Transcript Akut glomerülonefrit - Prof.Dr. Ahmet NAYIR

AKUT POSTENFEKSİYÖZ
GLOMERÜLONEFRİT
Dr. Zeynep Nagehan Yürük Yıldırım
SUNUM PLANIM
1) VAKA ÖRNEKLERİ
2) TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ
3) PATOGENEZ
4) KLİNİK
5) PATOFİZYOLOJİ VE SEROLOJİK BULGULAR
6) ÇOCUK NEFROLOJİ- NE ZAMAN?
7) PATOLOJİ
8) TANI- AYIRICI TANI
9) TEDAVİ
10) PROGNOZ
Akut postenfeksiyöz glomerulonefrit çeşitli enfeksiyöz ajanlar
sonucu gelişen çok geniş bir glomerulonefrit grubunu kapsamaktadır.
Bakteriyal enfeksiyonlar
•Poststreptokokal
glomerülonefrit
•Stafilokok
•Pneumokok
•Yersinia
•Mikoplazma pneumoniae
Viral enfeksiyonlar
•İnfluenza virus
•Adenovirus
•Coxsackie virus
•Sitomegalovirus
•Epstein-Barr virus
•Varisella virus
•Kabakulak
•Kızamık
•Parvovirus B19
•9 yaş, E hasta
•İdrar renginde koyulaşma,
•İdrar çıkışında azalma,
•Göz kapaklarında şişlik
şikayeti ile başvurdu.
•10 gün önce tonsillit öyküsü
•Fizik muayenesinde
•Göz kapaklarında ödem
•TA:150/95 mm/Hg
•Dışında özellik yok.
•İdrar makroskopik hematürik,
sedimentte bol eritrosit
•Protein 1+
•ASO yüksek
•C3 düşük
•C4 normal
•Üre 55
•Kreatinin 0.7
APSGN
•13 yaş, E hasta
•İdrar renginde koyulaşma,
•Göz kapaklarında ve
bacaklarda şişlik şikayeti ile
başvurdu
•10 gün önce ÜSYE
•Fizik muayenesinde
•Göz kapaklarında ve
pretibial ++ ödem
•TA:145/85 mm/Hg
•Dışında özellik yok.
•İdrar makroskopik hematürik, sedimentte bol
eritrosit
•Protein 4+
•24 saatlik idrar proteini 3.5 gr/g
•Hiperlipidemi
•Hiperkolesterolemi
•Albumin 2
•ASO yüksek
•C3 normal, C4 normal
•Üre 85
•Kreatinin 1.7
Renal biyopsi
APSGN
•8y,E
•1 haftadır karın ağrısı, bulantı,
kusma,
•3 gündür gözlerde şişlik, idrar
çıkışında azalma
•Başvurusundan 1 gün önce nefes
almada zorluk
•Nefes almada zorluk şikayeti ile
başvurduğu hastanede plevral
efüzyon→ torasentez
•Solunum sıkıntısında artma→
entübasyon ,yoğun bakıma gönderiliyor.
•Genel durum kötü, entübe,
•Ödem , yaygın
•KTA:160/dk, S3 duyuluyor
•Solunum seslerinde ince raller, Juguler
venöz dolgunluk
•Hepatomegali
•TİT eritrosit +++, sedimentte
bol eritrosit,
•24 saat idrar volümü 170cc, 200
mg/g
•Üre:119 kreatinin:1.39 K:5
•C3 düşük
•C4 normal
•ASO yüksek
•EKO EF%55 konjestif kalp
yetersizliği,
•ANA(-),anti-DNA(-)
•Hemodiyafiltrasyon, diüretik
•3 gün sonrasında idrar çıkışında
artış
APSGN
Akut glomerülonefrit bir patolojik süreci tanımlar ve klinik olarak
•akut nefritik sendrom,
•nefrotik sendrom ve
•RPGN şeklinde görülebilir.
Poststreptokokal glomerülonefrit, akut glomerülonefrit, akut
nefritik sendrom birbiri yerine yanlış olarak kullanılan
terimlerdir
APSGN
Koyu idrar ve idrar çıkışında azalma
bundan 6 yüzyıl önce kızıldan sonra
görüldüğü bilinen korkutucu bir tablo
olarak tanımlanmıştır.
