Transcript KORNEA YANIKLARINA YAKLAŞIM Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ

KORNEA YANIKLARINA
YAKLAŞIM
Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ
Göz yanıkları




Sklera
Kornea
Konjonktiva
Göz kapakları
Kornea gözü kaplayan transparan bir deri
olarak düşünülebilir.
Semptomlar






Kızarıklık
Gözkapaklarında şişme ödem
Ağrı, yanma, yabancı cisim hissi
Yaşarma
İritis: Derin ağrı, ışığa hassasiyet
Aşırı yaşarma



Sıvı ya da spreyle maruziyet olabilir.
( bayıltıcı sprey, gözyaşı gazı, insektisitler,
biber gazı, saç spreyi, kimyasal peeling
sıvıları…)
Her zaman direk hasara gerek yoktur.
Gözleri oğuşturmakla eldeki kimyasalların
göze geçişi mümkün olabilir.
Mekanizma;



Protein denaturasyonu
Hücresel proteinlerin koagulasyonu
Sekonder vaskuler iskemik hasar
Etiyolojik olarak


Kimyasal
-Alkali
-Asit
Radyant:Isı ve ışın yayanlar
-Termal
-UV
TERMAL YANIKLAR








Sıcak sıvılar
Sıcak gazlar
Eriyik metaller
Ütü
Sigara
Hücre ölümü yüzeyel epiteldedir.
Termal nekroz ve penetrasyon nadir.
Ev, okul, işyeri..





Ütü ile korneal yanık;
Saçını ütüleyen 36y. da bayan hasta;
Floresein tutulumu olan geniş bir
korneal abrazyon +
Görme azlığı
Ağrı
UV YANIKLAR







Epitelyal hasar
Punktat keratit
Ağrı, geç şiddetli
UV keratiti;Ağrı, ışığa hassasiyet,kızarıklık,
YC hissi
Kayakçılar ve kaynakçılar.
Güneş..kar körlüğü
Korunmasız kayak, kaynak.
ALKALİ YANIKLAR


Alkaliler lipofiliktir.
Hücre membran yağ asitlerinin
sabunlaşması...Isı reaksiyonu
Artmış hücre hasarı

Hücreden dışarı su çekilmesi
anlamına gelen desikasyon
Hücre ölümü
Hidroksil iyonu…
Hücre içi GAG hidrolizasyon.


Doku proteinleriyle birleşerek
alkalin protinatlar…. Kollajen
denatürasyonu… Enflamatuar
cevap…proteolizis
Likefaksiyon nekrozu
Hasar miktarı;




Maddenin PH’ına
Konsantrasyonuna,
Miktarına,
Maruziyet süresine bağlıdır.
Alkali maddeler;

ÖK’ya 5-15 dk.da geçer, iris,silyer
cisim, lens, trabekulum etkilenir.

NH3OH
KOH*
NaOH*
CaOH
Kireç*
Çimento*
Amonyum (kanalizasyon işçileri)

Hava yastıkları ..aerosol NaOH… Alkali keratit






Çimento
(Kalsiyum oksit--CaO)


Derine penetre olur.
Su ve ter ile reaksiyona girer, ısı salınımı
yapan egzotermik bir reaksiyona neden
olur.



Kuru çimento; desikasyonla hasar
yaparken;
Hidrate çimento (CaO+H20…Ca(OH)2 )
Kalsiyum peroksid haline döner.
….Daha çok hasar veren –OH iyonu
oluşur.
OH iyonu ciddi cilt ve göz hasarına yol
açar.
(Gündüz kireç kaçması sonrası
gece 03:45’de gelen hasta ve
doktor)


FAKAT;
Kapak altında kalmış
bir çimento kalıntısı
gözyaşı ile
birleştiğinde oluşan
korneal yanığı,
hastanın saatler
sonra farketmesi
tipiktir!!!!!!!
Fosfor
Silah yapımında kullanılır.
Yanıklar;
-Askeri personelde,
-Havaifişek, çatapat imalathanelerinde,
-Gübre ile uğraşanlarda


Beyaz fosfor, hava varlığını gösterir.
Ajan okside olana kadar ya da dilue edilene
kadar yanma ve hasar devam eder.

Cilt yaralarında nekrotik, sarımsı bir
renk ve sarımsak kokusu bulunur.
Patlama sonrası oluşan hasarlara ise
doku içinde gömülü kalan fosfor neden
olur.
Yaklaşım

Giysileri çıkarma
Su ile yıkama
Görülebilen tüm partikülleri çıkarma
Islak pansuman

0.5%’lik bakır solusyonu ile irrigasyon



(Kalıntı ile birleşerek kuprik oksit oluşturur. Siyah…
beyaz fosforun tanınıp çıkarılmasını sağlar.
Fenol=Karbolik asit

Kömür katranından derive bir aromatik
hidrokarbondur.
Benzen( C6H6) halkasındaki bir hidrojen atomu yerine
hidroksil (OH) grubu girerse fenol (karbolik asit) oluşur.


