Transcript Diş Hekimliğine Hematolojik Maligniteler Dersi

Hematolojik Maligniteler
Dr.Fahri ŞAHİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı
LÖSEMİLER

Leukemia:
İlk olarak 1845’de Virchow “weisses
blut” (beyaz kan) nedeniyle ölen bir
hasta tanımladı ve 1847 yılında
“leukemia” terimini kullandı.
Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları
Lenfoid
Myeloid
Myeloid maturasyon
myeloblast promyelosit
myelosit
metamyelosit
MATURASYON
band
nötrofil
Klinik seyri ve hastaların yaşam süresine göre


Akut lösemi: İmmatür
hücrelerin (blast)
proliferasyonu ile
karakterize lösemiler
Kronik lösemi: Daha matür
hücrelerin proliferasyonu ile
karakterize lösemiler
Köken aldığı hücre serisine göre:

Myeloid lösemiler: myelositer (granülositik)
seriden köken alan lösemiler:



Akut myelositer lösemi
Kronik myelositer lösemi
Lenfoid lösemiler: lenfoid hücre serisinden
köken alan lösemiler


Akut lenfoblastik lösemi
Kronik lenfositer lösemi
Lösemi
Lenfoid
Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları
ALL
KLL
Myeloid
AML
KML
AKUT LÖSEMİLER
Epidemiyoloji

Görülme sıklığı 3.4/100000/yıl

Medyan görülme yaşı: 60-65


Erişkin akut lösemilerinin %80-90’ı AML,
%10-20’si ALL
Erkek/kadın: 1/1
AKUT LÖSEMİLER
Etyoloji (1)


de novo AML
Sekonder AML:
Çevresel faktörler
 İyonize radyasyon
 Benzen
 Alkilleyici ajanlar
 Topoizomeraz II
inhibitörleri
……………

Genetik faktörler:
 Down sendromu
 Fanconi anemisi
 Bloom sendromu
 Kalıtsal immun yetmezlik
sendromları
…………
AKUT LÖSEMİLER
Etyoloji (2)
Kronik klonal hematolojik hastalık:

Kronik myeloproliferatif hastalıklar

Myelodisplastik sendromlar

Paroksismal gece hemoglobinürisi

Aplastik anemi
AKUT LÖSEMİLER
Klinik Özellikler (1)
Kemik iliği yetmezliği
bulguları:
Anemi semptom ve
bulguları

Ateş
 Trombositopenik
kanamalar

AKUT LÖSEMİLER
Klinik Özellikler (2)
Kemik iliği yetmezliği
bulguları:
 Anemi semptom ve
bulguları

Ateş
Trombositopenik
kanamalar

AKUT LÖSEMİLER
Klinik Özellikler (3)
Kemik iliği yetmezliği
bulguları:
 Anemi semptom ve
bulguları
 Ateş
Trombositopenik
kanamalar

AKUT LÖSEMİLER
Klinik Özellikler (4)
Ekstramedüller infiltrasyon
bulguları:
Lenfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali
Dişeti hipertrofisi
Deri infiltrasyonu
Granülositik sarkom…..
AKUT LÖSEMİLER
Klinik Özellikler (4)
Ekstramedüller infiltrasyon
bulguları:
Lenfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali
Dişeti hipertrofisi
Deri infiltrasyonu
Granülositik sarkom…..
AKUT LÖSEMİ
Laboratuvar
Normokrom normositer
anemi
 Lökositoz-lökopeni
 Nötropeni
 Trombositopeni


Hiperürisemi

LDH yüksekliği
AKUT LÖSEMİ
Tanı
Periferik kan ve/veya kemik
iliğinde BLAST ≥ %20
AKUT MYELOİD LÖSEMİ
Tanı
Auer Rod Myeloblast
Akut Lenfoblastik Lösemi
AKUT PROMYELOSİTİK LÖSEMİ
t (15;17)(q22;q12)
• %5-10
• Genç yaş (Medyan 30-38 yaş)
• Dissemine intravasküler
koagulasyon
• HİPERGRANÜLER
• Faggot hücreleri
• All-trans retinoik aside yanıt
AKUT MYELOMONOSİTİK LÖSEMİ
M4
• %15-25
• Myeloid ve monositik
komponent ≥ % 20
• Periferik kanda monositoz,
promonositler,
• Ekstramedüller infiltrasyon
sık
• Dişeti hipertrofisi
AKUT LÖSEMİ- GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMI


Remisyon indüksiyon
Konsolidasyon
Yüksek doz kemoterapi + OPKHT


Proflaksi (SSS)
İdame
Kronik Lösemiler

Daha matür hücrelerin proliferasyonu ile
karakterize lösemiler
Lösemi
Lenfoid
Maturayon / Diferansiyasyon Aşamaları
KLL
Myeloid
KML
KRONİK MYELOSİTER LÖSEMİ
Myeloid seri hücrelerinin maturasyon
gösteren klonal proliferasyonu ile
karakaterize myeloproliferatif hastalıktır
nötrofil
basofil
myelosit
metamyelosit
HASTALIĞIN SEYRİ

Bulguların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki süre yaklaşık 1
yıldır (Sessiz Dönem)

Klinik Dönem 3 fazlı bir seyir gösterir
 Kronik stabil faz
 Akselere faz
 Blastik faz

Kronik stabil faz süresi 3 - 4,5 yıldır
Kronik Lenfositer Lösemi

B kökenli lenfositlerin aşırı çoğalması, LAP ve HSM
ile karakterize yavaş seyirli kronik lenfoproliferatif
bir hastalıktır

Kronik lenfoid lösemiler içinde en sık görülenidir

Erişkinde en sık görülen lösemi türüdür
KLL Klinik özellikler




İleri yaşlarda daha sık görülür; 30 yaş altında
nadirdir
Erkeklerde daha sık (E:K 3-5/1)
Çoğu hasta tanı sırasında asemptomatik
FM:
 Yaygın lenfadenopatiler
 Hepatomegali– splenomegali
Prognoz

KLL’nin prognozu evresine göre değişir

Erken evrede 10-20 yıla uzayan bir sağkalım
olabilir

İleri evrelerde ise sağkalım 2 yıla kadar
düşmektedir
LENFOMA
Lenfatik Sistem
Lenfoma


Lenfoid hücrelerin neoplastik klonal
proliferasyonu sonucu oluşan hastalık
grubudur
Lenf bezlerini, ekstranodal dokuları veya
her ikisini birden tutabilir
Non-Hodgkin Lenfoma
Etyoloji

Kesin etiyoloji henüz bilinmiyor

Ancak bazı risk faktörleri tanımlanmıştır:




Böcek öldürücü ilaçlara ve tiner, benzen gibi
solventlere maruziyet
Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu, HIV
Ailesel NHL öyküsü
İmmün sistem hastalıkları, romatolojik
hastalıklar (Sjögren Sendromu, SLE, RA vb.)
Semptomlar






Lenf bezi bölgelerinde oluşan şişlikler
Açıklanamayan ateş
Gece terlemeleri
Halsizlik
Açıklanamayan kilo kaybı
Kaşıntı
Tanı

İyi bir anamnez ve fizik muayene
Hemogram, PY, sedimantasyon
Biyokimyasal parametreler
PA AC grafisi, yumuşak doku ve batın USG
Bilgisayarlı Tomografi

LN eksizyonel Biyopsisi




Sınıflandırma

B-hücre neoplazmları




Prekürsör B-hücre neoplazmları
Olgun B-hücre neoplazmları
Malign potansiyeli belli olmayan B-hücrelerinin
proliferasyonu
T-hücre & NK-hücre neoplazmları




(2001 WHO)
Prekürsör T-hücre neoplazmları
Olgun Thücre ve NK-hücre neoplazmları
Malign potansiyeli belli olmayan T-hücrelerinin
proliferasyonu
Hodgkin lenfoma


Klasik Hodgkin lenfomalar
Nodüler lenfosit predominant Hodgkin lenfoma
Evreleme
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
A: B semptomlarının yokluğu
B: ateş, gece terlemesi, kilo kaybı
Tedavi

Kemoterapi


Yavaş seyirli lenfomada: oral Klorambusil ±
Prednizolon
Diğerlerinde kombine KT rejimleri (CVP/CHOP)