İlk kez 1886’da Bright tarafından tanımlanmıştır.
Von Pirquet antijen-antikor ilişkili olduğunu göstermiş
Allergy. Arch Intern Med 1911 ,7:259–288, 382–436,
Takip eden çalışmalar patogenezisinde antijen antikor komplekslerinin
nefritojenik potensiyellerini tanımlamış ve immun kompleks
hastalıkları için yeni bir çığır açmıştır.
APSGN-EPİDEMİYOLOJİ
Sporadik vakalar
veya
Salgınlar
Epidemi dönemlerinde
Boğaz enfeksiyonu sonrası %5
Kalabalık toplumlar
Hijyenik olmayan
ortamlar
Medikal hizmetlere
kolay ulaşılamaması
APSGN-EPİDEMİYOLOJİ
Epidemiyoloji son zamanlarda tüm dünyada değişkenlik
göstermiş ve görülme sıklığı azalmıştır.
İnsidansının azalmasında;
Streptokokal enfeksiyonların kolay ve erken tedavisi
Yaygın olarak suların florlanması
S.Pyogenes virülansının azalması gibi çeşitli faktörler
etkili olabileceği düşünülmektedir
APSGN-PATOGENEZİS
STREPTOKOKAL ANTİJENLER VE İMMUN REAKTİVİTE:
İmmunkompleks hastalığı
Nefritojenik antijenlerin tespiti önemli ölçüde geniş bir çalışma
alanıdır.
İlk olarak Grup A streptokokların M proteini nefritojenik olarak
tanımlanmış
M 47, 49, 55 tipleri → pyodermi
M 1, 2, 4, 12 tipleri → üst solunum yolu enfeksiyonu
Grup C streptokoklarında glomerülonefrite yol açtığı
tespit edilmiş
STREPTOKOKAL ANTİJENLER VE İMMUN REAKTİVİTE:
M proteinlerin tespiti zor
Çalişmalar 2 streptokokal antijen üzerine odaklanmıştır.
Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase (GAPDH)ile tanınan
nephritis associated plasmin receptor (NAPlr),
ve
streptococcal pyrogenic exotoxin (erythrotoxin) B (SPEB) ve onun
zimojen prekürsörü (zSPEB).
Çalışmalar SPEB/ zSPEB antikor yanıtı sıklığının
potansiyel nefritojenik enfeksiyonu tespit etmede en
iyi antikor yanıtı olduğunu göstermiştir.
Kidney Int 1998;54:509–517.
APSGN-KLİNİK
•En sık 4-14 yaşları arasında görülür
•M/F:2/1
•Öncesindeki enfeksiyonlar sıklıkla boğaz enfeksiyonu veya cilt
enfeksiyonu olmakla birlikte lokal herhangi bir streptokok
enfeksiyonu aynı tabloya yol açabilir.
Latent periyot,
•ÜSYE sonrası 7-15 gün
•Cilt enfeksiyonu sonrası 3-5 hafta
•Latent periyot döneminde asemptomatik hematüri görülebilir
APSGN
•Subklinik
•Akut nefritik sendrom
•Nefrotik sendrom
•Hızlı ilerleyen glomerülonefrit(RPGN) tablosunda görülebilir
APSGN-KLİNİK
Subklinik hastalık ;
•Asemptomatik hastalarda,
•Serum kompleman azalması,
•Mikroskopik hematüri,
•Normal veya yüksek tansiyon ile karakterizedir
Epidemi dönemlerinde klinik olarak aşikar hastalıktan 1.5 kat
fazla görülür
Prospektif olarak indeks vakanın ev içi aile bireylerinde yapılan
çalışmalarda epidemi olmayan durumlarda asemptomatik
hastaların semptomatiklere göre 3-4 kat daha fazla olduğu
görülmüştür.
Lancet 1981;1:401–403.
