Transcript SARKOİDOZ

SARKOİDOZ
Dr. Ayşe Ünal Enginar
Yrd. Doç. Dr. Ali Sallı
 Sarkoidoz, ilk olarak 1865 yılında
Sir Jonathan Hutchinson
tarafından tanımlanmıştır.
 Sarkoidoz (Besnier-Boeck
Schaumann Hastalığı) etyolojisi
bilinmeyen, non kazeifiye
granulomlarla karakterize, primer
olarak akciğer ve lenfatik sistemi
etkileyen sistemik bir hastalıktır.
Epidemiyoloji
 100.000’de 10-40 oranında görülür.
 Kuzey Avrupa ( özellikle İskandinavya, İrlanda,
Britanya), Kuzey Amerika, Japonya’da sık görülür.
 Çin, Hindistan, Afrika ve Rusya’da insidansı
düşüktür.
 ABD’de siyah/beyaz oranı 4/1’dir.
 Sarkoidozlu hastaların birinci derece yakınlarında
hastalık prevalansının daha yüksek olduğu
gösterilmiştir.
 Kadınlarda daha sık görülür.
 Hastaların %70-90’ı 20-40 yaş grubundadır.
 Ancak çocuklarda ve yaşlılarda da görülebilir.
Patogenez
 Etyolojisi bilinmiyor.
 Primer olarak CD4 + yardımcı T hücreleri ve
mononükleer fagosit kaynaklı hücreler aracılık
eder.
 Hedef organların mononükleer hücre
infiltrasyonu
granülom
 Tutulan organlarda lenfositler ve CD4/CD8
Klinik Özellikler
 Sarkoidoz tipik olarak
birçok organı aynı anda
tutar.
 Hastaların çoğunda
halsizlik, ateş,
iştahsızlık, kilo kaybı
vardır.
 Hassas olmayan
lenfadenopatiler tek
bulgu olabilir.
 Siyah ırkta;





göz
karaciğer
kemik iliği
lenf nodu
cilt tutulumu (eritema nodozum hariç) daha sıktır.
 Kadınlarda
 eritema nodozum,
 göz ya da sinir sistemi tutulumu daha sıktır.
 Yaşlı ve erkek hastalarda hiperkalsemi sıktır.
 4 yaşından küçük çocuklarda;
 artrit
 döküntü
 üveit yaygındır. (juvenil romatoid artrit ile karışabilir)*
Solunum Sistemi
 Akciğer tutulumu %90’ın
üzerindedir.
 Öncelikle parankim tutulur.
 Sıklıkla asemptomatiktir.
 Dispne, kuru öksürük,
göğüs ağrısı olabilir.
 Lenf nodu tutulumu, hava
yolu lezyonları (larinks,
trakea, bronş), %20
hastada astım benzeri
duruma yol açabilir.
 Plevral tutulum nadirdir.
Bilateral olarak eksudatif
efüzyon olabilir.
Lenfatik Sistem
 Lenf nodu tutulumu %90’dır.
 Hiler ya da mediastinal
tutulum tesadüfen direkt
grafide görülür.
 Periferal ya da servikal
lenfadenopatiler hassas
değildir.
Kas-İskelet Sistemi
 Kas tutulumu %50-80
 Genellikle asemptomatiktir.
 Kronik progresif miyopati
 En sık form
 Ekstremite, gövde ve boyunda proksimal kas
güçsüzlüğü vardır.
 Sıklıkla kardiyak tutulumla birliktedir.
 EMG sıklıkla normaldir.
 Nodüler form
 Küçük nodüller veya yumuşak doku
neoplazmları ile karışabilen belirgin bir
yumuşak doku kitlesi olarak görülebilir.
 MR’de aksiyel kesitlerde yıldız işareti, koronal
ve sagittal kesitlerde üç çizgi işareti görülür.
 Granülamatöz miyozit
 En nadir formu
 Akut ve subakut başlangıçlı proksimal kas
güçsüzlüğü, kas ağrısı veya hassasiyeti, kilo
kaybı görülür.
 Kadınlarda ve Afrikan Amerikalılarda sıktır.
 Kreatin fosfokinaz ve sedimentasyon yüksektir.
 EMG’de miyopatik form görülür.
 Kas tutulumunda tanıda
altın standart kas bx.
 Kazeifiye olmayan
granülomlar,
 kas lifi dejenerasyonu ve
rejenerasyonu,
 perivasküler inflamasyonu,
 vasküliti gösterebilir.
Eklem Tutulumu
 Artralji
% 70
 Artrit
% 37
 Genellikle büyük eklemleri (ayak bilekleri, dizler,
el bilekleri, dirsekler) ve simetrik tutar.
 Elde tenosinovit nadirdir. Ekstansör > fleksör
 Beyaz erkeklerde hiler adenopati + artralji sık
 Kadınlarda eritema nodozum + artralji sık
Akut Sarkoid Artriti




