Transcript SARKOİDOZ
SARKOİDOZ
Dr. Ayşe Ünal Enginar
Yrd. Doç. Dr. Ali Sallı
Sarkoidoz, ilk olarak 1865 yılında
Sir Jonathan Hutchinson
tarafından tanımlanmıştır.
Sarkoidoz (Besnier-Boeck
Schaumann Hastalığı) etyolojisi
bilinmeyen, non kazeifiye
granulomlarla karakterize, primer
olarak akciğer ve lenfatik sistemi
etkileyen sistemik bir hastalıktır.
Epidemiyoloji
100.000’de 10-40 oranında görülür.
Kuzey Avrupa ( özellikle İskandinavya, İrlanda,
Britanya), Kuzey Amerika, Japonya’da sık görülür.
Çin, Hindistan, Afrika ve Rusya’da insidansı
düşüktür.
ABD’de siyah/beyaz oranı 4/1’dir.
Sarkoidozlu hastaların birinci derece yakınlarında
hastalık prevalansının daha yüksek olduğu
gösterilmiştir.
Kadınlarda daha sık görülür.
Hastaların %70-90’ı 20-40 yaş grubundadır.
Ancak çocuklarda ve yaşlılarda da görülebilir.
Patogenez
Etyolojisi bilinmiyor.
Primer olarak CD4 + yardımcı T hücreleri ve
mononükleer fagosit kaynaklı hücreler aracılık
eder.
Hedef organların mononükleer hücre
infiltrasyonu
granülom
Tutulan organlarda lenfositler ve CD4/CD8
Klinik Özellikler
Sarkoidoz tipik olarak
birçok organı aynı anda
tutar.
Hastaların çoğunda
halsizlik, ateş,
iştahsızlık, kilo kaybı
vardır.
Hassas olmayan
lenfadenopatiler tek
bulgu olabilir.
Siyah ırkta;
göz
karaciğer
kemik iliği
lenf nodu
cilt tutulumu (eritema nodozum hariç) daha sıktır.
Kadınlarda
eritema nodozum,
göz ya da sinir sistemi tutulumu daha sıktır.
Yaşlı ve erkek hastalarda hiperkalsemi sıktır.
4 yaşından küçük çocuklarda;
artrit
döküntü
üveit yaygındır. (juvenil romatoid artrit ile karışabilir)*
Solunum Sistemi
Akciğer tutulumu %90’ın
üzerindedir.
Öncelikle parankim tutulur.
Sıklıkla asemptomatiktir.
Dispne, kuru öksürük,
göğüs ağrısı olabilir.
Lenf nodu tutulumu, hava
yolu lezyonları (larinks,
trakea, bronş), %20
hastada astım benzeri
duruma yol açabilir.
Plevral tutulum nadirdir.
Bilateral olarak eksudatif
efüzyon olabilir.
Lenfatik Sistem
Lenf nodu tutulumu %90’dır.
Hiler ya da mediastinal
tutulum tesadüfen direkt
grafide görülür.
Periferal ya da servikal
lenfadenopatiler hassas
değildir.
Kas-İskelet Sistemi
Kas tutulumu %50-80
Genellikle asemptomatiktir.
Kronik progresif miyopati
En sık form
Ekstremite, gövde ve boyunda proksimal kas
güçsüzlüğü vardır.
Sıklıkla kardiyak tutulumla birliktedir.
EMG sıklıkla normaldir.
Nodüler form
Küçük nodüller veya yumuşak doku
neoplazmları ile karışabilen belirgin bir
yumuşak doku kitlesi olarak görülebilir.
MR’de aksiyel kesitlerde yıldız işareti, koronal
ve sagittal kesitlerde üç çizgi işareti görülür.
Granülamatöz miyozit
En nadir formu
Akut ve subakut başlangıçlı proksimal kas
güçsüzlüğü, kas ağrısı veya hassasiyeti, kilo
kaybı görülür.
Kadınlarda ve Afrikan Amerikalılarda sıktır.
Kreatin fosfokinaz ve sedimentasyon yüksektir.
EMG’de miyopatik form görülür.
Kas tutulumunda tanıda
altın standart kas bx.
Kazeifiye olmayan
granülomlar,
kas lifi dejenerasyonu ve
rejenerasyonu,
perivasküler inflamasyonu,
vasküliti gösterebilir.