APSGN-KLİNİK
ASPGN nin en sık görülen klinik formu akut nefritik sendromdur
(hematüri, ödem, hipertansiyon ve orta düzeyde proteinüri).
HEMATÜRİ
Glomerüler hematüri en sık görülen
bulgu
Makroskopik hematüri hastaların
1/3 ünde görülür.
İdrarda eritrosit saptanmaması →
beklemiş idrar
Makroskopik hematüri kısa sürede
kaybolurken mikroskopik hematüri 1
yıl devam edebilir.
ÖDEM
Erişkinlerde %70
Çocuklarda %90
Küçük çocuklar anazarka tarzı ödeme
daha yatkın
Asit: nefrotik sendrom tablosu
dışında pek görülmez
5-10 günde kaybolur
HİPERTANSİYON
%60-80 hastada görülür ve bu hastaların
yarısı antihipertansif tedavi gerektirir
5-10 günde kaybolur.
APSGN-KLİNİK
OLİGÜRİ
Hastaların %50 den azında şikayet sebebidir
PROTEİNÜRİ
Masif proteinüri %2-4
Persiste etmesi kronik renal
hastalık için risk faktörü
AZOTEMİ
Hastaların %25-30 unda
görülür
Diyaliz gerekliliği nadir
Hızlı ilerleyen azotemi %0.5
ten az ve görüldüğünde
kresentrik glomerülonefrit ile
ilişkili
AKUT NEFRİTİK SENDROM PATOFİZYOLOJİ
Glomerüllerdeki inflamatuar reaksiyon → GFR azalması
Renal kan akımı normal
Filtrasyon fraksiyonu azalmış
Sıvı retansiyonunda GFR azalması primer rol alır
EK FAKTÖRLER?
GFR nin azaldığı her durumda sıvı
retansyonu görülmezken GFR nin
minimal azaldığı durumlarda sıvı
retansiyonu ağır olabilir.
Endotelyal ve mesengial
faktörler
Epitelyal sodyum kanalları ve
intertisyel inflamatuar hücrelerin
overekspresyonu →intrarenal
anjiotensin aktivitesini ↑
APSGN-SEROLOJİK BULGULAR
•%90 ından fazlasında kompleman azalması
•Kompleman aktivasyonu sıklıkla alternatif yoldan olur
•Düşük C3, normal C1, C4
•Kompleman seviyeleri 1 ay içinde normalleşir
•IgG ve IgM % 80-90 oranında yükselmiş
•ASO yüksek, (ÜSYE sonrası)
•Anti DNAse B yüksek, (piyodermi sonrası)
•Anti- SPEB/ zSPEB
•Kültür pozitifliği %25-30
•Kriyoglobulinler 2/3 hastada artmıştır
•IgG-AntiIgG romatoid faktör titrelerinde artış
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
APSGN
Başka sistemik bulgusu ve büyüme geriliği olmayan,
öncesinde streptokoksik enfeksiyon öyküsü olan,
4-14 yaş arası çocuklarda,
akut nefritik sendrom tablosunun görülmesi
Ve laboratuarında
hematüri
C3 düşüklüğü,
Streptokokal antikor yüksekliği ile Çocuk Hekimleri
tarafından kolay tanınabilen bir glomerülonefrittir.
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
Öykü
•Yaş <2 ve >14
•Böbrek hastalığı öyküsü
•Büyüme geriliği
•Ailede glomerülonefrit varlığı
•Sistemik bulgular
•Önceden geçirilmiş enfeksiyonun
olmaması
•Böbrek ilişkili bulguların enfeksiyonla eş
zamanlı olması
Laboratuar
•Geçirilmiş streptokok enfeksiyon
serolojisinin olmaması
•C3 düşüklüğünün olmaması
•Düşük C4, ANCA+, ANA+, antidsDNA+,
AntiGBM+
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
Erken klinik seyirde,
Nefrotik sendrom
RPGN ve
Ağır böbrek yetersizliğinin nadir
görüldüğü bir glomerülonefrit
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
Erken klinik seyir
Anüri
Nefrotik sendrom
Üremi (Serum Cre düzeyinde ilerleyici yükselme
(GFR<%50)
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
İzlemde,
Makroskopik hematüri,
Azotemi ve
Hipertansiyon 5-10 günde düzelir.
