Transcript KASA İNVAZİV VE METASTATİK MESANE KANSERİ KLAVUZU

EAU 2012



Tanım:
İnfertilite cinsel yönden aktif,korunmasız cinsel ilişkiye
rağmen bir çiftin 1 yıl içerisinde gebe kalamamasıdır--WHO,1995
Çiftlerin yaklaşık %15 i 1 yıl içerisinde gebelik
gerçekleştirememekte ve infertilite için tedavi arayışına
girmektedir








Erkek infertilitesineki azalma:
-kongenital veya edinsel ürogenital bozukluklar
-ürogenital sist.enfeksiyonları
-Skrotal ısı bozuklukları
-Endokrin bozukluklar
-Genetik anomaliler
-İmmünolojik faktörler
----%30-40 idiopatik erkek infertilitesi




İnfertilitenin süresi
Primer veya sekonder infertilite
Semen analizi bulguları
Kadın partnerin yaş ve fertilite durumu


Erkek infertilitesinde sık görülen bazı durumlar üzerinde
durulmalıdır
Erkekte anormallikler bulunsa bile kadın partnerde de eş
zamanlı tetkikler yapılmalıdır.Çünkü fertilite problemi olan 4
çiftten birinde hem erkek hemde kadında sorun
bulunmaktadır



İki ayrı semen analizi,mümkünse en az 1-2 hafta ara ile
alınmalı
Toplama işeleminden önce 2-7 günlük cinsel perhiz yapılmalı
Daha uzun süre volümün ve sayının artmasına neden
olabilirken, motilite negatif yönde etkilenir



Masturbasyon yolu ile yada sperme zararlı maddeler
içermeyen prezervatifler ile toplanabilir
Evde yada laboratuvarda toplanabilir ancak laboratuvarda
toplanması tercih edilir
Taşıma sırasında örnek , oda yada vücut ısısında tutulmalı ve
30 dk içerisinde değerlendirilmelidir








30-60 dk likefaksiyon için beklenir
Semenin fiziksel özellikleri
-likefaksiyon,vizkosite,ph,renk ve koku
Volüm
Sayı
Motilite ve progresyon
Morfoloji
Lökosit sayısı


Semen parametreleri için verilen referans değerlerin gebelik
için minimum değerler olmadığı ve semen değerleri bu
aralıkta olmayan erkeklerin de fertil olabileceği
unutulmamalıdır
Bu değerlere sahip olanlar 12 ay içerisinde gebelik elde eden
erkeklere aittir






Değerler kriterlere göre normalse tek test yeterlidir
Bulgular anormalse semen analizi yinelenmelidir
Oligoozospermi
Astenoozospermi
Teratozospermi
OAT sendromu




Kimlere hormonal değerlendirime yapalım
-----Azospermi
-----Seksüel işlevlerde bozulma(ed,azalmış libido)
-----Spesifik bir endokrinopatiyi yada hipogonadizmi
düşündürebilecek klinik bulgular






İlk aşama
------Fsh ,testesteron
Testesteron düşükse
------Serbest t ,lh , prolaktin
Jinekomasti varsa
------estradiol



Yüksek gonadotropin düzeyi ile birlikte spermatogenez
bozukluğu, sık görülen bir problemdir ve genellikle endokrin
sistem bozukluğundan kaynaklanmaz
Kongenital:klinefelter sendromu,anorşi,kriptorşidizm
(disgenez),y kromozom mikrodelesyonları
Edinsel:orşit,testis torsiyonu,testis tm ,sistemik
hastalık,sitotoksik tedavi





Düşük gonadotropin düzeyleri hipofiz veya hipotalamus
disfonksiyonuna bağlı olarak nadir görülür
Kongenital anomaliler:idiopatik,kalmann sendromu
Edinsel anomaliler:edinsel hipofiz bezi
hastalığı(tm,granulamatöz hastalık,hiperprolaktinemi)
Ekzojen faktörler:ilaçlar(anabolik
steroidler),radyasyon,obezite
Açıklanamayan hipogonadotropik hipogonadizm varsa mr
veya bt çekilmeli


Mikrobiyolojik değerlendirme endikasyonları arasında idrar
tetkik anormalliği,üriner sistem enfeksiyonları,cinsel yolla
bulaşan hastalıklar,erkek aksesuar gland enfeksiyonları yer
almaktadır
Semen örneğinde saptanan lökositlerin klinik anlamı henüz
belirlenememiştir .Ancak ejakulat hacminin az olması ile
birlikte ,lökosit varlığı prostat veya seminal veziküllerin
enfeksiyonuna ve buna bağlı ejakulatuar kanalların (kısmi)
obstruksiyonuna işaret edebilir



