Transcript 9-Peptik hastalık

Peptik hastalık,
Helicobacter pylori
ve karın ağrısı
giriş
 Çocukluk çağında
peptik hastalıklar
olarak ortaya çıkan
mide ve duodenum
hastalıkları:
 gastrit
 gastroduodenal peptik
ülserler
mide ülseri
giriş
 Gastrit:
 mide mukozasının
inflamasyonu ve erozyonu
ile karakterli yüzeyel
mukozal doku hasarları
 Peptik ülser:
 muskularis mukozaya
kadar uzanan lezyonlar
sıklık
 Çocukluk çağında mide ve duodenum
ülseri sık olmamakla birlikte, hastaneye
kabul edilen 2500 çocuk hastadan birinde
görüldüğü,
 Kuzey Amerika’daki büyük merkezlerde
ise, primer ve sekonder ülserleri
kapsamak üzere yılda 4-6 yeni ülser
olgusu saptandığı bildirilmektedir
patogenez
mide ve duodenum mükozasının inflamasyonu
bikarbonat
yüzey aktif fosfolipidler
hızlı hücre yenilenmesi
prostoglandinler
mukozal inflamasyon
mediatörleri
mide asidi
Helicobacter pylori
mukozayı koruyucu etkenler
mukozayı zarara uğratan etkenler
Sigara
Alkol
Emosyonel stres
O kan grubu
Ailede peptik hastalık öyküsü
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
 Mide fundus ve korpusunda yer
alan parietal hücrelerden salınır
ASİT SALINIMI
 Histamin, asetilkolin ve gastrin
reseptörleri hücrelerin tabanında
yerleşir
 Reseptörlerin karşısında hidrojen
ve potasyum iyonlarının
değişiminden sorumlu “hidrojenpotasyum-ATPaz” yerleşmiştir
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
ASİT SALINIMI
Asit salınımı
 nöroendokrin (asetil kolin, vagus)
 endokrin (gastrin, pepsin)
 parakrin (histamin)
uyarısı ile oluşabilir
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
ASİT SALINIMI
 Mide ülserleri genellikle düşük asit
sekresyonu ile karakterize
 Duodenal ülserli hastalarda ise asit
sekresyonu artmıştır
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ
 Mide ve duodenum epitelini kaplayan
mukus tabakanın bozukluğu
 bikarbonat sekresyonundaki problemler
mukozada hasar oluşumuna zemin
hazırlar
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ
pepsin
engel
hidroklorik asit
lümen
nötralizasyon
bikarbonat
mukus tabaka
epitel hücreleri
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ
pepsin
engel
hidroklorik asit
lümen
prostoglandinler
nötralizasyon
bikarbonat
mukus tabaka
epitel hücreleri
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ
pepsin
engel
hidroklorik asit
lümen
nsai
nötralizasyon
bikarbonat
mukus tabaka
epitel hücreleri
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ
pepsin
engel
hidroklorik asit
lümen
nötralizasyon
bikarbonat
mukus tabaka
epitel hücreleri
Proksimal duodenal bikarbonat
oluşunda bozulma
Mukusun glikoprotein yapısında
polimerizasyon eksikliği
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
GASTRİK HORMONLAR
 Ülserojenik faktörler:
 gastrin
 pepsinojen I ve II
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
HELICOBACTER PYLORI
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
HELICOBACTER PYLORI
 Bu mikroorganizmanın duodenal ülser
ve primer gastrit ile etyolojik yönden
güçlü bir ilişkisi olduğu 1983 yılında
Marshal ve Warren tarafından
kanıtlanmıştır
 Enfeksiyon çocukluk çağında kazanılır
 Kötü sosyoekonomik koşullar:
 enfeksiyonun sıklığı artar
 bakteri kolonizasyonu daha erken
yaşta olur
 Geçiş:
 kontamine sular
 kişiden kişiye
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
 Çocukluk çağı gastritlerinin
% 60’dan fazlası ile ilişkilidir
mide ülseri
HELICOBACTER PYLORI
 Çocuk ve erişkinlerde primer
duodenal ülserle ilişkisi
kanıtlanmıştır
duodenal ülser
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
HELICOBACTER PYLORI
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
amonyum
HELICOBACTER PYLORI
bakterinin alkali ortamda daha
uzun süre yaşamasını sağlar
mide pH’sının
artması
üreaz
üre  amonyum + bikarbonat
hidrojen iyonunun geri diffüzyonunu artırır
sitotoksisiteyi uyarır
alkali mide ortamı
gastrin inhibiyonunun
gerçekleşmemesi
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
HELICOBACTER PYLORI
Akut
gastrit
Kronik aktif gastrit
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
HELICOBACTER PYLORI
Korpus predominat
gastrit
pH
Gastrin
Mide
Antral predominat
gastrit
pH
Gastrin
Duodenal ülser
Gastrik ülser veya
gastrik kanser
peptik ülser gelişiminde önemli
faktörler
VİRULANS FAKTÖRLERİ
HELICOBACTER PYLORI






