Transcript radyasyon larenjiti

DR.ÖZGÜR ŞEKERCAN
OP.DR. ZEKİYÜCEL














Akut larengotrakeobronsit
Bakteriyel trakeit
Akut supraglottit
Difteri
Boğmaca
Herpes simpleks
Larengeal Mantar Enfeksiyonları
 Kandidiyaz
 Histoplazmozis
 Aktinomikozis
Viral larenjit
Tüberküloz
Lepra
İdiyopatik granülomatöz hastalıklar
 Sarkoidoz
 Wegener granülomatozu
İnhalasyon larenjitleri
Akut termal hasar
Radyasyon hasarı
 Radyasyon larenjiti
 Radyonekroz





Geniş semptom ve bulgular spektrumu
Semptom şiddeti ile hastalık morbiditesi
arasında korelasyon yok.
Ses kısıklığı en sık semptomdur.
Öksürük
Ağrı, stridor, afoni, dispne…..

Genellikle ASYE ile birlikte görülür.

Solunum sıkıntısına yol açan hastalıkların %90 ınından sorumludur.

Çocukların %3-5 ‘i en az bir kez krup atağı geçirir.

Bu çocukların %5’inde rekürren krup görülür.(reflü, konjenital
malformasyon,larengeal stenoz)

Sonbahar ve kış aylarında, 18-24 aylık bebeklerde görülür.

E/K:2,1/1

Hastaların %1,5-15 hastaneye yatırılır.

Hastaneye yatırılanların %1-5 inde entübasyon ihtiyacı vardır.

Solunum sıkıntısı subglottik ödeme bağlıdır.

En sık Parainfluenza 1ve 2 virüsleri sorumlu tutulmakla
birlikte influenza A ve B, Respiratuar sinsityal virüs,
kızamık, adenovirüs, varisella, herpes simpleks tip l de izole
edilmiştir.

Viral krup direkt temas ve nazofaringeal sekresyonlara
maruz kalmakla bulaşır.

Vokal kordlar ve subglottis mukozası eritemli ve ödemlidir.

Viral krup için kritik faktör subglottik bölgedeki şişlik
miktarıdır. (Subglottis üst solunum yolunun en dar kısmıdır)
Hafif ateş, lökositoz görülebilir.
İnspiratuar stridor, havlar tarzda
öksürük, ses kısıklığı ana semptomları
oluşturur.
 Öksürük ve düşük ateşle seyreden
prodromal dönem vardır.


Bifazik stridor, retraksiyonlar,
solunum hızının artması ve siyanoz
ciddi solunum yolu obstrüksiyonu
lehinedir.




Tanı öykü ve fizik muayeneyle
konur.
Olası yabancı cisim aspirasyonu ve
eski entübasyon öyküsü
sorgulanmalıdır.
Havayolunun radyolojik
görüntülenmesi faydalı olabilir.
Anteroposterior grafıde subglottik
bölgede 'steeple sign' (çan kulesi
işareti) ve lateral grafıde aynı
bölgede flu görünüm görülebilir



Ayırıcı tanıda ilk düşünülmesi
gereken durum akut epiglottittir.
Sonrasında yabancı cisim,
subglottik hemanjiomların akılda
tutulmalıdır.
Gastroözefagial reflü de rekürren
krup semptomlarını ortaya
çıkarabilir.

Tedavinin temelini yakın takip, buhar verilmesi,
gerektiğinde oksijen, rasemik epinefrin ve
kortikosteroid desteği sağlanması oluşturur.

Hastalığın bazen 3-5 gün içinde kendini sınırlayarak,
herhangi bir tedaviye gereksinim göstermeden
geçebileceği de bilinmelidir.

Rasemik epinefrin alfa adrenerjik reseptörler
üzerinden vazokonstriksiyona yol açarak subglottik
bölgede ödemi azaltır.

Kortikosteroidler kapiller endotel geçirgenliğini
azaltarak mukozal ödemi çözücü etki gösterir.

Bakteriyel enfeksiyon oluşumu düşünülmedikçe
antibiyotik başlama endikasyonu yoktur.

Supraglottik yapıların bakteryel
selülitidir.

Supraglottik ödeme bağlı olarak epiglotun
lingual yüzünün diffüz enflamatuar
infiltrasyonuna ikincil posterior ve inferiora
doğru kıvrılması gerçekleşir.

Tablo saatler içinde hızlı seyir gösterir.

Klasik olarak 2-6 yaş arası çocukları
etkiler.

Kış ve ilkbaharda daha sık olmak üzere
yılın herhangi bir zamanında görülebilir.

