen bir kadının öldüğü rapor edilmiştir.
 Dasgupta A, Biddle D, Wells A, Datta P.. Am J Clin Pathol. 2000;114:174–9
 Ko R, Greenwald M, Loscutoff S, et al. West J Med. 1996;164:71–75.
 Panesar NS. Clin Chem. 1992;38:2155– 2156.
36
 McRae 74 yaşında ve Siberian ginseng kullanmasına bağlı olarak
digoksin ölçümünün interfere olduğu ilginç bir hasta rapor etti.
 Bu hasta, kronik digoksin tedavisi alan uyumlu birisiydi ve 10 yıldır
terapotik düzeyi 0.9-2.2 ng/ml arasında devam ettiriyordu.
 Siberian ginseng’i kullanmaya başladıktan sonra digoksin toksisite
belirtileri olmaksızın serum digoksin düzeyi 5.2 ng/ml’ye yükseldi.
 Siberian ginseng kesmeyi takiben serum digoksin düzeyi tekrar
terapotik seviyeye geriledi. Birkaç ay sonra hasta ginseng’i tekrar
kullanmaya başladı ve serum digoksin düzeyi tekrar yükseldi.
Digoksin tedavisine sabit günlük dozla devam edildi, ginseng bir daha
kesildi ve serum digoksin düzeyi tekrar terapotik seviyeye indi.
 Bu birçok sebeple ilginç bir vakadır. Çünkü Siberian ginseng, digoksin
ölçüm metotlarında orta derecede bir interferense sebep oluyordu.
Ayrıca, Asya ginsengi FIA digoksin ölçüm metodunda orta derecede
pozitif ve EIA’da ise negatif interferensa yol açar.
-Chow L, Johnson M, Wells A, Dasgupta A. J Clin Lab Anal. 2003;17:22–27
-McRae S. CMAJ. 1996;155:293–295.
-Dasgupta A, Wu S, Actor J, Olsen M, Wells A, Datta P. Am J Clin Pathol. 2003;119:298–303.
37
ST JOHN’S WORT
 St John’s wort’un içindeki etkin moleküller, sitokrom p450-mixed
oxidase enzim sistemini indükler. Bu enzim sistemi ise birçok ilacın
karaciğerde metabolizmasından sorumludur.
 Barone ve ark., 2 renal transplant hastasının St John’s wort ile
tedaviye başlandığını rapor etmişlerdir. Her iki hastada siklosporin
düzeyleri tedavi dozundan düşük bulundu ve bu hastaların
birisinde buna bağlı akut organ reddi gelişti. St John’s wort
tedavisinin sonlandırılması ile siklosporin konsantrasyonları
terapotik seviyelere çıktı.
 Günde 2x300 mg teofilin alan bir hasta St John’s wort almaya
başladıktan sonra serum teofilin konsantrasyonunu 9.2 mg/ml
düzeyinde tutabilmek için teofilin dozunu 2x800 mg a çıkarması
gerekmektedir. St John’s wort tedavisini kestikten 7 gün sonra bu
hastanın kan teofilin düzeyi 19.6 mg/ml’ye yükselmiştir.
•
Krusekopf S, Roots I. Pharmacogenet Genomics. 2005;15:817–829.
• Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, Abul-Ezz SR. Transplantation.2001;71: 239–241.
• Nebel A, Schneider BJ, Kroll DJ. Ann Pharmacother.1999;33:502.
38
Warfarin
 Warfarin kullanmayan bazı hastalarda da bazı antikoagulan
özellikleri olan bitki ve vitaminlerin (alfalfa, garlic, ginger, VE v.s.)
kombine kullanımları ameliyat esnasında ve/veya sonrasında
kanamalarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bundan dolayı,
anestezistler özellikle elektif olgularda bu gibi preparatların 2-4
hafta önceden kesmelerini önermektedirler, çünkü bu durum
(kanama) bazen hayatı tehdit eder boyutta olur.
 St John’s wort ve ginseng warfarinin antikoagulasyon etkisini
azaltabilmektedir. Bunu CYP2C9 indüklemek suretiyle warfarin
klirensini artırarak yapmaktadır.
 Atrial fibrilasyon nedeni ile warfarin alan bir hasta kumarin içeren
bitkisel ilaçlar (boldo ve fenugreek) almaya başladığında
‘international normalization ratio (INR) artırıldı. Bitkisel ilaçları
kesmeyi takiben 1 hafta sonra INR eski değerine alındı.
 Aksine, K vitamini içeren destek ürünler (yeşil çay) warfarin’in
antikoagülan etkisini antagonize edebilmektedir.
 Heck AM, DeWitt BA, Lukes AL. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:1221–1227.
