Transcript NAZAL ENDOSKOPi

ÜST SOLUNUM YOLLARI TANISAL
VE GİRİŞİMSEL ENDOSKOPİSİ
DR. ÖZGÜR ŞEKERCAN
OP.DR. SERDAR CEYLAN
31.10.2012
TANIM
• Endo / Scope
• Endo içeriye; scope ise görme gösterme demektir.
• Yani ışık yardımıyla insan vücudunun içini görmekte kullanılan
yöntemler Endoskopinin alanına girer.
TARİHÇE
• 1806 Philip Bozzini mum ışığı
ile aydınlatılan cihaz dizayn
etmiştir.
( "Lichtleiter" ışık iletkeni)
• 1853 Desormeaux geliştirdiği
gaz alevi ile aydınlatılan cihaza
Cruise ve Andrews ayna ilave
etmişlerdir.
TARİHÇE
• 1867 Desormeaux genitoüriner sistem
incelemek için açık bir tüp kullanmıştır.
TARİHÇE
• Lang Ebert's uretheroscope 1868
• Wales endoscope 1868
• Bruntons otoscope
Bruntons otoskop
Wales endoscope
TARİHÇE
• Maximilian Nitze Edison'un ampulününü
modifiye ederek ürolojik prosedürler için
kullanmıştır.
• 1903 yılında Hirschman orta meatus ve
maksiller antrum incelemek için 4.0 mm çaplı
endoskop kullanmıştır.
• Ancak 1903-1950 yılları arasında nazal
endoskopi açısında kaydadeğer ilerleme
izlenmemiştir
TARİHÇE
• 1945- Karl Storz kendi şirketini kurmuştur.
• 1950 Von Riccabona ve Nehls, Hopkins
tarafından geliştirilen soğuk ısık kaynağı ile iyi
çözünürlük, görüntü ve renk sağlayan
endoskoplar kullanmıştır.
ENDOSKOPİ
• Rijid oral ve nazal endoskopi
• Fleksibl nazofarengoskopi
• Direkt ve indirekt
larengoskopi
NAZAL ENDOSKOPi
•
•
•
•
Üstün görüntü netliği sağlar
2,7-4 mm çapında
0,15,30,45,70 derece ölçülerinde tipleri vardır.
Bir çalışmada, rijit nazal endoskopi anterior rinoskopi
normal muayene olan hastaların yaklaşık% 40'ında
nazal patoloji tespit edildi(Levine HL. The office diagnosis of nasal and sinus
disorders using rigid nasal endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 1990;102(4):370-3).
• Açılı teleskoplar direk görüş ile değerlendirilemeyen
alanları değerlendirmek için kullanılır.
NAZAL ENDOSKOPİ
• Ekipmanlar:
– Işık kaynağı
– Kablo
– Endoskoplar(0-30 derece
açılı, 2.7/4 mm)
– Kamera
– VCR
– Monitör
– Aspiratörler
– Forseps
NAZAL ENDOSKOPİ
NAZAL ENDOSKOPi
• 4 mm 30 ° endoskop en fazla kullanışlı
teleskop olabilir gösterilmiştir
• Video sistem kullanımı nazal endoskopide
giderek daha popüler hale gelmiştir.
• Video yeteneklerinden ek prosedür çok daha
masraflı hale getirse de, sonradan tedaviye
yanıtı belirlemek için hasta ile gözden
geçirilmiş ve önceki videoları ile mukayese
edilebilir.
• Temel nazal endoskopi için minimum
gereklilikler bir endoskop, yüksek kaliteli bir
ışık kaynağı ve ışık kablosudur.
NAZAL ENDOSKOPi
• Nazal endoskopi öncesinde, burun boşlukları genellikle
oxymetazoline gibi bir nazal dekonjestan ile püskürtülür.
(özellikle konka hipertrofisi olan hastalarda)
• Yaygın olarak kullanılan topikal anestezik % 4'lük lidokaindir.
Anestetik tipik olarak bir sprey püskürtücü ile birlikte direkt
olarak ya da bir ya da pamuk üzerinde uygulanır.