Pediatrik epiglottit
 Solunum sıkıntısı daha ciddi
 Genelde büyük çoğunluğu entübe edilir.(%94)
 % 6 lık kısmı yoğun bakım ünitesinde entübe
edilmeden takip gerektirir.

Erişkinde epiglottit
 Acil entübasyon ve trakeotomi nadiren gerekli.

90%den fazla vakada H. İnfluenza tip B
etyolojik ajan olarak saptanmıştır.

Diğer mikroorganizmalar arasında Grup A Beta
hemolitik streptokoklar, stafilokoklar,
pnömokoklar, klebsiella, haemophilus
parainfluenza, psödomonaslar, virüsler ve kandida
türevleri sayılabilir.

Doğru tanı konulmadığında yüksek
mortaliteye yol açması önemini
artırmaktadır.

HİB aşısının devreye girmesiyle HİB'e
bağlı supraglottit vakalarında belirgin
azalmalar kaydedilmiştir.

3 temel semptomu;
 Ateş,
 Solunum sıkıntısı,
 İrritabilitedir.

Yüzeyel solunum inspiratuar stridor, retraksiyonlar ve
salya tutamama görülebilir.

Öksürük ve ses kısıklığı pek olmamasına karşın boğuk
ve perdelenmiş bir ses (muffled voice) mevcuttur.

Çocuk 'tripod’ pozisyonda, ellerini yatağa koymuş,
oturur pozisyonda ve öne eğilmiş olarak daralmış
larinks girişinden hava akımını artırmaya çalışır.

Sekresyonların aspirasyonu ile ani laringospazm
sonucu zaten daralmış olan havayolunun tıkanması
respiratuar arrestle sonuçlanabilir!!!!

Tanı, özelikler çocuklarda supraglottik yapıların
ameliyathane ortamında direkt
gözlemlenmesiyle konur.

Epiglottisin uygun havayolu müdahale ekipmanı
ve personeli olmadan görülmeye çalışılması
önerilmez.

Yan servikal grafılerde epiglotta şişme,
yuvarlaklaşma(THUMB SİGN), ariepiglottik
foldlarda kalınlaşma, bombeleşme ve
hipofarenks distansiyonu görülebilir.
Anteroposterior grafide subglottik havayolu
normal görülür.


Ameliyathane koşullarında yapılan muayenede
muhtelif derecede havayolu obstrüksiyonuyla
birlikte ödemli, eritemli bir mukoza izlenir.
Referans noktası olan kıkırdak yapılar
kaybolmuştur.




İrritasyon önlenerek havayolu
obstrüksiyonu provoke edilmemelidir.
Supraglottitten şüphelenilen vakalarda,
hasta ameliyathane koşullarına airvay ve
trakeotomi ekipmanıyla birlikte
alınmalıdır
HİB enfeksiyonları ampisilin veya
kloramfenikol tedavi ediliyorken, bu
susun Beta laktamaz üretmeye
başlamasıyla tercihler Seftriakson (100
mg/kg/gün), sefotaksim (100 mg/kg/gün), ve
sulbaktam ampisilin (200 mg/kg/gün) yönünde
değişmiştir.
Antibiyotik tedavisinin süresi çocuğun
klinik yanıtına göre belirlenir, oral
antibiyotik seçimi kültür sonuçlarına
uygun olarak yapılır.





Bakteryel krup , membranöz krup olarak da
adlandırılır.
Ağırlıklı görüş, bakteryel trakeitin viral krupa
sekonder ve komplike olarak geliştiği
yönündedir.
Sekonder bakteryel patojenler en sık olarak
Stafilokokus aureus, sonrasında
Streptokokkus pyojenes, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, ve ender
olarak gram negatif enterik bakterilerdir.
Bakteryel trakeit daha çok sonbahar ve kışın
görülür, 6 ay-8 yaş arası çocukları etkiler.
Subglottiste ödem gelişir,yaygın mukozal
ülserasyonlar ve psödomembran oluşumu
görülür.





Bazı vakalarda saatler içerisinde gelişen ciddi
solunum sıkıntısıyla ortaya çıkar.
Bazı vakalarda ise birkaç günlük stridor, havlar
tarzda öksürük, ses kısıklığı gibi prodromal
belirtiler sonrasında ateş, solunum sıkıntısı, ve
toksik tablo görülür.
Hastalar rasemik epinefrine yanıt vermez.
Yüksek ateş ve öksürük de simültane olarak
ortaya çıkar.
Lökositoz belirgindir.