Serum kompleman seviyesi 1 ayda,
Mikroskopik hematüri 1 yılda düzelir.
APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?
İyileşmenin gecikmesi
2 haftadan uzun süren oligüri/azotemi
Makroskopik hematürinin 3-4 haftadan uzun
sürmesi
2-3 aydan uzun süren hipokomplementemi
Geç dönemde
6 aydan uzun süren orta düzey proteinüri
12 aydan uzun süren mikroskopik hematüri
APSGN-PATOLOJİ
Endokapiller proliferatif glomerülonefrit
IF:
C3, IgG ve IgM ve daha nadiren anti-IgG immundepozitleri
Yıldızlı gökyüzü manzarası
Çelenk formu
EM:
Deve hörgücü (humps)
Tüm glomerüllerde
benzer
proliferatif
değişiklikler
Yıldızlı gökyüzü manzarası
Çelenk formu
GBM’nın
subepitelyal
yüzünde “hörgüç”
olarak
isimlendirilen
birikimler
APSGN-TANI
Glomerülonefrit tanısı acil değerlendirme ve etiyolojik ayırımı
gerektirir
•4-14 yaş arasında
•İdrar renginde
koyulaşma
•İdrar çıkışında
azalma
•Yüz ve bacaklarda
şişlik şikayeti olan
çocuklarda
•Ek sistemik hastalık
bulguları olmaması
Geçirilmiş ÜSYE veya cilt
enfeksiyonu streptokokal
etiyolojiyi destekler
Pozitif kültür %25
Geçirilmiş streptokok enf kanıtı, yüksek
antistreptokok antikorlar
•ASO
•Anti-DNAse B
•Anti- NAPIr
•Anti- SPEBz- SPEB
•Streptozym testi (DNAse B, Streptolysin O,
hyaluronidase ve streptokinase antijenleri) %80
(+)
APSGN-TANI-AYIRICI TANI
Akut nefritik sendrom tanımlandığında ilk diagnostik yaklaşım hastalığın
sistemik bir hastalıktan mı yoksa primer renal hastalık mı olduğunu
saptama yönünde olmalıdır.
KOMPLEMAN ÖLÇÜMÜ
Düşük kompleman;
•APSGN,
•Lupus nefriti,
•Şant nefriti,
•Endokardit,
•Kriyoglobulinemi,
•Hipokomplementemik
mesengioproliferatif
glomerülonefrit
Normal kompleman;
•IgA nefropati,
•Mesengioproliferatif GN
•Hemolitik üremik sendrom,
•Henoch-Schonlein nefriti,
•Vaskülit
•Antiglomerüler bazal membran
hastalığı
APSGN- TEDAVİ
APSGN TANISI SIRASINDA ANTİBİYOTİK?
•APSGN tanısı konulduğunda taşıyıcının penisilin veya alerjik bireylerde
eritromisin ile tedavi edilmesi gerekmektedir.
•Eğer enfeksiyon tanı sırasında mevcutsa yine tedavi etmeyi gerektirir.
•Yapılmış çalışmalarda antibiyotik tedavisinin APSGN hastalarında
klinik tabloyu hafiflettiğini göstermiştir.
Wiad Lek 2001;54:56–63.
APSGN TANISI SIRASINDA ANTİBİYOTİK
•Benzatin penisilin IM tek doz
•Oral penisilin
•Allerjik bireylerde eritromisin
•7-10 gün
AKUT NEFRİTİK SENDROMUN TEDAVİSİ
Subklinik hastalığı olan hastaları ayaktan izlenebilir fakat akut nefritik
sendrom tablosu gösterenler yatırılarak izlenmelidir.
Yatak istirahati ve aktivite kısıtlaması özellikle erken dönemde, özellikle
pulmoner ödem varlığında önerilir, fakat uzun süreli yatak istirahatinin
kanıtlanmış faydası yoktur.
Su ve sodyum kısıtlaması akut nefritik sendrom tedavisinin köşetaşıdır.