Ciltten emilimi sonrası albumine
irreversible bağlanır.
Akut maruziyette kan değerlerinin
yüksekken aniden düştüğü görülür!!!!!


%80'in üzerindeki konsantrasyonlarda,
keratokoagülasyon ve epidermal
proteinlerde presipitasyon nedeniyle
ortaya çıkan bariyer nedeniyle derin
dermal penetrasyonu engellenmektedir.
%50'lik dilüsyonda ise sülfür bağlarını
yıkıcı ve keratolitik etkinliğiyle daha derin
penetrasyon ve doku hasarına neden
olmaktadır.



Antisepsi ve Asepsi
İngiliz Joseph Lister (1827-1912)
ameliyathane, alet ve yara asepsi, antisepsi
Kozmetik ve tıbbi ‘peeling’ (%88)



Mideden 1gr.lık emilimle ölüm
görülebilir.
Cilt hasarı daha çok kronik maruziyetle
olur.
İlk tedavi olan bol su ile uzun süreli
yıkamadan sonra en iyi antidot,
polietilen glikoldür.
ASİT YANIKLARI






Proton donörüdür. H+ iyonu salarak ph’ı
düşürür.
Redüksiyon
Oksidasyon
Korozyon
Protoplazmik zehirlerdir.
H+ iyonları proteinlerin aminoasitlere
hidrolizini katalize eder.
Protoplazmik zehirler






Doku oksijenlenmesini inhibe eden
arsenikten 15 kat güçlü zehirlerdir.
Kr.maruziyetle de hasar oluşturur.
Flor, fenol, tungstik, pikrik, sulfosalisilik,
hidrojen siyanid, tannik, trikloropaketikasit,
kresilik asit
Fenol+ Klorine: Agent Orange (Vietnam)
Yosun, mantar,
Al, Hg;Fl…

Epitelde protein koagülasyonu
yapar, bu daha derine
penetrasyonu önler.


Nonprogressif
Yüzeyel.

Hidroflorik asit istisnadır.
Hidroflorik asit




Temizlik endüstrisi, deri boyama sanayii,
bira fabrikaları
Zayıf asit, hücre duvarından geçer,
Non iyonizedir,
Alkali gibi davranır, likefaksiyon nekrozu
yapar.



Florid iyonları glikolitik enzimleri
inhibe eder, Ca++ ve Mg+ ile
kompleks yapar. …ağrı oluşur.
K+ iyon göçü…sinir stimulasyonu
Akut florinozis…kalp,akc,gis,
nörolojik semptomlar +hipokalsemi
Sülfürik asit


Oto akü patlaması..sülfirik asit yanığı
Sülfürik asit hasarında ek olarak ısı
oluşumu ve desikasyonla miks hasar
görülür.
Göz yaşartıcı gaz
CN-- Kloroasetofenon
CS-- O-Klorabenziliden malononitril
CR--Dibenzoksazepin
Maske!!
Dekontaminasyon yapılmalıdır.
Spesifik antidotları yoktur.
Fosgen





Boğucu gazdır (Akciğer İritanları)
Letal etkilidir
Göz ve solunum bölgesinde mukoz
membran iritasyonu.
Çürük ot,mısır püskülü,yeni biçilmiş
saman kokusu ile karakteristiktir.
Antidotu yoktur. Bol su ve sabunla
dekontamisyon yapılır.








ABD’de acil göz travmalarının
%7-10’u KORNEAL YANIK
TÜRKİYE’DE??????
%84 kimyasal, %16 termal
Yüz yanıklarında %15-20 göz yanığı
Asit/alkali=1/1-1/4
Kimyasal yanıkların %80’i iş kazası
Erkek > Kadın
~ 36 yaş
NORVEÇ’TE
 207 kimyasal kornea yanığı
hastasından (n=29) 14%’ü balık
safrasına bağlı görüldü.
 28/29 yüzeyel korneal erozyon
 Mekanizma ?