Daha çok ilkbaharda
Öncesinde ÜSYE anamnezi
Simetrik, gezici veya eklenici
Oligoartiküler
 Özellikle ayak bilekleri ve dizleri
 Deformite veya destrüksiyon yok.
 Sinovyal sıvıda
 Steril lenfositoz, protein
Kronik Sarkoid Artriti





Nadir.
Lupus pernio ve kronik üveit ile birliktelik
< 5 yaş
poliartrit
Erişkinlerde
mono-oligoartrit
Omuz, diz, el bileği, ayak bileği, el ve ayak küçük
eklemleri tutulur.
 Destrüksiyon nadirdir.
 Jaccoud tipinde eklem deformiteleri gelişebilir.
Kemik Tutulumu
 %5
 En sık olarak eller ve ayaklar tutulur.
 Radyolojik olarak belirgin ossöz hastalık;




sarkoidozun kronik progresif formunda
pulmoner tutulumda
Afrikan Amerikalılarda
granülomatöz cilt lezyonu (lupus pernio) olanlarda
 Bilateral ve asemptomatik
 Lokalize ağrı, şişlik ve
sertlik, topuk ağrısı
 Lezyonlar çoğunlukla
 Litik (en sık)
 Kemik gövdesinde
genişleme
 Patolojik kırıklar
 Kavitasyon
 Sklerotik
Metakarp, metatars, el ve ayak parmaklarının tutulumu
tipiktir.
 Sklerotik lezyonlar
nadirdir.
 Ancak olduğu zaman da
aksiyal iskeleti sık tutar.
 Sakroileit nadir (%2-6).
 Düz grafi daha duyarlı
 MR T1
hipointens
T2
hiperintens
 Sintigrafi
 Multipl kemik tutulumu
 Steroide bağlı osteonekroz
 Bx: Kİ ve kemik
korteksinde non-kazeifiye
granülomalar
 Sarkoid daktiliti, parmakta
diffüz yumuşak doku şişliği
ile karakterizedir ve
terminal falanks
tutulduğunda tırnakta şekil
bozukluğu, distrofik
değişiklikler olur.
 Komşu eklemde ağrı,
kısıtlılık olabilir.
 Olguların 2/3’ünde osteopeni ve osteoporoz oluşur.
 Granülomlarla osteoklast aktivasyonu sorumludur.
 Steroid alan hastalarda tedavi öncesi serum
kalsitriol seviyesinin yüksek olması durumunda,
hiperkalsemiye yol açacağından kalsitriolden
kaçınılmalıdır.
Göz
 Göz tutulumu %25’tir.
 Üveit çok yaygındır. Ön ve
arka üveit olabilir. Bulanık
görme, fotofobi, körlüğe yol
açabilir.
 Konjonktivit, iridosiklit,
koryoretinit, dakriyosistit,
kuru göz, optik nörit, glokom
ve katarakt rapor edilmiştir.
 Göz tutulumu siyah
Amerikalılarda ve Japonlarda
sıktır.
Multifocal koroidit
Yarıklı lamba muayenesi keratitik presipitatlar (akut anterior
üveit)
Nörolojik Tutulum
 Kraniyal nöropati
 Özellikle 7. kranial sinir (%25-50), 8. kranial
sinir
 Optik ve periferal nöropati yaygındır.
 İntrakranyal kitle (% 10-20)
 Ensefalopati / vaskülopati (% 5-10)
 Nöbetler (% 5-10)
 Hidrosefali (% 10)
 Multipl skleroz (MS) benzeri seyir (% 5)
 Ekstramedüller veya intra-medüller spinal kanal
tutulumuna ait belirtiler
 Kauda equina sendromu (< % 5)
 Gullain-Barre sendromu (% 15)
 Miyopati / polimiyozit (% 15)
 Hipotalamik diabetes insipidus, polifaji, obezite,
termoregulatör değişiklikler.
 T1’de gadolinyum
sonrası temporal lobda
hiperintens sarkoid
lezyon
 T2‘de biyopsi ile
kanıtlanmış sarkoid
lezyon ve çevresinde
ödem
Gastrointestinal Sistem
 Karaciğer tutulumu %40-75’tir.
 Genellikle asemptomatiktir.
 Aktif hepatik inflamasyon, ateş, hepatomegali ve
kaşıntı ile ilişkili olabilir.
 Karaciğer fonksiyon testleri yükselir.
 Klinik olarak anlamlı kolestaz ve siroz nadirdir.
 Dalak tutulumu %10’dur.
 Genellikle asemptomatiktir. Sol üst kadranda ağrı,
trombositopeni olabilir.
 Karın ağrısına yol açabilen mezenterik
lenfadenopati, gastrik granulomlar nadiren görülür.
Deri
 Deri tutulumu %25’tir.
 Eritema nodozum
 Artritle ilişkili
 İyi prognoz
 Lupus pernio
 Akciğer fibrozu ile
ilişkili *
 Kötü prognoz *
 Nonspesifik lezyonlar
(plak, makül, papül,
hipopigmentasyon,
hiperpigmentasyon)
plaques (A) erthythematous patches
(B)
Böbrek
 Böbrek tutulumu %10’dur.
 Asemptomatik
hiperkalsiüri çok
yaygındır.
 İnterstisyel nefrit,
nefrolitiazis,
nefrokalsinozis nedeniyle
kronik renal yetmezlik
olabilir.
Kalp
 Kalp tutulumu %5’tir.
 Aritmi, ileti blokları, kardiyomyopati, ani ölüm
olabilir.
 Japonlarda sıktır ve kardiyomyopati sarkoidozla
ilişkili ölümün sık nedenidir.
Hematolojik Tutulum
 < %5-30
 Kemik iliğinin granulamatöz infiltrasyonu
nedeniyle pansitopeni görülebilir.
 Hipergamaglobulinemi olguların % 25’inde
görülebilir.
Vaskülit
 Nadir, fakat ciddi bir formudur.
 Hemen hemen her organda büyük veya küçük
damarlar etkilenebilir.
 Sarkoidoz ve Takayasu arteriti, hipersensitivite
vasküliti, poliarteritis nodoza, mikroskopik
polianjitis ve Churg-Strauss sendromu gibi farklı
vaskülitlerle birlikteliği bildirilmiştir.
 Oral tutulum < %5
 Asemptomatik parotis şişliği çok yaygındır.
 Kserostomi
 Nasal sinüs < %10
 Akut ve kronik granulamatöz inflamasyonla
karakterize allerjik ve enfeksiyöz sinüzit (lupus
pernio ile ilişkili)
 Semer burun deformitesi
 Tükrük bezlerini ve
lakrimal bezleri
tutabilir.
 Panda işareti
 Galyum 67
sintigrafisinde simetrik
Lakrimal, parotid,
submandibular bezler
simetrik tutulmuş.
 Endometrium, over, epididim ve testiküler tutulum
nadirdir.
 Fertilite üzerine etkisi yoktur.
 Gebelikte
 Doğum sonrası
remisyon
relaps
Sendromlar
Heerfordt’s sendromu
(Uveoparotid ateş)