Anti-CD20 Monoklonal Antikoru(Rituximab)

Relaps / Refrakter vakalarda OKİT
HODGKİN LENFOMA
Klinik Bulgular
Lenfadenopati (Olguların %90’ında)
Sıklıkla superfisial lenf bezlerinde ağrısız büyüme
şeklindedir
•Servikal LN %60-80 oranında tutulum
•Aksiller, inguinal ve retroperitoneal LN da sıklıkla tutulurlar
•Tutulmuş LN genellikle yuvarlak, elastik ve lastik
kıvamındadır
Mediastinal Kitle (Olguların %60’ında)
•PA AC grafisinde kitlenin çapı toraksın transvers çapının
1/3’nden fazla ise “Bulky Kitle” olarak kabul edilir
Hodgkin lenfoma


Hücre kaynağı: germinal merkez B-hücreleri
Reed-Sternberg hücreleri
Reed-Sternberg hücresi
The Scream, 1893
Edvard Munch
Patogenez için olası bir model
Transforme edici
Etki(ler)
Apoptozis kaybı
EBV?
sitokinler
Germinal
merkez
B hücresi
RS hücresi
inflamatuar
yanıt
Histolojik alt-tipleri

Klasik Hodgkin lenfoma




Nodüler sklerozan (kadınlarda sık, mediastinel
kitle sık)
Mix selüler
Lenfositten zengin (en iyi prognoz)
Lenfositten fakir (en kötü prognoz)
Tedavi ve Prognoz
Evre
Tedavi
Hastalıksız
sağ kalım
Toplam 5
yıllık
sağkalım
I,II
ABVD x 4 &
radyoterapi
70-80%
80-90%
III,IV
ABVD x 6
60-70%
70-80%
Burkitt Lenfoma
Multipl Myelom
Multipl Myelom





Anemi
Monoklonal protein (serum, idrar, her ikisi)
Anormal kemik grafileri ve ağrı
Hiperkalsemi
Böbrek yetmezliği
İle karakterize neoplastik plazma hücre hastalığıdır
ABD de 100000 nüfusa yaklaşık 4.5 vaka tanımlanmaktadır
Erkek/Kadın: 1.4
Diğer
Histopatoloji
Hemostaz bozuklukları

Kanama




Trombositopeni
Üremi
Hiperviskosite
Tromboz



Kazanılmış protein S yetmezliği
Kazanılmış aPCR
tPA in inhibisyonu
Tedavi algoritması
Yeni tanı myelom
Smoldering
Takip
Aktif myelom
Transplantasyon
uygun değil
Transplantasyon
uygun
Melfelan-Prednizolon
3-4 kür VAD
2 transplant için
Kök hücre toplanması
Transplantasyon
Yüksek riskli hasta
Allojeneik transplantasyon
Araştırma aşamasındaki tedaviler
Bisfosfanatlar



Pirofosfatların sentetik analoglarıdır
1996 da alendronate osteoporoz
tedavisi için onay aldı
Osteoklast oluşumunu ve aktivasyonunu
inhibe ederler
Bisfosfanatlar


Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe
ederler
Mandibula osteonekrozu


Özellikle zoledronik asid kullanılanlarda
Tolidomid + bisfosfonat kullanımında artmış
risk




6 aydan uzun süren bifosfanat kullanımı
Diş çekimi
Periodontal ameliyatlar
İmplant operasyonları
Lösemi-Lenfoma-Myelomda
Diş Hekimliği

İmmün sistem baskılanması nedeniyle enfeksiyon
riskinde artış
Doku iyileşmesinde gecikme

KT alan hastalarda enfeksiyon ve kanama riski



Lökosit / Nötrofil sayısı, Trombosit sayısı, kanama
zamanı
Özellikle Baş-boyun bölgesine yapılan RT sonrası
kserostomi, osteonekroz gibi sorunlar
Dikkat





Dişeti hipertrofisi
Kanama diyatezi
Gerekirse hemogram bakısı
Konsültasyon istemi
Remisyonda olan hastanın dental
girişimlerini hızla tamamlama