• Uygulamadan önce, hastaların ilaç alerjileri hakkında
sorgulanmalıdır.
• Topikal anestezik, orta konkanın inferolateral yüzeyine, alt
konka yüzeyine ve temas edilebilecek diğer alanlara
uygulanmalıdır.
• Hasta muayene sandalyesine dik olarak oturur.
NAZAL ENDOSKOPi
• Nazal endoskopi üç aşamada gerçekleştirilir:
Her geçiş ile, nazal
mukozanın(soluk/hiperemik, iltihaplı,
hipertrfik,sekresyon) ve nazal kavite
yapıların(septal deviasyon , spur, konka bülloza
,aksesuar ostiumunun) görünümü incelenir.
NAZAL ENDOSKOPİ
• İlk geçişte burun
boşluğu zemini boyunca
ve nazofarenks içinden
geçirilir.( Nazolakrimal kanal, alt
konka, alt meatusa, nazofarenks, östaki
tüpü orifis ve Rosenmüller fossa)
NAZAL ENDOSKOPİ
– İkinci geçiş için, endoskop orta
ve alt konkalar arasından
ilerletilir ve orta mea
değerlendirilir.(aksesuar maksiler
ostiumu, unsinat, ethmoid bulla) Daha
sonra, orta konka medialinden
posteriora doğru girilir ve orta
ve üst konka arasından
sphenoethmoid reses (koananın
1,5 cm üstünde) incelenir.
NAZAL ENDOSKOPİ
– Üçüncü bir geçiş için 30 ° endoskop
gerekmektedir. Olfaktor bölge değerlendirilir.
NAZAL ENDOSKOPi
• ENDİKASYONLARI:
– Sinonazal semptomlar (mukopürülan akıntı, yüzde ağrı ve basınç,
burun tıkanıklığı ve koku alamama duyusu azalmış)
– Medikal tedavi ile hastaların yanıtını değerlendirme
– Sinüzit komplikasyonları
– Nazal kaviteden kültür alınması
– FESS sonrası nazal kavite temizliği
– FESS sonrası rekürrenslerin değerlendirilmesi
– Nazal kitle ve lezyondan biyopsi
– Adenoid vejetasyon, östaki tüpü ve nazal obstriksiyon muayenesi
– BOS rinoresi değerlendirilmesi
– Epistaksis tedavisi
– Burunda yabancı cisim muayenesi
NAZAL ENDOSKOPi
• KONTRENDİKASYONLARI:
– Kesin bir kontrendikasyon yoktur.
– Ancak bazı hasta popülasyonları komplikasyon
açısından yüksek risk altındadır.
• Kanama bozukluğu öyküsü
• Antikoagülanlar alan hastalar,
• Endişeli bir hasta veya kardiyovasküler hastalığı olan bir
hastada, vazovagal atak riski vardır.
NAZAL ENDOSKOPi
• Komplikasyonları
– Genel olarak, rijit nazal endoskopi güvenli ve düşük
riskli bir işlemdir.
– Ağrı , irritasyon, epistaksis ve vasovagal tepkiler
– İlaçlar uygulandığında önce, hastanın alerji kontrol
edilmelidir.
– Kanama riski (kanama bozukluğu ve antikoagülan
tedavisi alan) bulunan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
– Mukozal travmaya sekonder burun kanaması meydana
gelebilir.
– Ayrıca, bu hastalardan yapılan biyopsilere bağlı burun
kanaması olabilmektedir.
NAZAL ENDOSKOPi
•
•
•
•
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
RİJİD ORAL ENDOSKOPİ
• 70 ve 90 derece endoskoplar kullanılır.
• Nonfleksibl rijid endoskopla yapıların büyütülmüş, derinlik hissi
sağlayarak görüntülenmesidir.
• Kapalı devre monitöre bağlanabilir.
• Video kaydı yapılabilir.
• Larenks, hipofarenks, dil kökü, tonsil alt kutbu, nazofarenks ve
damağın nazal yüzeyi izlenebilir.