Scand J Work Environ Health. 1993 Oct;19(5):358-9
Injury to the cornea due to fish bile.
Christoffersen T, Olsen EG.
Department of Ophthalmology, University Hospital, Tromsl,
Norway.
Hava yastığı






270-350 km/sa hız
CO2, CO, NO, NH3; NaOH, NaCO3, amonyak,
sodyum hidroksit, sodyum karbonat ve metalik oksit
içeren alkali gaz açığa çıkar.
Talk pudrası, sodyum hidroksit, korozif toksisite,
Alkali kimyasal keratit,
Yüz bölgesinde eritem ve ekstremitelerde kontakt
dermal yanıklar
Sönerken salınan korozif maddelerle
ellerde,boyunda, yüzde ve gözlerde yanıklar
Hava yastığına bağlı ikinci derece yanık
Dr.Cem Oktay, Dr.Yıldıray Çete
Ulusal Travma derg 2004;10:4 268-271
İyileşme

Görme keskinliği // göz dokularının
hasarı
-Korneal, limbal ve konjonktival hasar
-Ajanın niteliği ve süresi
-Hasarın derecesi
Hasar





Maruz kalınan ajan
Maruziyet süresi
Epitelyal hasarın ve limbal iskeminin
derinliği ve derecesi
Konjonktival invazyon
Limbal kök hücre kaybı
Oküler yüzey yanık ciddiyet
sınıflaması




G1-- Prognoz iyi.
Korneal epitelyal hasar, limbal iskemi yok
G2-- Prognoz iyi
Korneal haze(+)
1/3’den az limbal iskemi.
G3-- Belirsiz.
Total epitel kaybı, stromal haze(+)
İris detayları seçilemiyor.
1/3-1/2 limbal iskemi.
G4-- Prognoz kötü.
Kornea opak.
İris pupil görülmez. 1
1/2den fazlal imbal iskemi
Ballen….Roper hall sınıflaması 1965
Evre Prognoz Limbus Konjonktiva Analog tablo
Çok iyi
0
0
0/0/%
1
2
İyi
≤3 SK
≤%30
0.1-3/1-29.9%
3
İyi
3-6 SK
%30-50
3.1-6/31-50%
4
Belirsiz
6-9 SK
> %50-75
6.1-9/51-75%
5
Kötü
9-12 SK
%75-100
9.1-11.9/75.1 99.9%
6
Çok kötü
12 SK
%100
12/100%
British Journal of Ophthalmology 2001;85:1379


Amonyak
maruziyeti
Evre 1 yanık
-Limbal veya
konjonktival
hasar yok.
-Kornea floresein
ile diffüz
boyanmakta.
Evre 3 yanık (4,5/%30)
(5/%35)



Asit yanık
Evre 4 (7/%50)
+Otolimbal
Transplantasyon
Limbal Kök Hücre
Nakli (LKHN)’den 4 ay
sonra yapılan PK
sonrası görüntü
Alkali yanık
Evre 5 (9.5/%60)


(A)Konjonktivalizasyon
fibrovaskuler pannus
(B) LKHN’den 13 ay
sonraki görüntü

Balık havuzu temizleme
solusyonu ile yanık
Evre 6 (12/%100)
Tüm limbus ve konjonktiva
hasara uğramış.
(A) üst bulber,

(B) alt bulber konjonktiva.

(C) tüm kornea ve limbusun
12 SK tutulmuş.









Çimento yanığı
Evre 6 (12/%100)
Kazadan 7 ay sonraki
fotoğraf
Tüm limbus ve
konjonktiva tutulmuş.
Ciddi sembleferon
oluşumu+
Fitizis+
Roper Hall evreleme sistemine göre
evre 4,5,6,7 hepsi EVRE 4 ve kötü
prognozlu olarak kabul edilir.
YÜKSEK GERİLİMLİ
ELEKTRİK YANIKLARI
Terminoloji:
Şehiriçi akım =100 - 220 volt
Şebeke hattı =5000 - 10000 volt
Yüksek gerilim hattı= 100,000 volts

Elektrik akımı akımı engelleyen bir
direnç olduğunda ısı yayar.
Doku hasarı


Akım yolu boyunca ısı jenerasyonu
Akım ile direk doku hasarı ile olur.
Hasar derecesi ;




Kaynağın voltajına
Dokudan geçen akımın amperine
Dokunun akıma olan direncine
Maruziyet süresine bağlıdır.





Düşük voltaj; 500 voltdan küçük
Ev ve iş çevresinde
Saç kurutma makineleri*
Yüksek voltaj; 1000 volttan büyük
Güç kaynakları ya da hatlarında


Hasarın tespiti için kaç amper ya da
volta maruz kalındığını bilemesek bile
düşük mü yüksek mi olduğunu
bilmemiz gerekir.
Düşük voltajda bile yeteri süre ve
miktarda akım göğüsten geçerse, VF’ye
neden olarak major kardiyopulmoner
komplikasyonlar ve öüm oluşturabilir.