Tanı bulgu ve belirtilere dayanarak
konur.
Üst solunum yolu grafilerinde çan
kulesi işareti 'steeple sign'
subglottis ve üst trake için
görülebilir.
En kesin tanı havayolu
endoskopisiyle konur.
Rijid teleskopik ve bronkoskopik
muayene sonrası sekresyon ve
psödomembranlar aspire edilir.
Kültür için trakeal salgıdan
örnekler alınır.
Havayolu güvenliği için nazotrakeal veya orotrakeal
entübasyon yapılabilir.
 Havayolu sık serum fizyolojik irrigasyonu ve
aspirasyonlarla temizlenmeli ve sekresyonlardan
arındırılmalıdır.
 Kültürlerde Gram (+) mikroorganizmalar ürerse,
S.aureus'a karşı nafcillin tercih edilir. Gram (-)
mikroorganizmalar veya karışık floranın ürediği
durumlarda ise sefotaksim veya seftriakson
kullanılabilir.


Bakteryel trakeitin en sık komplikasyonu 50%
oranında görülen pnömonidir.

Etken Corynebacterium Diphtheriae

Boğaz ağrısı ve ses kısıklığı ile yavaş
başlayan hastalık tablosunu takiben
ilerleyici havayolu tıkanıklığı vardır.

Difteri ekzotoksileri epitelde nekroza
neden olan kanama odakları meydana
getirir.

Epitel dejenerasyonu ve arkasından
gelişen seroanjinöz eksüda , psödomembranöz kabuk gelişimine neden
olur.

Bu mebranlar burun, tonsil, yumuşak
damak, larenkste bulunabilir.








Tanı bakteriyel smear ve kültürler ile konur.
Ayırıcı tanıda enfeksiyöz mononükleoz,
streptokokal farenjit ve ülseratif farenjit yer
alır.
Tedavide ilk amaç havayolunu korumaktır.
Havayolundan debrisler temizlenmeli.
Nadiren trakeotomiye ihtiyaç
olur.Entübasyon kontroendikedir.
Ekzotoksinlerin neden olduğu sistemik
belirtiler 20-60000 Ü antitoksin ile tedavi
edilir.
10 gün boyunca prokain penisilin veya
eritromisin tedavide kullanılır.
Korunmada aşılama etkilidir.






100 gün öksürüğü
Özellikle küçük çocuklarda ciddi
hastalık yapar
Yetişkinlerde ise hafif hastalık ve
taşıyıcılık oluşturur.
Etken Bordotella pertussis
En sık temmuz-ekim ayları arasında
görülür.
İnsanlar tek konaktır.

Çok bulaşıcıdır.
 Duyarlı kişilerde % 80-100 oranında
hastalık oluşturur.
 Ev içinde temas edenlerde % 90
bulaşma oluşur.

Bulaşma yolu
 Direk temas veya damlacık yolu ile
olur.
 Etken dış ortamda yaşayamaz.
Bulaşma bu nedenle özellikle öksürük
sırasında yayılan damlacıklarla olur.

3 evresi vardır:
 Kataral (1-2 hafta)
▪
▪
▪
▪
▪

Rinore, hapşırma
Hafif öksürük
Konjonktivit
Göz yaşarması
Hafif ateş
Paroksismal (2-4 hafta)
▪ Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur.
▪ Tipik öksürük nöbeti;
▪ Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve bunu takip eden ani yoğun inspiriyum gelişir.
▪ Bu sırada, yüzde kızarıklık, siyanoz oluşur, gözler dışarı fırlar, dil ileriye doğru çıkar, tükrük salgısında artış olur,
boyun venleri belirginleşir.
▪ Öksürük sonrasında kusma olur.

İyileşme (1-2 hafta)
▪ Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak azalma olur.
▪ Öksürük aylarca devam edebilir.
▪ Aylar ve yıllar içerisinde üst solunum yolu enfeksiyonları ile öksürük nöbetleri tekrarlayabilir .



Spesifik tanı nazofaringeal
sürüntünün hasta başında
Bordet-Gengau besiyerine
ekilmesi ve etkenin üretilmesi ile
konulur.
Direk Flouresan Antikor tekniği
çabuk ve spesifik tanı sağlar.
6 ayın altındaki çocuklarda ve
şiddetli vakalarda hospitalize
edilmelidir.