Fasiyal paralizi
Ateş
Üveit
Bilateral parotis şişliği
Löfgren sendromu




Eritema nodozum
Bilateral hiler LAP
Ateş
Akut poliartrit
Tanı




Klinik
Patoloji
Diğer granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısı
Kutanöz anerji
 Sensitivitesi veya spesifitesi yok.
 Kveim-Siltzbach cilt testi
 Sarkoidozisli dalak preparatları
 İntradermal
Biyopsi Alanları







Transbronşial akciğer biyopsisi
Tonsiller
Konjonktiva
Servikal lenf nodları
Minör tükrük bezleri
Nasal mukosa
Deri
Laboratuvar






RF (+) %10-47, ANA (+)
IgG
Sedimentasyon
Kalsiyum ve alkalen fosfataz, 24 saatlik idrar kalsiyumu
Ürik asit
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE)
 Tanısal değeri yok, tedaviye cevabı izlemede
 C-reaktif protein
 Eklem ve kas tutulumunda %50-80
Prognoz
 Tanıdan sonra 2 yıl içinde;
 Spontan remisyon > % 90
 Relaps < %10
 % 30
kronik
 % 10-20
kalıcı hasar
 İyi prognoz
 Eritema nodozum
 Akut hastalık
 HLA-DR3, DQ2
Kötü prognostik faktörler