Yüksek gerilimli akıma bağlı yanıklarda
akım boyunca doku nekrozu oluşur.
Hasar hem ısı oluşumuna hem de
akımın direk hasarına bağlıdır.
Düşük voltajla görülen lokal hasarda da
sebep ısı oluşumudur. Örn; elektrik
kordonunu ısıran çocukta oral yanık.
YAKLAŞIM
Hastane öncesi


İrrigasyon, dilüsyon.
İsotonik veya soğuk musluk suyu
YIKAMA
****HEMEN
 ****BÜYÜK MİKTARDA

**Nasıl?
Musluğun üzerine gözünüzü açarak
tutun
 Lavaboya eğilip avuçlarınızı akan
suyun altına koyup gözünüzü açıp
kapayın.
 Duşun altuna girip gözününü akan
suya karşı açık tutmaya çalışın.
 Gözünüze su dolu bir bardak dayayıp
başınızı geri ve ileri hareket ettirin.
 Dışarda iseniz, bahçe hortumu ile
yıkayın.

Hastanede
Hastanede




YIKAMA***
Alkali veya asit ise; dilatasyon ve
siklopleji, analjezi
Prognoz ve takip kimyasalın cinsine ve
maruziyet süresine göre değişir.
Çoğu ayaktan tedavi edilebilirken, alkali
ve asit yanıkları sıklıkla hospitalizasyon
gerektirir.






Göz ph?
Sistemik etkilenme?
Vücut ısısı
Tetkik
Spekulum, topikal anestezi.
Acilde göz hasarı +/- sistemik mortalite
Maruziyet sonrası tedavi –
Alkali Yanık




Tüm kalıntıları temizle. (kireç, çimento..)
Eliminasyon, dilüsyon ve soğutma
amacı ile bol ve uzun süre yıkama.
Hasarın derinliğini anlamak için tekrar
değerlendirme.
Vücut ısısını takip etme.








Abrazyon tedavisi
Debridman
Topikal antibiyotik
Analjezi
Tetanoz profilaksisi
Lubrikan
Kapama,
+/- kapak soğuk kompres
Tedavi-kimyasal





Acil irrigasyon.ph düzelene kadar
Topikal anestezi
1 lt 30 dk
Desmarres spekulum, pamuklu çubuk.
Topikal ab., analjezik, siklopleji,
midriyatik kapama.
24 saat sonra kontrol.

Alkali….Hospitalizasyon

Sekonder glokom…antiglokomatöz






HF asit….MgCl ile irrigasyon
HF asit…topikal%1 Kalsiyum glukonat
Subkonjonktival enjeksiyonlar XXXX
Alkali ve hidroflorikasit yanıklarında
topikal steroid???
Fibrob.ve enflam. X enfeksiyon riski
%10-20 asetil sistein(kollejenaz inh )
%10 sodyum sitrat korneal
perforasyonuazaltır.
Farmakolojik tedavi

Antibiyotikler
Tobramisin
Gentamisin
Ciprofloksasin






Sikloplejikler
Siliyer spazmı x
Damar permeabilitesini azaltır.
Enflamasyonu azaltır.
%5 homatropin …etkisi 12-24 saat
sürer.
Atropin, skopolamin.


Analjezikler
Diklofenak
Toksoid
Tetanoz ve difteri

Topikal Otolog serum
Sistemik immunsupresyon

HİPERBARİK OKSİJEN??







NaOH ile korneal yanık
oluşturulmuş tavşan.
12 kontrol
12 Hiperbarik O2 ted.
1 saat/gün 21 gün hiperbarik oksijen
tedavisi
Hiçbir etki gözlenmedi.
Controlled trial of hyperbaric oxygen treatment for alkali
corneal burn in the rabbit
Hirst L.W.;Summers P.M.; Griffiths D.; Bancroft J.; Lillicrap G.R.
Clinical & Experimental Ophthalmology, Volume 32, Number
1, January 2004, pp. 67-70(4)
Cerrahi tedavi




Keratektomi
Oto/AlloLimbal Kök HücreTransplantasyonu
+/- Amniyon membran Transplantasyonu
Keratoprotez
Medikolegal tehlikeler






Yüzde alkali ve termal yanık…..
trakea özefagus
kontrolü!!!!
Gözkapaklarının altını kontrol!!!
Topikal anesteziklerin sık
uygulanmasından kaçın!!!
Hava yastığı şişmesi…sodyum azide(
NaOH + NaCO3)…Alkali aerosol..
ALKALİ KERATİT.
İnferior Cul de sac... litmus kağıdı….pH.
Tonometri, metazolamid + B-bloker.
Korunma




%90 kimyasal yanık.. Gözlük ve dikkat
ile korunabilir.
Çocuklara dikkat.
Kaynak…. gözlük.
Kayakçı….gözlük.
Limbal kök hücre nakli
Teşekkür ederim
Teşekkür
ederim