• Ağız boşluğu yerleştirildiğinde konuşmanın dinamik incelenmesi
ortadan kaldırır
• Düz ışık veya stroboskopik ışık kullanılır.
RİJİD ORAL ENDOSKOPİ
• Endikasyonları:
– Hipofarenks ve larenksin
selim ve malign
hastalıklarının tanısı.
– Hipofarenks ve larenks
yabancı cisimlerinin tanı ve
tedavisi.
– Postoperatif hasta takibi
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Temel enstrümanlar:
–
–
–
–
Işık kaynağı zorunludur
kamera *
VCR *
Monitör*
* Zorunlu değildir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Pediatrik rinoskop 2,4-3 mm çapa sahip iken,
yetişkin rinoskop 3.4-4,8 mm arasında olabilir.
• Uzunluğu değişkendir, ama genelde 300 mm'dir
• Fleksibl rinoskopi güvenli bir şekilde herhangi bir
anestezi olmadan gerçekleştirilebilir.
• Ancak gerektiğinde topikal% 2 lidokain
(Xylocaine) yaygın olarak kullanılan bir
anesteziktir.
• Oxymetazoline yaygın dekonjesyon için intranazal
uygulanır.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Nazal kavite, nazofarenks, yumuşak damağın nazal
yüzü, orofarenksin posterior ve lateral duvarları, dil
kökü, hipofarenks ve larenks gözlenmesi kolaylaştırır.
• Skopi sırasında hipofarenks ve larenksin az büyütülmüş
görüntülenmesi en önemli dez avantajıdır.
• Özellikler troidektomi sonrası postop vokal kordların
değerlendirilmesi için idealdir.
• Genelde nazal kaviteden, nadir olarak oral kaviteden
uygulanabilir.
• Alt kısımlarda trakea, bronşları görmek amacıylada
yapılabilir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Hastalar tarafından iyi tolere edilir.
• Kısa sürede uygulanır.
• Pediatrik hastalarda burun tıkanıklığı bazı
konjenital nedenlere sekonder yaşamı tehdit
eden solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir, bu
nedenle, hızlı değerlendirme ve tedavi bu
hastalarda çok önemlidir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Endikasyonları
–
–
–
–
–
–
–
–
Buurn tıkanıklığı olan hastalar
Postoperatif hasta takibi
Baş boyun kanserinde takip için kullanılır.
Velofaringeal fonksiyonu
Östaki tüp disfonksiyonu
Adenoid vejetasyon
Malignite
Ses kısıklığı, kulak ağrısı, öksürük, reflü, kanlı
balgam….
– OSAS da müller manevrası yapılarak kollapsın
seviyesi belirlenir.(hastanın muayene sırasında ağzı ve
burnu kapatılarak nefes almaya çalışması söylenir. Böylece
kollabe bölge tespit edilir)
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Antifog uygulanır.
• Hastanın solunda durulur ve sol elle endoskopin
ucu nazal vestibül içine yönlendirilir.
• Burun tabanı boyunca ilerletilir.
• Septum ve konka ilk olarak değerlendirilir
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Ön incelemesinin ardından, yavaşça
nazofarenks doğru posteriora ilerletilir.
• Nazofarenks mukozası, östaki tüpü orifis ve
Rosenmüller fossa incelenir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• Nazofarenks geçilir ve yumuşak damağın nazal
yüzü, orofarenksin posterior ve lateral duvarları,
dil kökü ve vallekula değerlendirilir.
• Priform sinüsler, ariepiglotik foldlar, bant,
ventrikül, vokal kordlar, anterior ve posterior
komüssür, arytenoidler değerlendirilir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• KOMPLİKASYONLARI:
– Rahatsızlık
– Burun kanaması
– Topikal anestezi veya burun spreyi alerjik
reaksiyon / hipersensitivite
– Laringospazm
– Vazovagal tepki
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• KOMPLİKASYONLAR
– Burun kanaması mukozal yaralanmalara bağlı olur.
– Endoskop temizliği tam olarak yapılmaz ise nazal
enfeksiyonlar gelişebilir.