Tanı konduğunda ileri yaşta olmak
Hastalık süresinin 6 aydan uzun olması
Splenomegali
Lupus pernio
Yaygın pulmoner tutulum
Afrikan Amerikalılar
Çok sayıda organ tutulumu
 % 1-5
fatal
 Pulmoner fibrozis ile beraber solunum yetmezliği
(dünyada yaygın ölüm nedeni)
 Japonya’da kardiyomiyopatiye bağlı kalp
yetmezliği ve aritmiler
Ayırıcı Tanı
 İnfeksiyöz ajanlar
 Tbc, bruselloz, sifiliz, histoplazmoz, toksoplazmoz
 Neoplazmlar
 Hipersensitivite pnömonitisi
 Metaller
 Berilyum, zirkonyum, alüminyum granülomaları
 Silikozis
 Vaskülitler, otoimmün hastalıklar
 Wegener, Churg-Strauss, SLE, JRA, primer bilier siroz
Değerlendirme ve izlem
 Başlangıç
 Anamnez
 Sistemik muayene (akciğer, lenf nodları, kasiskelet, kalp, karaciğer, göz)
 Tutulan organların biyopsisi
 Göğüs radyografisi
 Solunum fonksiyon testleri
 EKG
 Yarıklı lamba muayenesi
 Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
 Serum kalsiyumu
 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı
 İzlem
 Tutulan organları en az invaziv yöntemle
izlenmesi
 Hedef organların yeni tutulum açısından
izlenmesi
Tedavi
 Spontan remisyon sık.
 Asemptomatik veya hafif semptomlarda tedavi
gereksiz.
 Tedavi endikasyonları;
 Pulmoner fonksiyonlarda kötüleşme
 Akciğer grafisinde kavitasyon, fibrozis, pulmoner HT
bulguları
 Kalp, sinir sistemi, göz, renal ya da hepatik yetmezlik,
cilt ve eklem tutulumu
 Oral kortikosteroidler tedavide ilk basamak
 Tüm tutulumlarda
 Prednizon 20-40mg/gün (0,3-1 mg/kg/gün)
 Tedaviye cevap varsa doz azaltılır.
 En az 1 yıl tedavi
 Metotreksat
 Akciğer, göz, cilt, eklem tutulumunda
 5-15 mg/hafta
 6 ayda etki, kortikosteroidle beraber
 Klorokin
 Akciğer, cilt, hiperkalsemi, hiperkalsiüri,
steroide dirençli nörosarkoidoz
 500 mg/gün
1000 mg/gün
 Hidroksiklorokin
 200 mg/gün
400 mg/gün
 Göz toksisitesi daha az
 Leflunomid
 (MTX’e alternatif)
 Ekstrapulmoner hastalıkta
 Siklosporin A
 Azatioprin
 Mikofenolat
küçük serilerde
 Siklofosfamid
 Steroide dirençli sarkoidoz
 Nörosarkoidoz
 Kardiyak tutulum
 Oral 1-2 mg/kg/gün. Max. doz 150 mg/gün.
 IV 0,75-1,5 g/ay
 Talidomid
 Cilt tutulumunda (lupus pernio)
 Pentoksifilin
 Yüksek dozda akciğer tutulumunda
 İnfliksimab 3-5 mg/kg 4-8 haftada bir







Pulmoner tutulum
Renal sarkoidoz
Eklem tutulumu
Göz tutulumu
Cilt tutulumu
Komplet AV blok
Nörosarkoidoz
 Etanersept 25mg/haftada iki veya 50 mg/hafta SC
 Özellikle cilt ve eklem tutulumunda
 Dirençli artritte intraartiküler
 Adalimumab 40 mg/2 haftada bir SC
 Dirençli pulmoner ve cilt tutulumunda
 Rituksimab
 Akciğer, lenfatik, eklem tutulumu
 1 g infüzyon 2 hafta arayla
Kaynaklar







Linden SVD, Heijde DVD, Braun J. Sarcoidosis. In: Harris ED,JR. Kelley´s
text book of Rheumatology. 2008
Merck Manuel. Eighteenth edition 2006
Shakoory B, Chatham W. Recognizing and managing the musculoskeletal
manifestations of sarcoidosis. The Journal of Musculoskeletal Medicine.
2008;25:12; 1-8
Judson M. Sarcoidosis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Approach to
Treatment. Am J Med Sci 2008;335(1):26–33.
Torralba K. D, Quismorio F. P. Sarcoidosis and the rheumatologist. Curr Opin
Rheumatol 2009;21:62–70
Callejas-Rubio et al. Tumor necrosis factor-alpha inhibitor treatment for
sarcoidosis. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(6) 1305–1313
Moore S, L, Teirstein A, E. Musculoskeletal Sarcoidosis: Spectrum of
Appearancesat MR Imaging. 2003;23:1389–1399