Transcript KERATOPLASTİ Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ 

 KERATOPLASTİ





Tarihçe-Güncel
Hasta değerlendirilmesi
Donör kornea özellikleri
Ameliyata Hazırlık
Dr.Arzu Taşkıran
ÇÖMEZ





MÖ
MÖ
MS
MS
MS
15 yy Saint Peter-İsrail-Göğüs
8 yy Sustrata-Hindistan-Cilt
2 yy Hua To-Çin-Terapotik transplantas.
1200 Saint Antony-İtalya-Bacak
16 yy Gaspare Tagliocozzi-İtalya-Cilt
1880 İskoçya ilk kornea transplantasyonu
(tavşan)
 1890 Locke- preservan solusyon
 1895 Ringer- preservan solusyon

Dr. Edward Zirm
İlk insan
kornea
transplantasyonu
1906

Magitot 1911 donör kornea saklanması
(hayvan glob 5-8 derece)
(insan glob-donör hemolizli kan içinde
8 gün)
1930- Filatov- Kadavra kornealarının
kullanılabileceğini gösterdi.
1937 Igerschimer İÜ TF


1963 Wisconsin ve Norveç’teki
topraklarda siklosporinin bulunmasını
sağlayan mantarın keşfi
1983 Siklosporin için FDA onayı
KORNEA
TRANSPLANTASYONU
En
sık
En başarılı
Günümüzde başarı oranı %90
34000/yıl ABD
1500/yıl Türkiye





Bekleme listesi: 10,000 kişi X 2
Merkez: 10
Türkiye'de şu anda 12 göz bankası
bulunuyor
Toplam nakil sayısı: 2,000/yıl
Hastanemizde 400/yıl


Kornea teminindeki güçlükler,
Bununla birlikte kornea bankaları ve
nakiller yönetmeliği


1979 -Organ ve doku nakli yasası ???
DOKTORLAR
KANUNLAR
2000 bütçe
A

Keratoplasti
2001

Keratoplasti
2005 B
Yanaktan Göze Kornea Nakli
Yapıldı (18.09.2004)

Japon bilim adamları kornea hasarı nedeniyle
göremeyen dört hastaya, yanakların iç kısımlarından
alınıp geliştirilen hücreleri nakletti. Yanak hücreleri
laboratuvar ortamında korneaya dönüşünce nakil
sonrası hastalar yeniden görme yetilerine kavuştu.
Nakil üzerinden bir yıl geçtikten sonra bile gözlerde
bir sorun olmadığı tespit edildi. Uzmanlar söz
konusu yöntemin çeşitli göz hastalıkları ve körlüğün
tedavisi yolunda önemli bir adım olduğunu belirtti.
(Radikal)
2003'te Türkiye'de 3 bin 140
organ nakli gerçekleştirildi
(13.09.2004)

Akdağ'ın verdiği bilgiye göre 6 bin 501 kişi böbrek, 351
kişi karaciğer, 191 kişi kalp, 64 kişi kalp kapağı, 1 kişi
akciğer, 23 kişi kalp-akciğer, 65 kişi pankreas, 3 bin 635
kişi kornea ve 277 kişi de uygun kemik iliği bekliyor.
Sağlık Bakanı Recep Akdağ, geçen yıl Türkiye'de 3 bin
140 organ nakli gerçekleştiğini, buna karşılık yaşamını
yitiren 105 kişinin organlarının kullanılabildiğini kaydetti.
Türkiye'de geçen yıl yapılan organ nakillerinin 605'inin
böbrek, 174'ünün karaciğer, 23'ünün kalp, 24'ünün kalp
kapağı, 1807'sinin kornea, 498'inin kemik iliği ve 9'unun
da pankreas olduğunu ifade eden Akdağ, geçen yıl
toplam 5 kişinin organ nakli için yurtdışına gittiğini
bildirdi.
Radikal
GREFTLER





Otogreft: Aynı kişiden
İzogreft:Aynı genetik özellikleri taşıyan
canlıdan
Homogreft: Aynı türden
Heterogreft:Farklı türden
Alloplastik: Cam ya da plastikten
 LAMELLAR
 PENETRAN
LAMELLAR
Yüzeysel kesafet (ant.stromal kesafet)
 Seçilmiş olgu
 Daha zor
 Daha uzun süre
 Daha fizyolojik
 Red daha az?
 Open sky cerrahi değil.
 TDGK daha düşük
(irreguler astigmatizma veya interfasedeki skara
bağlı).
 Stromal diseksiyon derinliği ayarlanamayabilir.