Destekleyici tedavi:
 Öksürük nöbetleri sırasında oluşan siyanoz için
oksijen tedavisi verilebilir.
 Öksürük nöbetlerinin ortaya çıkmasına yol açan
faktörlerin uzaklaştırılması ( ses, ışık gibi).
 Yoğun koyu sekresyonlar aspire edilebilir.
 Dehidratasyon varsa sıvı replasmanı yapılabilir.
 Beslenme güçlüğü varsa beslenme desteği
yapılabilir.
Eritromisin ilk tercihtir.(14 gün)
Aşılama hastalıktan en iyi korunma yoludur.

VİDEO



Primer herpes simpleks
oral kavite ile sınırlıdır.
Ancak bazen lezyon hava
yolu tıkankılığına neden
olacak şekilde hipofarensk
ve larenkse uzanabilir.
En sık 1-5 yaşlarında
görülür.
Asiklovir tedavide
kullanılır.

KANDİDİYAZİS:
 Etken candida albicans
 Kortikosteroid ve geniş
spektrumlu anbiyotik
kullanımı,DM,yanıklar, alkolizm.
 En fazla vokal kordlar üzerinde
düzensiz , parçanabilir beyaz
eksüda ile beraber diffüz
larengeal eritem.
 Ses kısıklığı asıl semptom
 Tedavi sistemik antifungal
gerekir. Topikal ve oral nistatin
inefektiftir.

HİSTOPLAZMOZİS:
 Etken Histoplasma




Capsulatumdur.
Larenks lezyonu tbc den ayırt
edilemez.
Tbc ye göre daha önde
yerleşir.
Larenkste ödem, eritem ve
granülom vardır.
Tedavide Amfoterisin B verilir.

AKTİNOMİKOZİS:








Etken Aktinomyces İsraelii’dir.
Larenks tutulumu nadirdir.
Larenkste her yerde görülebilir.
Lokalize endürasyonlardan abse
formasyonuna geçebilir.
Tedavi edilmezse rüptüre olarak cilde
drene olur.
Histopatolojik olarak ve kültür ile tanı
konur.
Sülfür granüllerinin görülmesi tanı
koydurucudur.
Tedavide yüksek doz penisilin tedavisi
verilir.






Erişkinlerde çocuklara göre daha hafif geçer.
Erişkilerdeki akut larenjitin büyük kısmı viral larenjittir.
Etken influenza, parainfluenza, rinovirüs ve
adenovirüslerdir.
Hafif ateş, halsizlik, rinit ve ses kısıklığı vardır.
Boğuk öksürük vardır.
Larengeal mukoza özellikler vokal kordlar üzerinde
hiperemik ve ödemlidir.
Kendinin sınırlayan bir hastalıktır
ve ses istirahati, nemlendirme,
sıvı verilmesi, öksürük kesiciler
ve ekspektronları kapsayan
ilaçlar tedavide kullanılır.
 Sesini profesyonel kullananlarda iyileşme döneminde
kortikosteroid verilebilir.


Tüm tüberküloz olgularının %1'inden
daha azdır.

Genellikle erkeklerde,
sigara içenlerde görülmesi,
ses kısıklığı semptomu vermesi,
endoskopik muayenede kitle
görünümü nedeniyle larinks
tümörleri ile karışabilir.

Hemen daima akciğer
tüberkülozunun bir komplikasyonu
olarak ortaya çıkmaktadır.

Larenksin arka 1/3 ünde ödem
hiperemik ve hipertrofik mukoza vardır.

İlerlemiş olgularda diffuz , nodüler ve
ülseratif görünümle karakterizedir.

En sık vokal kordlar tutulur.

Boğaz ağrısı,kulak ağrısı, odinofaji ve
ses kısıklığı.

Kesin tanıya ulaşmak için
mikrobiyolojik ve histopatolojik
örnekler alınmalıdır.








Mycobacterium Leprae
Lepralı hastaların yarısında larensk
tutulumu vardır.
En sık epiglot tutulur.
Hastalık ilerlerde glottis etkilerek ses
kısıklığı görülür.
Sonraki dönemlerde kıkırdak yapının
destrüksiyonu ve/veya sinir tutulumu ile
paraliziler görülür.
Ülserasyonlu, nodüler, ödematöz
supraglottis saptanır.
Biyopsi lepra basili içeren köpüklü leproz
hücrelerle infiltre edilmiş kronik
enflamatuar hücreler görülür.
Tedavide diaminodifenilsufone(dapsone)
ve diğer antilepra ilaçları kullanılır.