– Faringeal mukoza yırtığı, faringeal perforasyonu,
mediastinit
– Orofaringeal sekresyonların aspirasyonuna bağlı
aspirasyon pnömonisi
– Larengeal mukoza yaralanmalarına bağlı larenjit
gelişebilir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• LARENGOSPAZM
– Mekanik olarak larenks yapılarının uyarılmasına
bağlı olabilir.
– Muayene sırasında aritenoid, bant ve kordlara
temas edilmemelidir.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• VAZOVAGAL UYARI:
– Üst solunum yollarının mekanik stimülasyonu
(özellikle nazal pasajın) ile oluşur.
– Duygusal uyaranlar (korku, endişe) Sempatik
reaksiyona neden olur ve kalp hızı, kan basıncı
artar.
– Eğer sempatik reaksiyonlar olmaz ise bradikardi ve
senkop oluşur.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
• VAZOVAGAL UYARININ ÖNLENMESİ
– Hasta rahatlatılır.
– Akut kardiyak bir bozukluk varsa kan basıncı ve
kardiyak ritim monitorize edilir.
– Nazal pasaj topikal anestezi yapılır.
FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ
•
•
•
•
•
Video 5
Video 6
Video 7
Video 8
Video 9
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• ENDİKASYONLARI:
–
–
–
–
–
–
–
Biyopsi(eksizyonel, insizyonel)
Veblerin açılması
Vokal kordların strippingi
Lezyonların intralarengeal insizyonu veya eksizyonu
Kriyocerrahi
Transoral aritenoidektomi
Adduktor kord paralizi ve suspansiyonu için vokal
kordların teflon gelfoam enjeksiyonu
– Lazer uygulamaları
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• Topikal
ve genel anestezi altında yapılabilir.
• Topikal anestezi pamuk üzerinde % 4 lidokain, %10 kokain veya % 2
tetrakain ile uygulanır. Topikal anestezi hasta yatar pozisyondayken
başlanır. Dudaklar oral kavite ve supraglottik bölgede anestezi
oluştuktan sonra hasta oturur pozisyona getirilir. Ajanın vokal
kordlara uygulanması ilk olarak pamuğun güvenceye almak için dişli
larengeal ayna kullanılarak yapılır. Ajan daha sonra larengeal
enjektör ile damlalar halinde vokal kordlar arasına uygulanır.
• Genel anestezi altında kaflı küçük bir endotrakeal tüp kullanılır.
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• İlk basamaklarda baş
ekstansiyona getirilir.
• Baş ve boyun orta hatta
olmalıdır.
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• Dişler öncesinde kontrol
edilmelidir.
• Alet kesici dişleri üzerine
yerleştirilmemelidir. Premolar
bölgede lateral yaklaşım idealdir.
• Bilinen bir lezyon varsa
kontrolateral yaklaşım önerilir.
• Dişler asla destek noktası olarak
kullanılmamalı ve üzerine plastik
koruyucu takılmalıdır.
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• Larengoskop entübasyon
tüpünün üzerinden
ilerletilir ve vokal kordlar
gözlendikten sonra
larenks suspanse edilir.
• Herhangibir alet
verilirken hemşire aletin
ucunu endoskop
lümenine yerleştirir.
MİKROSKOPİK ENDOLARENGOSKOPİ
• Larenksin mikroskop veya rijid teleskop
ile büyütülerek gösterilmesidir.
• Fleksibl skopiler biyopsi amaçlı olarak
bronkoskopide faydalı olmalarına rağmen
bu yöntem larenks için rutin değildir.
• Teşhis ve cerrahi için yapılabilir.
• Endotrakeal tüpü uygulanamadığı
durumda nöroleptanaljezi(narkotik
analjezikler ile trankilizanların kombinasyonudur),
lokal anestezi ile birlikte uygulanır.
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
• KOMPLİKASYONLARI:
– Dişlerin kırılması vaya çıkması
– Oral mukoza, hipofarenks mukozasında yaralanma.
– Servikal vertebra yaralanmalası
DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve
HİPOFARENGOSKOPİ
•
•
•
•
•
•
•
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
Video 5
Video 6
Video 7