Genital enfeksiyonlar spermatotoksik serbest oksijen
radikallerinin üretilmesine neden olabilir
Gonore ve clamidya enfeksiyonlarıda genital sistemde
obstruksiyona neden olabilir
Ancak erkek aksesuar gland enfeksiyonlarının a.b ile tedavisi
semen parametrelerinde iyileşme sağlasada gebelik oranlarını
belirgin arttırmaz




47 xxy
Hipergonadotropik hipogonadizm
Bilateral testisler küçüktür ve tübüler skleroz eşlik eder
Hastaların yaklaşık %60 ında , androjen replasmanı gerektiren
yaşa bağlı testesteron düzeylerinde azalma görülür











X kromozomuna bağlı en sık bozukluk
1/10-60 bin
Hipogonadotropik hipogonadizm
Anosmi
Kriptorşidzm ve atrofik testis
Fasyal ve aksiller kıllanma yokluğu
İnce ses
Libio ve erektil kapasitede azalma
İnfertilite
Fasyal asimetri,yarık amak, renk körlüğü,sağırlık, kas kitlesine
azalma, renal kardiak anomaliler
Hrt den fayda görürler


Semen kalitesi aşırı derecede düşük olan erkeklerde kalıtsal
olabilen kromozom translokasyonları ve delesyonları
bulunabilir
Bunlar habitüel abortuslara ve bir sonraki nesilde kongenital
malformasyonlara neden olabilir


Azospermi veya OAT olgularında y kromozomunun
azospermik faktör (AZF) bölgesinde delesyonlar ortaya
çıkabilir. Y delesyonları bu grupta azımsanmayacak
düzeydedir (yaklaşık %5)
Y delesyon varlığı defektin erkek çocuklara geçeceği ve
bunlarında daha sonra infertil olacağı anlamına gelmektedir
• Yp11 SRY cinsiyet
• Yq11 spermatogenez
•İnfertil populasyonda %8,2
•Fertil populasyonda %0,4
•Oligospermide %5
•Azospermide %10
Azf
•Azf a %3,8
•Azf b %14,2
•Azf c %53,8
•Azf b+c %20,5
•Azf a+b+c %7,7



Ejakulatın olmaması veya düşük hacimli olmasından retrograd
ejakulasyon,emisyon sorunu,ejakulatuar duktal
obstruksiyon,hipogonadizm yada bilateral vazdeferenslerin
kongenital yokluğu sorumlu olabilir
Hipogonadizm veya bvdky tanısı almayan hastalarda ejakulat
hacmi 1 ml nin altında ise postejakulatuar idrar analizi
yapılmalı
Her sahada 10-15 sperm varlığı retrograd ejakulasyon tanısı
koydurur





İnfertil erkeklerde trusg endikasyonları
-semen analizinde 1,5 ml den düşük hacim
Anormal dre
Anejakulasyon ve ağrılı ejakulasyon
Hematospermi







En önemli endikasyon düşük seminal hacimli azospermik
hastalar
Prostat ,ejakulatuar kanallar ve sv lerin incelenmesinde ilk
basamak
Ejakulatuar kanal obstruksiyonu:
--genişlik 1 mm den fazla olacak şekilde sv dilatasyonu
--dilate ejakulatuar duktus
--duktus içinde veya verrüde taş
--verrüye yakın yada orta hat kistleri



Usg , intraskrotal defektleri belirlemede yararlıdır
Skrotal renkli doopler ile infertil erkeklerin yaklaşık %30 unda
varikosel saptanabilir , yaklaşık %0,5 erkekte testis tm
saptanabilir
Renal usg bilateral vaz deferenlerin yokluğunda endikedir



Ejakulatuar duktus obstruksiyonu ,seminal vezikül
agenezisi,inmemiş testis
Kranial patoloji:
-hipogonadizm ile birlikte 2 katına çıkmış prolaktin







Tanısal testis biopsisi endikasyonları:testis hacmi ve fsh
düzeyleri normal olmasına karın azospermi veya aşırı oat
bulunmasıdır
Biopsi ile testiküler yetersizlik ve erkek genital sistemdeki
obstruksiyonunun ayırıcı tanısının yapılması amaçlanmaktadır
Patolojik sınıflama:
Seminifer tübüllerin yokluğu
Yanlızca sertoli hücrelerinin varlığı
Maturasyon arresti
Hipospermatogenez
TEŞEKKÜRLER