Eklem Tutulumu
Artralji
% 70
Artrit
% 37
Genellikle büyük eklemleri (ayak bilekleri, dizler,
el bilekleri, dirsekler) ve simetrik tutar.
Elde tenosinovit nadirdir. Ekstansör > fleksör
Beyaz erkeklerde hiler adenopati + artralji sık
Kadınlarda eritema nodozum + artralji sık
Akut Sarkoid Artriti
Daha çok ilkbaharda
Öncesinde ÜSYE anamnezi
Simetrik, gezici veya eklenici
Oligoartiküler
Özellikle ayak bilekleri ve dizleri
Deformite veya destrüksiyon yok.
Sinovyal sıvıda
Steril lenfositoz, protein
Kronik Sarkoid Artriti
Nadir.
Lupus pernio ve kronik üveit ile birliktelik
< 5 yaş
poliartrit
Erişkinlerde
mono-oligoartrit
Omuz, diz, el bileği, ayak bileği, el ve ayak küçük
eklemleri tutulur.
Destrüksiyon nadirdir.
Jaccoud tipinde eklem deformiteleri gelişebilir.
Kemik Tutulumu
%5
En sık olarak eller ve ayaklar tutulur.
Radyolojik olarak belirgin ossöz hastalık;
sarkoidozun kronik progresif formunda
pulmoner tutulumda
Afrikan Amerikalılarda
granülomatöz cilt lezyonu (lupus pernio) olanlarda
Bilateral ve asemptomatik
Lokalize ağrı, şişlik ve
sertlik, topuk ağrısı
Lezyonlar çoğunlukla
Litik (en sık)
Kemik gövdesinde
genişleme
Patolojik kırıklar
Kavitasyon
Sklerotik
Metakarp, metatars, el ve ayak parmaklarının tutulumu
tipiktir.
Sklerotik lezyonlar
nadirdir.
Ancak olduğu zaman da
aksiyal iskeleti sık tutar.
Sakroileit nadir (%2-6).
Düz grafi daha duyarlı
MR T1
hipointens
T2
hiperintens
Sintigrafi
Multipl kemik tutulumu
Steroide bağlı osteonekroz
Bx: Kİ ve kemik
korteksinde non-kazeifiye
granülomalar
Sarkoid daktiliti, parmakta
diffüz yumuşak doku şişliği
ile karakterizedir ve
terminal falanks
tutulduğunda tırnakta şekil
bozukluğu, distrofik
değişiklikler olur.
Komşu eklemde ağrı,
kısıtlılık olabilir.
Olguların 2/3’ünde osteopeni ve osteoporoz oluşur.
Granülomlarla osteoklast aktivasyonu sorumludur.
Steroid alan hastalarda tedavi öncesi serum
kalsitriol seviyesinin yüksek olması durumunda,
hiperkalsemiye yol açacağından kalsitriolden
kaçınılmalıdır.
Göz
Göz tutulumu %25’tir.
Üveit çok yaygındır. Ön ve
arka üveit olabilir. Bulanık
görme, fotofobi, körlüğe yol
açabilir.
Konjonktivit, iridosiklit,
koryoretinit, dakriyosistit,
kuru göz, optik nörit, glokom
ve katarakt rapor edilmiştir.
Göz tutulumu siyah
Amerikalılarda ve Japonlarda
sıktır.
Multifocal koroidit
Yarıklı lamba muayenesi keratitik presipitatlar (akut anterior
üveit)
Nörolojik Tutulum
Kraniyal nöropati
Özellikle 7. kranial sinir (%25-50), 8. kranial
sinir
Optik ve periferal nöropati yaygındır.
İntrakranyal kitle (% 10-20)
Ensefalopati / vaskülopati (% 5-10)
Nöbetler (% 5-10)
Hidrosefali (% 10)
Multipl skleroz (MS) benzeri seyir (% 5)
Ekstramedüller veya intra-medüller spinal kanal
tutulumuna ait belirtiler
Kauda equina sendromu (< % 5)
Gullain-Barre sendromu (% 15)
Miyopati / polimiyozit (% 15)
Hipotalamik diabetes insipidus, polifaji, obezite,
termoregulatör değişiklikler.
T1’de gadolinyum
sonrası temporal lobda
hiperintens sarkoid
lezyon
T2‘de biyopsi ile
kanıtlanmış sarkoid
lezyon ve çevresinde
ödem
Gastrointestinal Sistem
Karaciğer tutulumu %40-75’tir.
Genellikle asemptomatiktir.
