Transcript AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
DR. AHMET AKÇAY
PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD
24.5.2016
Tanım
 Böbrek fonksiyonlarında ani kötüleşmeyle
böbreklerin sıvı ve elektrolit hemostazının
sağlamasında yetersizlikle sonuçlanan klinik bir
sendromdur
ETYOLOJİ
 Prerenal
 Renal
 Postrenal
24.5.2016
En sık nedenler
 Dehidratasyon; (En sık prerenal böbrek
yetmezliği)
 HÜS; (En sık renal böbrek yetmezliği)
 Gelişmemiş ülkelerde Shegella, gelişmemiş ülkelerde
E. Coli toksini ile endotel hasarı sonucu olur
 Kardinal bulgular;
 ABY
 Mikroanjiopatik hemolitik anemi
 Trombositopeni
24.5.2016
ATN (Akut tubuler nekrozis)
 Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür
 Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür.
 ATN’de hasarın mekanizması intrarenal
hemodinamiklerde değişme, tubuler obstruksiyon,
glomeruler filtratın geriye doğru kaçışıyla ilgilidir.
 Tümör lizis sendromu
 Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda
kemoterapi sonrası veya spontan olarak tümör
lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus
obstruksiyonuna neden olur
 Akut interstisyel nefrit
 Çeşitli enfeksiyon ajanları ve terapotik ajanlara
hipersensivite reaksiyonu sonucu gelişir.
Postrenal ABY
 YD ve infantlarda posterior üretral valv, bilateral
üretropelvik darlık en sık sebeplerdir
 Diğer nedenler
 Ürolitiasis
 Tümörler
 Hemorojik sistit
 Nörojenik mesane
 Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun süren
idrar yolları obstruksiyonu ve renal displazide düzelme
olmaz
Prerenal ABY
 Hipovolemi
 Hemoroji
 Sepsis
 Hipoalbuminemi
 Kardiyak yetmezlik
24.5.2016
Renal ABY
 Glomerulonefritler
 Postinfeksiyöz
 SLE
 HSP
 Membronoproliferatif
 Anti-glomerular bazal membran hastalığı
 Lokalize intravasküler koagulasyon
 ATN
 Akut interstisyel nefrit
 Tümör infiltrasyonları
 Tümör lizis sendromu
 Gelişimsel anomaliler
 Doğumsal nefritler
 Renal ven trombozu
 Rabdomiyolozis
 Akut interstisyel nefrit
24.5.2016
Postrenal ABY
 Obstriktif üropati
 VUR
 Edinsel (taş, kan pıhtısı)
24.5.2016
KLİNİK ve TANI

