Uz.Dr. Tuba Giray Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

   Hematüri(idrar sedimentinin mikroskopik incelemesinde dismorfik eritrosit ve eritrosit silendirlerinin bulunması) Ödem HT   Oligüri Proteinüri (nefritik düzeyde 4-40 mg/m2/saatidrarda protein)

PRİMER EDİNSEL NEDENLER   Poststreptokokkal GN (APSGN)%80!!!

Bakteriyel ,viral,paraziter enfeksiyonlar.

    Hızlı ilerleyici GN (RPGN) Good-Pasture Berger (IgA nefropatisi) Fokal proliferatif, nekrotizan GN

PRİMER HEREDİTER  Alport   İnce membran hastalığı Fabry hastalığı

SEKONDER NEDENLER  SLE    HSP Diabetik GS Amiloidoz

       Gelişmekte olan ülkelerde en sık neden A grubu beta hemolitik streptokok Deri en sık 49 serotipi (55,57,60) Boğaz enfeksiyonu en sık 12 (1,2,4,18,25) ÜSYE’yi takiben 1-2 hafta; deri enfeksiyonunu takiben 3 -6 hafta 5-12 yaşta görülür Akut böbrek yetmezliği tablosuyla başvuran hastaların %21 den sporadik APSGN sorumlu tutulmaktadır

 SEMPTOMATİK

     A grubu streptokoklara bağlı ÜSYE sonrası kış ve ilkbaharda,pyodermi sonrası ise yaz ve sonbaharda daha sıklıkla gözükür.

Enfeksiyon sonrası APSGN oranı %10-15.

Aile içi hastalanma %40!!! GENETİK YATKINLIK??

Özellikle 5-15 yaş arası.2 yaş altı %5 > görülme E/K:2

  Glomeruler kapillerde tıkanma GFR azalma, tubulus fonksiyonları normal, tuz ve su tutulumu sonucu hipervolemi, ödem, HT Antijenlerin glomerul bazal membranına bağlanıp direkt /indirekt olarak kompleman sistemini aktifleştirdiği düşünülmektedir.

       M Protein- M benzeri protein: Pyodermi M2,42,57,60 ÜSYE M1,4,12,25 yol açar.

Streptokoksik Neurominidaz Streptokinaz Streptokoksik Plazmin Reseptörü Streptokoksik Pirojenik EkzotoksinB

  APSGN;A grubu streptokokların nefritojenik suşları ile oluşan immun kökenli hastalıktır.

Nefritojenik suşlarla enfekte olan hastaların %10-15 de APSGN oluşması konakçıya ait faktörlerin patogenezde önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

   Yaş ,cins en önemli risk faktörü Tropik iklim,kalabalık,kötü hijyen,malnutrisyon,anemi ,parazitik enfeksiyonlar.

GENETİK YATKINLIK

    Dolaşan immun kompleksin glomerulde yakalanması(M protein) Streptokok ve renal antijen arasındaki moleküler benzerlik(M protein GBM benzerliği) Antistreptokok antikorlar ve glomerul antijenleri arasında insutu immunkomplex oluşması(SpeB/zSpeb) Glomerulda depolanan streptokok antijenlerinin komplemanı aktive etmesi(streptokinaz,NAPIr)

     HUMORAL İMMUNİTE KOMPLEMAN AKTİVASYON Steptokok antijenlerin glomerul içinde yakalanması veyaGBM da serbest antikorların bağlanması ile kompleman sistemi aktive olur.

Serum C3a ve C5a kemotaktik faktörlerin salınmasına C5b-9 kompleksi reaktif oksijen radikalleri :proteolitik enzimlerin salınmasına ve glomerul hasarına yol açmaktadır.

APSGN de böbrek yetmezliği ve hematürinin hızla,proteinürinin ise yavaş remisyon remisyon göstermesi immun depolanmaların farklı temizlenmesi ile açıklanmaktadır

   Klinik belirtiler kişiye özgü,çokçeşitli ve değişkenlik gösterir.