 Lambert JP, Cormier A. Pharmacotherapy.2002;21:509–512.
 Taylor JR, Wilt VM. Pharmacother.1999;33:426–428.
39
Karaciğer fonksiyon testlerine etki
 Kava-kava anksiyete tedavisi için kullanılan bitkisel bir ilaçtır.
Ancak, ilacın
olabilmektedir.
kullanımı
şiddetli
hepatotoksisiteye
sebep
 50 yaşındaki bir erkek hasta 2 aydır günde 3-4 kapsül kava
almaktaydı (tavsiye edilen doz maksimum 3 dozdur). Karaciğer
fonksiyon testlerinden AST ve ALT de 60-70 katlık artışlar gözlendi
ve sonuçta karaciğer transplantasyonu yapıldı.
 Kava alımı ile direkt ilgili olarak en az 11 şiddetli hepatik yetmezlik
ve 4 ölüm vakası rapor edilmiştir. Ayrıca, kava alımı ile indirekt
ilişkili 23 hepatotoksisite vakası bildirilmiştir.
 Escher M, Desmeules J. Br Med J. 2001;322:139
 Clouatre DL. Toxicol Lett. 2004;150:85–96.
40
Chapparal (antioksidan)
 Chaparral satış merkezlerinde kapsül ve tablet olarak satılabilmekte
ve antioksidan-antikanser bir bitkisel ürün olarak kullanılmaktadır.
 Ambalajsız olarak yaprak, kök ve kabukları çayı mayalamak için de
satılmaktadır. Bu ürün hepatotoksisiteye sebep olabilmektedir. Bu
ilaçla ilişkili birkaç hepatit vakası rapor edilmiştir.
Alderman S, Kailas S, Goldfarb S, et al. J Clin Gastroenterol.1994;19:242–247.
Gordon DW, Rosenthal G, Hart J, Sirota R, Baker AL. JAMA. 1995;273:489–490.
41
 Chaparral kullanan 45 yaşındaki bir bayanda (160 mg/gün, 10 hafta)
sarılık, iştahsızlık, yorgunluk, bulantı ve kusma şikayetleri başlamıştı.
Karaciğer enzimleri ve diğer karaciğer fonksiyon testleri anormal
yüksek bulundu (ALT, 1.611 U/L; AST, 957 U/L; alkaline fosfataz, 265
U/L; gama-glutamiltransferaz, 993 U/L; and bilirubin, 11.6 mg/dL).
Viral hepatitis, cytomegalovirus, ve Epstein-Barr virus ekarte edildi.
Karaciğer biyopsisinde nötrofil ve lenfositik infiltrasyonu olan akut
enflamasyon hepatik düzensizlik ve nekroz belirlendi.
 Gordon ve ark. 10 aydır chaparral alan ve şiddetli hepatit gelişen 60
yaşında bir kadın vaka rapor ettiler. Hastane’ye kabulünde bilirubin:
12.4 mg/dL; ALT: 341 U/L; AST: 1.191 U/L; ve alkalen fosfataz: 186
U/L idi. Viral hepatit testlerinin hepsi negatif. Sonunda, bu hastaya
karaciğer transplantasyonu yapıldı.
42
Germander (dalak otu,yer meşesi)
 Germander, kilo vermek için ve genel güçlendirici olarak kullanılan
bir ilaçtır. Mint familyasından aromatik bir bitkidir. Bitkinin toprak
üstü kısımlarından yapılan germander çayı yüzyıllardır
kullanılmaktadır.
 Avrupa’da germander alımına bağlı birkaç karaciğer toksisite vakası
bildirilmiştir.
 Günde 1600 mg germander alan 55 yaşındaki bir bayanda 6 ay sonra
sarılık görülmüş, Bilirubin: 13.9 mg/dL; AST: 1180 U/L; ALT: 1500
U/L; alkalen fosfataz: 164 U/L, serolojik testler negatif olarak
bulunmuştur. Karaciğer biyopsine göre ilaca bağlı hepatit tanısı
kondu. Germander tedavisi kesildi ve 2 ay sonra hepatit düzeldi.
 İçeceklerde
germanderin aktif komponenti olan teucrin A
düzeylerinin tesbiti için HPLC metodu geliştirilmiştir (Bosisio ve ark).
Perez Alvarez J, Saez-Royuela F, Gento Pena E, et al. Gasteroenterol Hepatol. 2001;24:240–243.
Laliberte L, Villeneuve JP. CMAJ. 1996;154:1689–1692.
Bosisio E, Giavarini F, Dell’Agli M, Galli G, Galli CL. Food Addit Contam. 2004;21:407–414.