Aktif hepatik inflamasyon, ateş, hepatomegali ve
kaşıntı ile ilişkili olabilir.
Karaciğer fonksiyon testleri yükselir.
Klinik olarak anlamlı kolestaz ve siroz nadirdir.
Dalak tutulumu %10’dur.
Genellikle asemptomatiktir. Sol üst kadranda ağrı,
trombositopeni olabilir.
Karın ağrısına yol açabilen mezenterik
lenfadenopati, gastrik granulomlar nadiren görülür.
Deri
Deri tutulumu %25’tir.
Eritema nodozum
Artritle ilişkili
İyi prognoz
Lupus pernio
Akciğer fibrozu ile
ilişkili *
Kötü prognoz *
Nonspesifik lezyonlar
(plak, makül, papül,
hipopigmentasyon,
hiperpigmentasyon)
plaques (A) erthythematous patches
(B)
Böbrek
Böbrek tutulumu %10’dur.
Asemptomatik
hiperkalsiüri çok
yaygındır.
İnterstisyel nefrit,
nefrolitiazis,
nefrokalsinozis nedeniyle
kronik renal yetmezlik
olabilir.
Kalp
Kalp tutulumu %5’tir.
Aritmi, ileti blokları, kardiyomyopati, ani ölüm
olabilir.
Japonlarda sıktır ve kardiyomyopati sarkoidozla
ilişkili ölümün sık nedenidir.
Hematolojik Tutulum
< %5-30
Kemik iliğinin granulamatöz infiltrasyonu
nedeniyle pansitopeni görülebilir.
Hipergamaglobulinemi olguların % 25’inde
görülebilir.
Vaskülit
Nadir, fakat ciddi bir formudur.
Hemen hemen her organda büyük veya küçük
damarlar etkilenebilir.
Sarkoidoz ve Takayasu arteriti, hipersensitivite
vasküliti, poliarteritis nodoza, mikroskopik
polianjitis ve Churg-Strauss sendromu gibi farklı
vaskülitlerle birlikteliği bildirilmiştir.
Oral tutulum < %5
Asemptomatik parotis şişliği çok yaygındır.
Kserostomi
Nasal sinüs < %10
Akut ve kronik granulamatöz inflamasyonla
karakterize allerjik ve enfeksiyöz sinüzit (lupus
pernio ile ilişkili)
Semer burun deformitesi
Tükrük bezlerini ve
lakrimal bezleri
tutabilir.
Panda işareti
Galyum 67
sintigrafisinde simetrik
Lakrimal, parotid,
submandibular bezler
simetrik tutulmuş.
Endometrium, over, epididim ve testiküler tutulum
nadirdir.
Fertilite üzerine etkisi yoktur.
Gebelikte
Doğum sonrası
remisyon
relaps
Sendromlar
Heerfordt’s sendromu
(Uveoparotid ateş)
Fasiyal paralizi
Ateş
Üveit
Bilateral parotis şişliği
Löfgren sendromu
Eritema nodozum
Bilateral hiler LAP
Ateş
Akut poliartrit
Tanı
Klinik
Patoloji
Diğer granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısı
Kutanöz anerji
Sensitivitesi veya spesifitesi yok.