Hastaların en az %50 si asemptomatik klinik ve labaratuvar bulguları taşıyabilir.

Ağır sistemik belirtiler yanı sıra çok hafif idrar bulguları gösterebilir.

  LATENT PERİOD:1 gün -3 hafta arasında değişir.Streptokoksik enfeksiyon başlangıcından 1-4 gün içinde klinikte glomerulonefrit gelişmesi,asemptomatik hastalığın akut atağını düşündürmelidir.

BAŞLANGIÇ BULGULARI:Hematüri,ödem,hipertansiyon ,proteinüri,karın ağrısı ,bulantı,baş ağrısı,ödem,anüri

 Hipertansif ensefopati;Hipertansiyon, konfüzyon,başağrısı,uykuya eğilim,bellek kusuru,görme bozuklukları.

Konjestif kalp yetmezliği;öksürük,dispne,hm akciğer ödemi ABY;anüri,oligüri,metabolik asidoz,elektrolit değişikliği Minimal idrar bulguları!!!!!!En zor tanı alan hastalardır.

      İdrar volümü azalmış ve konsantredir.

İdrar asidiktir;hb nin hematine parçalanmasına koyu kırmızı kahverengine dönüşmesine yol açar.

Proteinüri, Silendirüri, Eritrosit silendirleri %60-85 hastada rastlanır.

Dismorfik eritrosit

  Boğaz ve deri kültürleri (%20 TAŞIYICILIK) Erken dönemde AntiDNaz B titrasyonu  ASO, AntiDNAaz B, Streptozin ,Antihyolorinidaz(1-5 hafat sürer)

    Makroskopik hematüri Ödem, HT, oligüri HT’sif ensefalopati (başağrısı, kusma, letarji,konfuzyon) Oligüri, anüri

     Makroskopik hematüri, ödem, HT, ABY C3 düşük, C4 normal,ch 50 düşük.

C3 6-8 haftada normale döner Renal biopsiye gerek yok Ağır böbrek yetmezliği, NS, streptokkok enf bulgusu olmaması, normal C3 değeri: biopsi

     Volüm yüklenmesi Dolaşım konjesyonu, KKY, pulmoner ödem HT’sif ensefalopatisi Hipokalsemi, hiperfosfatemi, Hiperkalemi, asidoz, konvulsiyon, üremi

     Semptomatik 10 gün antibiyotik HT (hidralazin, nifedipin, ACE inhibitörü) Diüretik Na ve su kısıtlanır

    3-5 günde idrar miktarı artar, 1-2 haftada ödem kaybolur, Makroskopik hematüri 1-2 haftaya kadar düzelir Mikroskopik hematüri 1 yıl kadar devam edebilir C 3 6-8 haftada normale döner.

   Renal fonksiyon hızlı, ilerleyici kaybı, ağır oliguri Histoloji tipiktir: glomerullerin %50’den fazlasında kresentlerin bulunması Kresentler Bowman kapssülünü doldurarak, filtrasyona engel olurlar

TİP I: Good Pastüre  Glomerül bazal membranında diffüz, lineer IgG, C3 birikir (tip II aşırı duyarlılık)  Bazılarında da pulmoner alveol bazal membranına karşı çapraz reaksiyon verir.

Pulmoner hemoraji ve böbrek hastalığı

     Pulmoner hemoptizi Glomerüllerde lineer IgG birikir Good Pasture’da tip IV kollajenin M3 zincirinin nonkollajenöz parçasına karşı otoantikor gelişir 20 yaşa doğru hemoptizi, hematüri, hızlı ilerleyen GN Tedavi steroid, sitotoksik, plazmaferez

TIP II RPGN:  İmmune kompleks aracılıklı bir hastalık   Poststreptokokkal GN, SLE, IgA nefropati, HSP, İF’de basal membranda granüllere birikir