43
Kelp (kahverengi deniz algı)
 Kelp (sea-weed) tabletleri satış merkezlerinde satışa sunulmakta
ve tiroid güçlendiricisi, antienflamatuar ve metabolik güçlendirici
olarak ve destek ürün olarak kullanılmaktadır. Bu tabletler vitamin
ve mineral bakımından zengindir fakat önemli miktarlarda iyot
içerir.
 Tiroid hastalığı hikayesi bulunmayan 72 yaşındaki bir bayanda
tipik hipertroidizm bulguları gözleniyor. 1 yıldır günde 4-6 tablet
olmak üzere kelp kullanma hikayesi var. TSH: 1.3 mIU/L; total T4:
14.4 mg/dL (185.3 nmol/L), 12.4 mg/dL ye kadar normal; ve total
T3: 284.2 ng/dL (4.38 nmol/L), normal değer: 69.4 - 219.3 ng/dL).
İlacı kestikten sonra hipertroidizmi çözüldü ve tiroid fonksiyon
testleri normale döndü (TSH: 3.1 mIU/L; total T4: 8.4 mg/dL (108.1
nmol/L); total T3: 139.5 ng/dL (2.15 nmol/L).
-Shilo S, Hirsch HJ. Postgrad Med J. 1986;62:661–662.
44
Elektrolit anormallikleri
 Elektrolit anormallikleri de bitkisel ilaç ve destek ürünleri
kullananlarda sıklıkla rastlanan bir durumdur.
 II. Dünya savaşında bir Alman doktor tarafından tespit edilen ve
peptik ülserde kullanılan meyan kökü (Glycyrrihiza glahra) % 2-4
oranında ‘glycyrrhizic acid’ içerir. Oral olarak alındığında
‘glycyrrhetenic acid’e dönüşür ki, bu madde kortizol
metabolizmasının periferal inhibitörüdür. Dört haftadan kısa
kullanımı genellikle problemsizdir, ancak literatürde bu maddenin
toksisitesi ile ilgili 100’den fazla olgu bildirilmiştir. Bunlardan
sonuncularından biri kronik meyan kökü çayı kullanan bir olguda
hipokalemik paraliz bildirilmiştir.
 Shintani S, Murase H, Tsukagoshi H, Shiigai T. Eur Neurol. 1992;32:44–51.
 Cheng CJ, Chen YH, Chau T, Lin SH. Support Care Cancer. 2004;12:810–812.
 Miller LG. Arch Intern Med. 1998;158:2200–2211.
45
 Bazı bitkisel karışımlar önemli oranda meyan kökü içerir, ancak
etikette bu maddeden hiç bahsedilmez. Dolayısıyla, “unkown
etiology of hypokalemia” da bu durumun düşünülmesi
(potansiyel bir neden olarak) önerilir.
46
U.Ö DN:433739
15 Yaş, Erkek, Erzurum, Öğrenci
Şikayeti: İştahsızlık, bulantı, kusma, kaşıntı, şuur bozukluğu
Hikayesi:22/03/2007 tarihinde %25 yanık nedeniyle AÜTF yanık merkezinde 20
gün takip edilen hasta taburculuğundan 1 hafta sonra bulantı, ara ara yediklerini
içerir kusması başlamış.
Daha sonra da giderek artan tüm vücudunda kaşıntı şikayeti olan hasta, 07/05/2007
de tetkiklerinde karaciğer enzimlerinde yükseklik olması nedeniyle toksik hepatit,
viral hepatit ön tanısıyla intaniye kliniğine yatırılmış.
Burada 1 hafta takip edilip, kendi isteğiyle taburcu olmuş.
Taburculuğu sonrası ismini tespit edemediğimiz bitkilerden kullanmış.
Daha sonra şikayetleri daha da artan hastanın vücudunda sararma olmuş,
şuurunda bulanma olması üzerine Hepatik ensefelopati ön tanısı ile dahiliye
kliniğine 01/06/2007 de yatırılmış.
ELISA testi ve otoantikorları negatif olup, viral ve otoimmün hepatit tanısından
uzaklaşılan hastada akut fulminan hepatit, hepatik ensefelopati gelişmiş.
Acil transplantasyon için değerlendirilmiş.
Plasmaferez yapılmış.
Yoğun bakımda genel durum bozuk olarak takip edilirken 08/06/2007 de exitus
olmuş.