Dikkatli bir öykü alınmalıdır

3 gündür kusma ve ishal öyküsü
varsa= ABY

6 yaşında ve faranjit sonrası
periorbital ödem, ht ve gross
hematüri varsa= PSGN

Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan
alım öyküsü varsa= ATN

Prenatal hidronefroz öyküsü,
palbabl idrar torbası= Post üretral
valv
24.5.2016
Fizik Muayene
 Hidrasyon durumu dikkatli bir şekilde
değerlendirilir
 Taşikardi, mukoza kuruluğu, zayıf nabızlar veya
tansiyon düşüklüğünde= Prerenal
 Raşh ve artrit= SLE; HSP
 Palbabıl böğür kitlesi= Renal ven trombozu,
tümörler, kistik hastalık, İdrar yollarında darlık
Laboratuvar
 Anemi
 Kan kaybı, dilusyonel,
 Hiponatremi
HÜS, Renal ven
trombozu, SLE
 SLE
 SLE, renal ven trombozu,
HÜS
 Dilusyonel
 Hiperkalemi, asidoz,
 Renal fonksiyon azalması
 Lökopeni
 Trombositopeni
BUN, kreatinin, ürik asit,
fosfat seviyesinde artma
24.5.2016
Seroloji
 C3 seviyesinde azalma
 PSGN, SLE,
Membranoprolifertif GN
 ASO
 PSGN
 ANCA
 Wegeners
 Glomeruler bazal
granulomotozis, PAN
 Good pasture
membran antijeni
24.5.2016
 Hematüri, proteinüri= Glomerul hastalıkları
 İdrarda eozinofil= İlaca bağlı
tubulointerstisyel nefrit
Radyoloji
 PA AC grafisi:
Pulmoner konjesyon,
Kardiyomegali
 Ultrason; Hidronefroz,
ürogenital sistemde
darlık
 Renal biopsi; Açık
ayırım
yapılamayanlarda
24.5.2016
Ayırım
İdrar Na
İdrar osm
Serum BUN/kreatinin
FENa%
Volüme yanıt
Furasemide yanıt
Prerenal
Renal
<20
>500
>20
>40
<350
10-20 (oliguri)
>2 (Yenidoğanlarda 10)
<1 (Yenidoğanlarda 2.5)
Diürez
Diürez
Değişiklik yok
24.5.2016
Değişiklik yok
FENa (%)
İdrar Na X Plasma kreatinin
X 100
Plasma Na X İdrar kreatinin
 Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda akut
böbrek yetmezliğin erken tespiti (BUN ve
kreatinin artmadan önce) tepit edilebilir mi?
 Akut iskemik hasar sonrası böbreklerde
biriken gelatinase-ilişkili lipocalin
maddesinin serum veya idrarda ölçülmesiyle
tespit edilebilir
Komplikasyonlar
 Kalp yetmezliği
 Akciğer ödemi
 Aritmi
 GİS kanama (stres
ülseri)
 Konvulziyon
 Koma
 Davranış değişikliği
24.5.2016
TEDAVİ
 Hipovolemi
 Hipervolemi
24.5.2016
Hipovolemi
 Bolus: 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla
olduğunu gösteren akciğer ödemi veya kalp
yetmezliği bulgusu yoksa) Bolus sonrası 2
saatte genelde idrar yapar.
 Diüretik?
 İdrar sondasi
 SVB tesbiti
24.5.2016
 Yeterli volüm sağlanmışsa diüretik verilir.
 Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4 mg/kg




verilmelidir.
İdrar akımı yoksa devamlı diüretik infüzyonuna geçilebilir
Kontrollü çalışma olmamasında rağmen bir çok klinisyen
diüretik infüzyonuna dopamin 2-3 ug/kg/dak infüzyonu
eklemektedir.
Mannitol pigmentin neden olduğu (myoglobin ve
hemoglobin) ABY de etkili olabilir.
Diüretik cevabı yoksa diüretik kesilmelidir ve sıvı
kısıtlamasına geçilmelidir.
Sıvı kısıtlaması
 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybı
 Hipervolemide?
 Ekstrarenal kayıplar (GİS, kanama)
24.5.2016
Sıvı
 Başlangıçta %10-30 dekstroz
 Elektrolit sonuçları
24.5.2016
Günlük monitorizasyon
 Sıvı alımı
 İdrar
 Gaita kaybı
 Tartı
24.5.2016
Hiperkalemi
 EKG
 Uzun ve sivri T
 ST depresyonu
 P-R uzaması
 QRS genişlemesi
 Ventriküler fibrilasyon
 Kardiyak arrest
24.5.2016
K: >6
 Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli
 Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1
gr/kg oral, rektal: 2 saatte bir (Her bir doz
serum K seviyesinde 1 mEg/L düşme yapar.
 Na yükü verilme sıklığını sınırlamaktadır.
24.5.2016
K: >7
 Kayaksalata ilave olarak,
 %10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, İV
(kalp hızı 20 den fazla azalırsa ara)
 %7.5 Nabikarbonat: 1-2 cc/kg (5-10 dakika)
İV
 0.1U/kg kristalize insülin ve %50 glikoz
solusyonu 1cc/kg/1saat
Dializ
24.5.2016
 Ca glukonat: Myokard irritabilitesini azaltır.
 Na bikarbonat ve glikoz uygulanması K
intraselüler geçiş artırarak etki eder
 B2 agonist nebulizasyonu yetişkinlerde
başarılı olduğu görülse de pediatrik
uygulamada yeterli çalışma yoktur.
Metabolik asidoz
 Arteriel pH: <7.15, HCO3: <8
 Miyokard irritabilitesi
 Gerekli bikarbonat: 0.3xkgx12-bikarbonat)
 Arteriel pH:>7.2 ye düzeltilir
 Geri kalanı düzeltme serum Ca ve P normale
gelince oral Na bikarbonat ile yapılır
 Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu
düşürüp tetani yapabilir.
24.5.2016
Hipokalsemi
 Tetani gelişmedikçe İV verilmez oral verilir
 Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir
 Caxfosfor: <55 olmalı
 P düşürücüler;
 Ca karbonat oral
 Kalsiyum asetat
24.5.2016
Hiponatremi
 Fazla sıvı verilmesiyle dilüsyonel gelişebilir
 Sıvı kısıtlaması ile düzeltilir
 Na <120 olduğu zaman 125’e çıkarılır
 Na ihtiyacı: 0.6xkgx(125-Na)
24.5.2016
GİS kanaması
 Artmış sitres nedeniyle GIS kanaması
yapabilir
 H2 bloker oral veya IV başlanır
 Ranitidin
24.5.2016
Hafif hipertansiyon
 HUS veya AGN de olabilir
 Tuz ve sıvı kısıtlaması
 Furasemid
 Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg)
 Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24)
 B bloker (propronolol: 0.5-8 mg/kg/24 saat PO)
 Labetalol 4-40 mg/24 saat
-
Ciddi akut semptomatik
hipertansiyon
 Na nitroprussid devamlı
infüzyonu (0.5-10ug/kg/dak
 Labetalol 0.25-3 mg/kg/saat
 Esmolol (150-300 ug/kg/dak
24.5.2016
Nörolojik semptomlar
 Baş ağrısı
 Konvulziyon
 Letharji
 SLE
 Hiponatremi
 Hipokalsemi
 Hipertansiyon
 Diazepam
 Serebral hemoroji,
vaskülit
 Üremi
24.5.2016
Anemi
 Aktif kanama, HÜS,
Lupus, uzamış ABY
 <Hb:7
 Hb 7 altında olursa
verilir
 Eritrosit transfuzyonu
 10 cc/kg
 4-6 saatte (Özellikle
hipervolemi varsa)
24.5.2016
Beslenme
 Protein kısıtlaması ve yüksek kalori ile
beslenme
 Na, K, P kısıtlaması yapılır
 Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak
esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon
düşünülmelidir.
24.5.2016
ABY’de Dializ İndikasyonları
 Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya




akciğer ödemi bulgularının olduğu volüm
yükünün olması
Persistan hiperkalemi
Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi
metabolik asidoz
BUN 100-150 üstünde olması (veya daha
düşük seviyelerde olsa da hızlı yükselmesi)
Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansı
24.5.2016
İlave dializ indikasyonları
 Ciddi sıvı kısıtlamasından dolayı yeterli besin
alımı sağlanamaması
 Çoğu kişide dializ 1-3 hafta gerekse de 12
haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir
İntermittan hemodializ
 Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir
 Etkili bir yöntemdir
 IH haftada 3-7 kez yapılır ve sıvı ve elektrolit
balansı sağlanır.
 Dezavantajları; Damar trombozu, kateter
enfeksiyonu
Peritonial dializ
 Tüm yaşta kullanılmasına rağmen yenidoğan ve
sütçocuklarında sıklıkla kullanılır.
 45 -60 dakika içinde dializ sıvısı verilip sonra geri
alınır.
 Elektrolit ve sıvı yüküne göre 8-24 saat/günde
uygulanır.
 Dezavantaşları; karın ağrısı, hiperglisemi,
hipotansiyon, peritonit, solunum sıkıntısı yapabilir
 Avantajları; Kanama, heparinizasyon ihtiyacı,
hipotermi, damar trombozu görülmez
Devamlı renal replasman tedavisi
 Stabil olmayan hastalarda
 Sepsisi de olan hastalar
 Yoğun bakımda multi organ yetmezliği olan
hastalarda yapılmalıdır
Prognoz
 Nedene bağlı
24.5.2016
İyi prognoz
 Prerenal nedenler
 AGN
 HÜS
 ATN
 Akut interstisyel nefrit
 Ürik asit nefropatisi
24.5.2016
Kötü prognoz
 Progresiv glomerulonefrit
 Bilateral renal ven trombozu
 Bilateral kortikal nekroz
24.5.2016
 ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner
konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek
gerekebilir
24.5.2016