Kırmızı-beyaz-mavi
12-2; 12-10
2-4; 10-8
8-6; 4-6
PENETRAN




Kornea tam kat çıkarılır. Yerine donör
kornea konur.
Daha kısa zaman
Daha kolay
Red riski?
ENDOTEL HÜCRE
TRANSPLANTASYONU


Nadir
Seçilmiş vakalarda
KERATOPROTEZ

Plastik greftler
PENETRAN KERATOPLASTİ
ENDİKASYONLARI




Optik---PBK, Keratokonus, Kornea distrofileri
Korneal skarlar
Teropötik---Herpes
Tektonik---Okuler anatomi ve fizyoloji,
Desmatosel, Stromal incelme
Kozmetik
PREOPERATİF
DEĞERLENDİRME(HASTA)







Anamnez
Sistemik hastalıklar
Görme keskinliği
Göz kapak anomalileri
Gözyaşı kalite ve
miktarı
Dakriyosistit..
Konjonktivanın durumu
Korneal vaskularizasyon
 Pakimetri-Speküler mikroskop
 Korneal düzensizlik
(Placido diski-keratometre- topografi)
 Preoperatif glokom
 PAS
 Lensin durumu (kombine?)
 VER-ERG

DONÖR KORNEA SEÇİMİ
 Kesin
geçişli viral hastalıklar
-Kuduz: 4+4 vaka
-CJH: 1 vaka
-Hep.B: 2 vaka

Muhtemel geçişli hastalıklar
-HIV
-HSV
-CMV
-EBV
-Adenovirus
-EBV
Geçiş olasılığı zayıf olan
hastalıklar

VZV
Kornea Transplantasyonunda Donör Serolojisinin
De¤erlendirilmesi
Bekir Kocazeybek ve ark… 229 donör korneanın 18 (%7.9)’inde serolojik test
sonuçlar pozitif bulunmuşve kornealar transplantasyon için kullanılmamıştır. 15
vericide HBsAg (%6.6), 2 vericide anti-HCV (%0.9) ve bir vericide ise her iki
test pozitif bulunmuş; anti-HIV ve VDRL pozitifli¤ine rastlanmamış.
Sonuç olarak, kornea dokusu alımı öncesi göz ardı edilemeyecek
oranda hepatit C ve özellikle hepatit B için seropozitif vericilerin
olması alıcı sağlığıaçısından ciddi bir potansiyel risktir.
Viral olma olasılığı yüksek
hastalıklar





Reye, SSPE,PMLE,
Okuler histoplazmozis
Akut nörolojik progr.hastalıklar
Akut lösemi, lenfoma, Hodgkin hast.
Donörün dissemine bakteriyel veya fungal
hastalığı
(pnömoni+…… endoftalmi)
-Rb: 1 vakada donörden alıcıya taşınmış.
ENDOTEL








Doğumda 3,5 milyon hücre
Tek katlı,4-6 mikron, uniform,5-7 kenarlı
Çap: 20 mikrometre
Yüzey alanı: 250 mikrometrekare
Hücre yoğunluğu: 2000-4000hücre/mm2
Simetrik
Perifere gittikçe düzensizleşir
400-700 hücreye kadar kornea şeffaf kalır.

Doku kültüründe mitoz görülmüş.
(Simonsen AH,Sorensen KE, Sperling S. Doku kültürlerinde insan kornea
endotelinin timidin inkorperasyonunun gösterilmesi. ACTA ophth. 1981,
59;110)
Klinik olarak replike olmayan bir doku
olarak kabul edilir
.
ENDOTELİN BARİYER FONKSİYONU**
-sıkı bağlantılar
-makula okludensler

ENDOTELİN POMPA FONKSİYONU
-ATP bağımlı enzimler (Na-K ATPaz)

ENDOTEL HÜCRE
FONKSİYONUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
İN VİTRO
-tripan mavisi:hasarlı endotel h.
-NBT
-Isı değişimi
-İn vitro speküler mikrosk.
-O2, glikoz tüketiminin ölçümü
-Karboxifloresein,inülin,dekstran: endotel
geçirgenliği
-Na-K ATPaz inh:Qubain