Flagella
Katalaz
Müsinaz, lipaz, fosfolipaz
Bakteriyel adezin ve epitel hücre reseptörleri
Sitotoksinler
Hemolizin
gastrit ve peptik ülser tipleri
 primer:
duodenal ülser
 genellikle kroniktir
 büyük oranda
duodenumda yerleşimli
 Helicobacter pylori ile
birlikteliği sıktır
 sekonder:
 genellikle akut
 Sıklıkla mide yerleşimli
gastrik ülser
gastrit ve peptik ülser tipleri
PRİMER PEPTİK ÜLSER
 Çocukluk yaş grubunda da endoskopinin daha
sık uygulanması ile primer peptik ülser tanısı
daha sık koyulmaya başlanmıştır
 Altta yatan herhangi bir sistemik hastalık
olmaksızın oluşan ülserlerdir
 İnfant-erken çocukluk çağından sonra daha
sık görülür
gastrit ve peptik ülser tipleri
 Genetik faktörler:
PRİMER PEPTİK ÜLSER
 Duodenal ülser% 20-30’unda anne-baba’nın
birinde ülser
 Monozigot ikizlerde konkordans % 50
 0 kan grubu ve HLA-B5 fenotipinde risk artar
 Emosyonel stres:
 Duodenal ülserlilerde % 40
 Tanı anında ortalama yaş:
 11 yaş civarında
gastrit ve peptik ülser tipleri
 Temel bulgular:
PRİMER PEPTİK ÜLSER
 Karın ağrısı
 Kusma
 GİS’den akut veya kronik kan kaybı
 Yaşamın ilk bir ayında:
 Kanama
 Perforasyon
 >1 ay-<2 yaş:
 Beslenme sorunları
 Kusma
 Büyüme sorunları
gastrit ve peptik ülser tipleri
 Okul öncesi dönem:
PRİMER PEPTİK ÜLSER




Yemek sonrası göbek çevresinde hissedilen ağrı
Kusma
GİS kanaması
Palpasyonda epigastrik bölgede ağrı
 Karın ağrısının lokalizasyonu iyi yapılamayabilir
 Periumblikal veya sağ alt kadran gibi atipik bölgelerde
tanımlanabilir
 Sürekli veya aralıklı olabilir
 Gece veya sabah erken saatlerde ortaya çıkabilir
 Açlıkta, yemek sonrasında veya yemeklerle ilişkisiz
olarak da tariflenebilir
gastrit ve peptik ülser tipleri
PRİMER PEPTİK ÜLSER
 Büyük çocuk ve adolesanlarda:
 Bulgular erişkinlere benzer
 Ağrı yemeklerden birkaç saat sonra
epigastriumda başlar
 Sağ üst kadrana doğru yayılır
 Yemek yemekle veya antiasitlerle azalır
 Gazlı içecekler, baharatlar, meyve suları ve
alkol ile artış gösterir
gastrit ve peptik ülser tipleri
SEKONDER PEPTİK ÜLSER