Tuz alımı 1g/g den az olmalı, protein alımı 1/g/kg/g ile sınırlanmalıdır. Belirgin
azotemi durumunda kalori karbonhidrat ve yağlardan sağlanmalıdır.
Diyet hastanın klinik ve biyokimyasal durumuna göre kişiselleştirilmelidir.
Diürez yakın izlenmeli
Tartı günlük bakılmalı
TA izleminde dikkatli olunmalıdır.
AKUT NEFRİTİK SENDROMUN TEDAVİSİ
DİÜRETİK TEDAVİ
Belirgin ödem,
Hipertansiyon ve
Dolaşım konjesyonu
Loop diüretik
(furosemid)
1-5 mg/kg/g
Dolaşım ekspansyonu azaltarak
Ödem rezolüsyonu ve
Hipertansiyonda düzelme
sağlar
Diüretik tedavi nadiren 48 saatten fazla kullanım gerektirir.
Ciddi azotemi gösteren hastalarda furosemid ototoksisitesine dikkat.
AKUT NEFRİTİK SENDROMUN TEDAVİSİ
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
Şidetli hipertansiyonu olan hastalarda spesifik antihipertansif tedavi
gerekebilir
Hipertansif acil,
Hipertansif
ensefalopati
Labetalol 0.5-1.0 mg/kg/h IV.
Diazoxide 2-3 mg/kg IV 30 dk
da yavaş infüzyon
Nitroprusside 0.5-2 mcg/kg/min
Hipertansif ensefalopatisi olmayan hastalarda kısa etkili olan
nifedipin 0.25- 0.5 mg/kg oral veya sublingual uygulanabilir
ACE inhibitörleri (kaptopril) ve tip1 reseptör blokerleri
tansiyonu kontrol etmede etkindirler fakat hiperkalemiyi
kötüleştirebilirler
AKUT NEFRİTİK SENDROMUN TEDAVİSİ
Pulmoner ödem nadir görülür, oksijen tedavisi ve loop
diüretikleri ile tedavi edilmelidir.
Dijitaller endike değildir çünkü inefektiftir ve
toksikasyon riski gösterir.
Hiperkalemi, üremi ve ağır dolaşım konjesyonu için
çocuklarda bazen hemodiyaliz ve periton diyalizi
gerekebilir.
İMMUNSUPRESİF TEDAVİ?
Hızlı ilerleyen azotemi kresentrik glomerulonefritle ilişkilidir
Kresentrik PSGN te immunsupresif tedavinin kanıtlanmış etkisi
yoktur.
Kresentler % 30 un üzerinde ise pulse metilprednisolon tedavisi (35 pulse) denenebilir.
APSGN-PROGNOZ
Kısa dönem prognoz:
Çocuklarda kısa dönem prognoz mükemmeldir
Konservatif tedavinin gelişmiş olması ve artık diyaliz imkanlarına
daha rahat ulaşılması nedeni ile mortalite %1’in altındadır.
Mortalite hiperkalemi veya pulmoner ödem nedeni ile meydana gelir
Uzun dönem prognoz:
110 ASPGN hastasının ilk ataktan 15-18 yıl sonrasına kadar olan
izleminde, nefrotik olmayan proteinüri %7.2,
mikrohematüri %5.4,
hipertansiyon%3 ve
azotemi %0.9 oranında görülmüştür.
Clin Immunol Immunopathol 1984;33:324–332
SONUÇ
APSGN
Tipik klinik tablo ile başvurduğunda kolay tanınabilen,
Erken müdahale ve doğru tedavi ile iyi seyirli,
Çocuklarda genellikle sekelsiz iyileşebilen ve
Çocuk Hekimleri tarafından izlenebilecek bir hastalıktır.
Fakat çok farklı klinik tablolar da gösterebilir ve
Nadiren ağır tablolarla seyredebilir.
Atipik tablolar gösteren ve tanıda şüphe duyulan
durumlarda Çocuk Nefroloji Bilim Dalları’na
yönlendirilmelidir.
TEŞEKKÜRLER