TİP III RPGN:  ANCA pozitifliği, immüne kompleks bulunmaması  En sık RPGN nedeni %50 idiopatik  Glomerüllerde nekrozlar, trombozlar, kresentler, skleroz, 6 ay içinde böbrek yetmezliği

A- idiopatik B- sekonder primer glomerül hastalığı MPGN MGN IgA nefropatisi HSP

sekonder glomerül hastalığı PSGN Subakut endokardit Şant nefriti sistemik hastalıklar SLE HSP PAN

Wegener Granulomatoz Good Pasture

      Serumda anti GBM, ANA, ANCA, Hematüri, eritrosit silendirleri Orta derecede proteinüri Değişik ağırlıkta HT, ödem, üre ve kreatinin yükseklikleri %90’ı 6 ay içinde böbrek yetmezliği Apsgn en iyi prognoza sahip RPGN

    IF’da mezangial alanda fokal ve segmental IgA depolanması Çocuk ve genç erişkinde ÜSYE’yi takiben 1-2 gün içinde makroskopik hematüri Hamatüri günler içinde kaybolur ancak biekaç ayda bir tekrarlar

   Tekralayan mikroskopik ve makroskopik hematüri Hafif proteinüri, bazen nefrotik sendrom Bazen RPGN

   Biopside glomerüller normal, mezangioproliferatif (en sık), fokal prolifertif veya kresentik (nadir) morfoloji Karakteristik IF bulgusu mezangial IgA depolanması EM’da mazangiumda elektrodens birikintiler

     Hematüri (özellikle makroskopik) Rekürren hematüri, en çok ÜSYE’yi takip eder Asemptomatik makroskopik hematüri Enfeksiyonda 72 saat içinde hematüri başlar; 3-7 gün içinde sonlanır C3: normal

   Az bir kısmı nefrotik, nefritik tabloda sonlanır %10 ABY gelişir tanı: böbrek biopsisi

ALPORT HASTALIĞI  En sık kalıtsal hastalık    X’e bağlı dominat geçiş Bazal membranda tip IV kollajende mutasyon Bazal membranda ayrışma, laminasyon vardır, depozit yoktur

       Asemptomatik, persistan mikroskopik hematüri Tekrarlayan makroskopik hematüri Erkeklerde şiddetli HT, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom 2-3. dekatta böbrek yetmezliği Sensorinörinal işitme kaybı (bilateral %10) Gözde anterior lentikonus (patognomonik)

Aile hikayesi + sensorinörinal sağırlık + lentikonus + biopside glomeruler bazal membranda ayrışma, laminasyon, erkekte böbrek yetmezliği

ALPORT

İNCE MEMBRAN HASTALIĞI  Selim ailevi hematüri   Glomerul bazal membranın incelmesi Selim gidişli   Hafif-orta proteinüri Prognoz iyidir

FABRY HASTALIĞI  Alfa galaktosidaz eksikliği   Renal-nörolojik-kutanöz tutulum X’e bağlı resesif lizozomal depo hastalığı

    Böbrek : glomerül- distal tubulüs, Otonom sinir hücresi Deri : multiple anjiokeratomlar Kalp, göz: glikosfingolipid ve seramid trihekzosid birikimi

DİYABETİK GN:  Diyabet hastalarında diyabet ana ölüm sebebi,  Tiı I DM % 30 oranında son dönem böbrek yetmezliği  En sık KBY nedeni DM

5 aşama: 1.

Hipertrofik aşama: hiperfiltrasyon, GFR artışı,→ böbrek büyür 2.

Sesiz evre: normoalbüminüri→bazal membran kalın 3.

4.

5.

Mikroalbuminüri Belirgin diyabetik nefropati Kronik renal yetmezlik

   Diffüz glomeruloskleroz Kimmelstiel Wilson sendromu Ermany- Ebstein cisimciği

   Diyabet regülasyonu Kan basıncı kontrolü: ACE inhibitörleri Ca kanal blokeri protein kısıtlanır