SARKOİDOZ:










Yavaş seyirli granülonatöz bir hastalıktır.
Siyah ırkta 10 kat fazla
Akciğerler ve deri en sık tutulan bölge
Larenks tutulum %1-5 arasındadır.
Tutulum supraglottistedir.
Karaksterisitk olarak supraglottis girişinde
soluk pembe, bazen vokal kordları saklayacak
kadar masif ödemdir.
Epiglottaki türban benzeri görünüm tipiktir.
Hastalarda ses kısıklığı ve değişen
derecelerde havayolu tıkankılığı vardır.
Sistemik kortikosteroid kullanılır.
İlerlemiş vakalarda endoskopik dilatasyon,
lazerle rezeksiyon veya trakeotomi
gerekebilir.

WEGENER GRANÜLOMATOZU:
 Üst solunum yolları, böbrekler ve akciğerlerde






vaskülitli nekrotizan granülomatozlarla
seyreder.
Başlangıçta larengeal tutulum akut larenjit
gibidir.
Daha sonra larenkste ülsere granülomlar
gelişir.
Olguların yarısında suglottik stenoz gelişerek
havayolu tıkanıklığı olur.
Tanı, nekrotizan granülomatozlar ve vaskülitin
histolojik bulguları göre konur.
Antisitoplazmik antikor testi pozitiftir.
(c-ANCA)
Tedavide kortikosteroid ve siklofosfamid
kullanılır.



Larenksin büyüklüğü ve anatomik yapısı (en dar yer
ve en fazla bükülme gösteren yer) en fazla birikimin burda
olmasına neden olur.
Larensk sigara dumanı, toz ve havayla taşınan
diğer maddelere daha fazla maruz kalmaktadır.
Sıcak ve kuru gazlar, duman, ozon, amonyak,
klorin, disülfit, sülfür dioksit larenkste akut ve
kronik hasara yol açmaktadır.

Yüz yanığı olan hastaların büyük bir kısmında hava yolunun toksik
ve termal hasarı görülür.

Aşırı sıcakla, vazodilatasyon, kapiller geçirgenlik artışı, yaygın
ödem ve bunların sonucunda havayolu tıkanıklığı meydana gelir.

Ödem hasardan 8-24 saat içinde gelişerek 4-5 günde geriler.

Ses kısıklığı, stridor,ağrı olabilir.

Hasar derecesi fazla olursa tam larengeal darlık olabilir.

Tedavide hava yolu güvenliği sağlanır ve nemlendirilmiş O2 verilir.

RADYASYON LARENJİTİ:
 İlk etki;
▪ Kapiller geçirgenlikte artış,
▪ Ödem,
▪ Nötrofilik infiltrasyon,
▪ Vasküler tromboz ve
▪ Lenfatik kanalların tıkanmasıyla karakterize
şiddetli enflamatuar yanıttır.
 RT devam ettiğinde odinofaji, disfaji,
yabancı cisim hissi, disfoni ve odinofoni
ortaya çıkar.
 Larenks hiperemik ve ödemlidir.Fibrinöz bir
eksüda vardır.

RADYASYON LARENJİTİ:
 Geç dönemdeki doku sekeli, yağlı
dokular, bağ dokusu ve bezlerdeki
dejeneratif değişimlerle küçük kan
damarlarının tıkanmasıyla meydana
gelir.
 Larenkste bez yapılarının atrofisi ile
kuru bir larenks oluşur.
 Tedavi semptomatiktir ve sıvı
desteği, ekspektoran uygulanması ve
ortamın nemlendirilmesidir.

RADYONEKROZ:
 RT bağlı geç dönem bulgusudur.
 RT nin kıkırdak yapısında iskemiye
yol açmasından kaynaklanır.
 Disfaji, zayıflama,kötü kokulu nefes,
şiddetli disfoni, VK hareketlerinde
azalma görülür.
 RT den sonra ödem ilerleyerek
artıyorsa radyonekroz, tümör
nüksü ve reflü akla gelmelidir.

RADYONEKROZ:
 Tedavide endoskopla nekroze
kıkırdak ve yumuşak doku parçaları
alınabilir.Gerekirse açık cerrehi
yapılabilir. Açık ameliyattan sonra 2-4
hafta larenkse stent konulmalıdır.
 HBO tedavisi cerrahiden önce bazı
olgularda faydalı olabilir.
 Son seçenek olarak larenjektomi
akılda tutulmalıdır.
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş –Boyun Cerrahisi; Can Koç,2004
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş –Boyun Cerrahisi; Onur Çelik,2002
 Otolaringoloji baş ve boyun cerrahisi Nihat Çakır
 Cummings Otolaryngology Baş ve Boyun Cerrahisi, Türkçe Çevirisi. Ankara: Güneş
Kitabevi Ltd. Şti. 2007


SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…