OPTİK YÖNTEMLERLE
DEĞERLENDİRME
-Biyomikroskopi
-Konfokal mikroskopi (KM)
-Speküler mikroskobi (SM)

SPEKÜLER MİKROSKOBİ







Ayna gibi = Yansıma
1968- Maurice. Enuklüe tavşan gözünde endotele düşen ışıkla
speküler imaj elde edip fotoğraflamıştır.
1970- Hofle. Donör korneasında kullandı
1975- Laing. In vivo kullanım
Kalitatif ve kantitatif ölçüm
%15 Göz bankası
%7 hekim kullanıyor.
KANTİTATİF
-Hücre alanı, yoğunluğu, hücre perimetresi,
ortalama hücre kenar uzunluğu, hücre
büyüklüğü
 KALİTATİF
-Hücre biçimi, sınırları, keşişme açıları, arka
kornea yüzeyi, aselüler yapılar, bakteriler,
inflamatuar hücreler, pleomorfizm***
polimegatizm***



Pleomorfizm: genç korneada hegzogonal
hücre oranı %70-80 azalırsa çok kenarlı
hücre oluşur. Geometrik ve termodinamik
stabilite bozulur.
Polimegatizm:Hücre büyüklüğünde
değişkenlık olması.
Strese uğramış, stabilitesini kaybetmiş
endoteli gösterir.
SM İLE TRANSPLANTASYONU
KONTRAENDİKE OLAN DONÖR
KORNEALARI







Hücre yoğunluğu: 1500h/mm2 den az
Şiddetli polimegatizm, pleomorfizm
Kornea guttata varlığı
Anormal şekilli hücrelerin varlığı
Yoğun şiddetli ödem alanları
Enflam. Hücre ve bakterilerin endotelde
izlenmesi
Stromal hayalet damarların olması


Korneal kalınlık: SM, optik pakimetri,
ultrasonik pakimetri
PK dan 1 yıl sonra donör korneasında
endotel h. Sayısının 1000 olduğu
gösterilmiş.

KONFOKAL MİKROSKOBİ
-1955-Minsky.
-Işık ve objektif lensi aynı alana odaklanır.
Dağılma azalır. Görüntü rezolusyonu artar.
-Dokudan istenen sıklık ve incelikte kesit alır,
-Opak bulanık korneaları görüntüler
-Görüntüyü saklayabilir
Korneal greft atılımı ve endotelyal distrofilerin
izlenmesinde değerlidir.

DOKU TİPLEMESİ
Major ve minör histokompabilite genleri
Majör: 6.krom- HLA- eritr(-) diğer +
HLA A, B, C, D, DR +
HLA……1-Klas 1: A,B,C ag+ Çekirdekli hücre yüzeyinde +
Ak ve T h. Cevabından sorumludur.
2-Klas 2: HLA D agleridir.
Makrofaj, Langhanslarda +
Ak oluştururlar.
Donör HLA agleri alıcının duyarlaşmasından
sorumludur.
Minör: ABO kan grubu agleri.
İmmunolojik olarak daha az önemlidir.







Korneada HLA Klas 1 ve 2 ag taşıyan hücreler +
Klas 1: epitel stroma endotelde +
Klas 2: kemik iliği ve dendritik h. (ep.ve stromada+)
APC
Greft rejeks= dendritik h.ler
Dendritik hücrelerin gösterdiği Klas 2 HLA agleri İL 1
salar…Alıcıdaki T h. lar aktive olur… T s. aktive olur…
Vericinin Klas 1 HLA’larına karşı immün yanıt oluşur.
Klas 1 agleri 3 kornea katında olduğu için rejeksiyon
3 katta da olabilir.
Yüksek riskli PKda Klas 1 ag uyumluluğu!!!



ALINAN DOKUNUN SAKLANMASI
Ölümden sonra 37° C de ve 6 saat
içerisinde kornea alınmalıdır . Bundan
sonra aköz humor içerisindeki glikoz
biter ve nekroz başlar .
10° c lik ısı düşüşünde metabolizma %
50 azalacağı için kornea soğukta
saklanmalıdır .