Kveim-Siltzbach cilt testi
Sarkoidozisli dalak preparatları
İntradermal
Biyopsi Alanları
Transbronşial akciğer biyopsisi
Tonsiller
Konjonktiva
Servikal lenf nodları
Minör tükrük bezleri
Nasal mukosa
Deri
Laboratuvar
RF (+) %10-47, ANA (+)
IgG
Sedimentasyon
Kalsiyum ve alkalen fosfataz, 24 saatlik idrar kalsiyumu
Ürik asit
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE)
Tanısal değeri yok, tedaviye cevabı izlemede
C-reaktif protein
Eklem ve kas tutulumunda %50-80
Prognoz
Tanıdan sonra 2 yıl içinde;
Spontan remisyon > % 90
Relaps < %10
% 30
kronik
% 10-20
kalıcı hasar
İyi prognoz
Eritema nodozum
Akut hastalık
HLA-DR3, DQ2
Kötü prognostik faktörler
Tanı konduğunda ileri yaşta olmak
Hastalık süresinin 6 aydan uzun olması
Splenomegali
Lupus pernio
Yaygın pulmoner tutulum
Afrikan Amerikalılar
Çok sayıda organ tutulumu
% 1-5
fatal
Pulmoner fibrozis ile beraber solunum yetmezliği
(dünyada yaygın ölüm nedeni)
Japonya’da kardiyomiyopatiye bağlı kalp
yetmezliği ve aritmiler
Ayırıcı Tanı
İnfeksiyöz ajanlar
Tbc, bruselloz, sifiliz, histoplazmoz, toksoplazmoz
Neoplazmlar
Hipersensitivite pnömonitisi
Metaller
Berilyum, zirkonyum, alüminyum granülomaları
Silikozis
Vaskülitler, otoimmün hastalıklar
Wegener, Churg-Strauss, SLE, JRA, primer bilier siroz
Değerlendirme ve izlem
Başlangıç
Anamnez
Sistemik muayene (akciğer, lenf nodları, kasiskelet, kalp, karaciğer, göz)
Tutulan organların biyopsisi
Göğüs radyografisi
Solunum fonksiyon testleri
EKG
Yarıklı lamba muayenesi
Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
Serum kalsiyumu
24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı
İzlem
Tutulan organları en az invaziv yöntemle
izlenmesi
Hedef organların yeni tutulum açısından
izlenmesi
Tedavi
Spontan remisyon sık.
Asemptomatik veya hafif semptomlarda tedavi
gereksiz.
Tedavi endikasyonları;
Pulmoner fonksiyonlarda kötüleşme
Akciğer grafisinde kavitasyon, fibrozis, pulmoner HT
bulguları
Kalp, sinir sistemi, göz, renal ya da hepatik yetmezlik,
cilt ve eklem tutulumu
Oral kortikosteroidler tedavide ilk basamak
Tüm tutulumlarda
Prednizon 20-40mg/gün (0,3-1 mg/kg/gün)
Tedaviye cevap varsa doz azaltılır.
En az 1 yıl tedavi
Metotreksat
Akciğer, göz, cilt, eklem tutulumunda
5-15 mg/hafta
6 ayda etki, kortikosteroidle beraber
Klorokin
Akciğer, cilt, hiperkalsemi, hiperkalsiüri,
steroide dirençli nörosarkoidoz
500 mg/gün
1000 mg/gün
Hidroksiklorokin
200 mg/gün
400 mg/gün
Göz toksisitesi daha az
Leflunomid
(MTX’e alternatif)
Ekstrapulmoner hastalıkta
Siklosporin A
Azatioprin
Mikofenolat
küçük serilerde
Siklofosfamid
Steroide dirençli sarkoidoz
Nörosarkoidoz
Kardiyak tutulum
Oral 1-2 mg/kg/gün. Max. doz 150 mg/gün.
IV 0,75-1,5 g/ay
Talidomid
Cilt tutulumunda (lupus pernio)
Pentoksifilin
Yüksek dozda akciğer tutulumunda
İnfliksimab 3-5 mg/kg 4-8 haftada bir
Pulmoner tutulum
Renal sarkoidoz
Eklem tutulumu
Göz tutulumu
Cilt tutulumu
Komplet AV blok
Nörosarkoidoz
Etanersept 25mg/haftada iki veya 50 mg/hafta SC
Özellikle cilt ve eklem tutulumunda
Dirençli artritte intraartiküler
Adalimumab 40 mg/2 haftada bir SC
Dirençli pulmoner ve cilt tutulumunda
Rituksimab
Akciğer, lenfatik, eklem tutulumu
1 g infüzyon 2 hafta arayla
Kaynaklar
Linden SVD, Heijde DVD, Braun J. Sarcoidosis. In: Harris ED,JR. Kelley´s
text book of Rheumatology. 2008
Merck Manuel. Eighteenth edition 2006
Shakoory B, Chatham W. Recognizing and managing the musculoskeletal
manifestations of sarcoidosis. The Journal of Musculoskeletal Medicine.
2008;25:12; 1-8
Judson M. Sarcoidosis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Approach to
Treatment. Am J Med Sci 2008;335(1):26–33.
Torralba K. D, Quismorio F. P. Sarcoidosis and the rheumatologist. Curr Opin
Rheumatol 2009;21:62–70
Callejas-Rubio et al. Tumor necrosis factor-alpha inhibitor treatment for
sarcoidosis. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(6) 1305–1313
Moore S, L, Teirstein A, E. Musculoskeletal Sarcoidosis: Spectrum of
Appearancesat MR Imaging. 2003;23:1389–1399