47
Hb
Plt
Bun
Kre
Na
K
Kş
Ca
P
LDH
Tarih
15
256,000
15
0,7
141
4
110
8,4
5,6
576
30/04/2007
BK
6,600
12/05/2007
ALP
ALT
AST
GGT
Tbil
DBil
Tpr
Alb
1506
1026
1253
268
16
12
7
3,7
320
519
868
110
21
9,8
521
580
576
85
36
17
NH3
PT
INR
37
1,9
377
5,5
3,7
400
12/05/207
50
5,8
01/06/2007
48
49
Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases
Journal of the American College of Cardiology, 55(6); 2010, 515-525
50
51
Effect
Offering Agent
Elevated serum hepatic transaminases
Comfrey, Jin Bu Han
Heavy metal-mediated changes in
liver/kidney function tests
Isolated cases, various Asian-sourced herbs
Falsely elevated digoxin levels
Asian and Siberian ginseng
False positive drug/toxicology screens
Isolated cases of adulteration with
benzodiazepine, warfarin, anabolic steroids
Increased prothrombin time and other
coagulation parmeters
Dong quai, garlic, ginger, high-dose vitamin
E
Hypokalemia, alkalosis
Medicinal licorice
Hypercalcemia
mislabeled vitamin D formulation
Decreased drug levels due to cytocrome P450
induction and/or
long-term (≥ 10-14 days) St. John’ s wort
Elevated drug levels due to cytocrome P450
inhibition
short-term St. John’ s wort, kava kava, Jin Bu
Huan, PC-SPES(?), garlic (?)
52
 ÖZET olarak;
bitkisel ilaçlar laboratuar sonuçlarını üç şekilde etkiler:
 1) Direkt deney (assay) interferansı: kullanılan preparattaki bileşenlerin
özellikle immunoassay yöntemlerle cross-reaction vermesiyle olur. Örneğin
Chan Su, Lu_Shen-Wan veya Dan-Shan gibi Çin orijinli bitkisel ilaç kullananlarda
yanlış yüksek digoxin düzeylerine (floresan polarizasyon immunoassay) yol açar.
 2) Bitkisel preparatın fizyolojik etkilerine (toksisite veya enzim indüksiyonu
ile) bağlı olarak: örnek olarak kava kava kullanan sağlıklı bireylerde çok yüksek
AST, ALT ve bilirubin düzeylerine rastlanabilir.
 3) Kontaminantların etkisiyle: örnek olarak hiç phenytoin almamış Çin ürünleri
kullanan bir olguda anormal yüksek phenytoin düzeyi saptanmıştır.
53
White House Commission on Complementary and
Alternative Medicine Policy (WHCCAMP)
MISSION
 The coordination of research to increase knowledge about CAM products,
(CAM ürünleriyle ilgili bilgiyi artırmak için araştırma koordinasyonu)
 The education and training of health care practitioners in CAM,
(Sağlıkçıların CAM eğitim ve uygulaması)
 The provision of reliable and useful information about CAM practices and
products to health care professionals, and
(Sağlık çalışanlarına CAM pratikleri ve ürünleri hakkında faydalı ve
güvenilir bilgi sağlamak)
 Guidance regarding appropriate access to and delivery of CAM.
(Bu konularla ilgili rehberlik yapmak)
54
Sonuç
 CAM’lar’in inkar edilemez bir “realite” olduğu ve birçok hasta





tarafından kullanıldığı gözardı edilmemelidir.
Ülkemizde ve dünyada ne tür yöntemlere başvurulduğunu
bilmeliyiz.
Bu yöntemlerin yararlarını & zaralarını bilmeliyiz.
Bu yöntemlerin yan etkilerini ve klasik tedavilerle etkileşimini
araştırmalıyız.
Konuyla ilgili araştırma yapmalı, yapanlara destek olmalıyız.
Hasta ile iletişimde, ona güven vermeli, sorunları ve duygularına
değer vermeliyiz.
55
Biz laboratuar çalışanlarına bakan yönü de şudur:
 Klinisyenler hastalarına ait bekledikleri laboratuar sonuçlarını
alamayınca faturayı laboratuara keserler.
 Laboratuarların yanlış çalıştığı kanaatlerini hemen ifade ederler.
 Biz de laboratuarımızın gerek internal gerekse eksternal kalite
kontrollerini düzenli olarak yaparak ve ayaklarımız sağlam zemine
basarak, klinisyenlere bir de hastalarını herhangi bir bitki v.s.
kullanımı açısından sorgulamalarının aydınlatıcı olabileceğini
hatırlatabiliriz.
 Çünkü, toplumumuzda tahmin edilemeyecek kadar bu tür
maddeler (maalesef kontrolsüz bir şekilde) tedavi amaçlı
kullanılmaktadır ve
‘doğal’ olduklarından dolayı zararsız
olduklarına inanılmaktadır.
Prof.Dr. Fatih AKÇAY
Atatürk Üniversitesi
Tıp Fakültesi Biyokimya Öğretim Üyesi
Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri
Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü
[email protected]
[email protected]
Cep:(0532) 386 99 46