Lamellar, refraktif, tektonik keratoplastide
canlılık gerekmez.
-Kriyoprezervasyon
-liyofilizasyon
-alkolde saklama
-gliserinde saklama
Dondurma yöntemi transporttaki zorluklar
nedeniyle çok yandaş bulmamıştır.


Nemli kamarada saklama: göz + 4° C
de SF içinde 48-90 saat saklanabilir.
Organ kültüründe - 37 ° C de 3 hafta
saklanabilir ancak 3 günde bir sıvı
ortamı ve içindeki metabolitleri
değiştirmek gerekir.
Donör kornealar 37’C’lik organ kültür vasatında saklanabilirler. (Doughman
D. J. et al. (1976) Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaringol. 81, 778-793


Kültür+ hayvan
serumu= RED
Kültür + insan
serumu=VİRAL HAST


MK Solusyonu: Tc199+Dextran+Gentamisin3gün*enfeksiyon
K-sol: TC199+kondroitin- sülfat+gentamisin+
HEPES (N-(2-Hydroxyethyl) piperazine-N'- (2-ethanesulfonik
asit)



p.acnes-üretimden kalkmış.
CSM: MEM (minimal esansiyel medyum) +düşük MA
kond.sülfat+ HEPES+ gentamisin+
merkaptoetanol+ nonesansiyel aminoasit
1hf-kornea ödemli-uygun.
DEXOL: CSM+ %1 Dextran- daha az ödemli ince
kornea
OPTİSOL: TC199+MEM+ %2,5 kondr.sülfat+ 51
dextran+ HEPES+ gentamisin+nonesansiyel
aminoasit+ ATP prekürsörleri+Vitaminler… 2hf





Kriyoprezervasyon: -130 derecenin
altında kimyasal reaksiyonlar olmadığı için
sıvı azotun kaynama noktası olan 196
derecede süresiz bir saklama metodudur.
Sadece iyonize radyasyondan etkilenir.
Dimetil sülfoksit ve gliserol=
kriyoprotektanlar kullanılır.
Buzlanma olabilir.
50 yaş altında ve postmortem süre 6 saat
olmalı.
Pahalı ve zor.
PREOPERATİF İLAÇLAR




Midriyatikler
Miyotikler
Sistemik osmotikler, Honan balonu,
mekanik hiperventilasyon, skleral
destek halkası
Sistemik kortikosteroidler
1mg/kg prednizolon





Aktif-inaktif keratit
Grefon reddi öyküsü
Yoğun vaskularizasyon
Luetik interstisyel keratit
Herpes simplex keratiti
(+ oral asiklovir; 400mg 4*1))
ANESTEZİ


Lokal
Genel
çocuk, kooperasyonu bozuk yaşlı,
perforasyon
YÜKSEK RİSKLİ
HASTALAR










Kimyasal yanıklar
Skatrisyel pemphigoid
Stevens Johnson sendromu
Ağır keratokonjonktivitis sicca
Ağır korneal yaralanmalar
Ağır vaskularize kornea
Herpetik hastalık
Aktif korneal hastalık
İkinci PK
ABK,PBK
KERATOPLASTİ
KONTRAENDİKASYONLARI




Korneal anestezi-hipoestezi
Exposure keratopati (kalıcı 7.sinir felci)
Ağır kuru göz sendromu
Sistemik sorunlar (ağır demans,
mental retardasyon, alkolizm, ilaç
bağımlılığı)
PROGNOSTİK FAKTÖRLER





ÇOK İYİ
-keratokonus
-santral parasantral basit lökom
-granüler distrofi
-erken Fuch’s distrofi






OLDUKÇA İYİ
-Fuchs distrofisi
-ABK,PBK
-inaktif herpes sekeli
-makuler distrofi
-interstisyel keratitler







NİSBETEN İYİ
-aktif bakt.,viral,fungal keratit
-konj.herediter endotelyal distrofi
-hafif kimyasal yanıklar
-hafif kuru göz
-lattis distrofi
-konj.glokom







KÖTÜ
-ağır kimyasal yanıklar
-pemphigus
-Stevens johnson send.
-nöroparalitik keratit
-epitelyal ingrowth
-tekrarlayan greft reddi
TEŞEKKÜR
EDERİM