Stres
İlaçlar (NSAİ)
Kistik fibrozis
Siroz
Böbrek yetmezliği
Kollajen-vasküler
hastalıklar
Bulgular genellikle
siliktir
Kanama ve
perforasyon ilk
bulgu olabilir
gastrit ve peptik ülser tipleri
SEKONDER PEPTİK ÜLSER
 Zollinger-Elison
sendromu
 MEN tip I
 İzole hipoparatiroidi
 Kronik renal hastalık
 Eozinofilik gastroenterit
 Menetrier hastalığı
 Otoimmün gastrit
gastrit ve peptik ülser tipleri
Stres ilişkili ülser
 Çocuklarda sıklığı bilinmemektedir
 Hastanede yatan kritik hastalarda sıktır
 İnfant-erken çocukluk çağında görülen
ülserlerin % 80’i bu grupta yer alır
gastrit ve peptik ülser tipleri
Stres ilişkili ülser
infantlar




Şok
Perinatal asfiksi
Travmatik doğum
sepsis
gastrit ve peptik ülser tipleri
Stres ilişkili ülser
büyük çocuklar
 Travma-kazalar
 Şok
 Cerrahi girişimler kafa travmaları (Cushing
ülser)
 Yanıklar (Curling ülser)
 Sepsis
 Renal yetmezlik
 Vaskülitler
gastrit ve peptik ülser tipleri
Stres ilişkili ülser
 Dakikalar ve saatler içinde gelişebilir
 Neden:
 Esas olarak iskemi
 Kan akımının azalması, mükozal savunma
faktörlerinin bozulmasına neden olur
 Mide asiditesi de gereklidir
gastrit ve peptik ülser tipleri
İlaç ilişkili gastrit ve ülserler
 Pek çok ilaç
 mukozal inflamasyon
 ülserasyon
 NSAİ-Asetil salisilik asit
 Asetil salisilik asit:
 Düşük dozlarda bile (75-325 mg/gün) ülser ve gastrik
erezyonlarla kanamaya neden olabilir
 Direkt mükozal hasar
 Mide mukusuna bikarbonat salınımını azaltır
gastrit ve peptik ülser tipleri
İlaç ilişkili gastrit ve ülserler
 NSAİ’lar bu etkiler dışında






Trombosit aktive eden faktör artışı
Trombosit disfonksiyonu
Prostoglandin sentez inhibisyonu
Oksijen radikallerinin artışı
Mast hücrelerden histamin salınımının artması
Mükozada kapiller hasar
gastrit ve peptik ülser tipleri
İlaç ilişkili gastrit ve ülserler
 Kronik olarak NSAİ kullananlarda
beraberinde misoprostol gibi
prostoglandin anologlarının veya
sukralfat gibi mukoza koruyucularının
kullanılmasının ülser gelişimini önleyici
etkisi tam olarak kanıtlanamamıştır.
tanı
Endoskopik
inceleme
 Kronik karın ağrısı veya
akut gastrointestinal
kanama ile gelen bir
hastada gastrit veya
peptik ülser tanısının en
güvenilir yoludur
 Üst GİS endoskopisi tüm
yaşlarda güvenle
uygulanabilir
tanı
Endoskopik inceleme
 Özofagus, mide ve
duodenumdan
biyopsiler alınabilir
tanı
Endoskopik inceleme
 Kanama varsa tedavi
yöntemleri
uygulanabilir
koter
ülser
tanı
H.pylori
İnvaziv testler:





Üst GİS endoskopisi
Üreaz testi
Histopatolojik inceleme
Kültür
Moleküler yöntemler
tanı
H.pylori enfeksiyonu olgularında antral nodülaritenin
görülmesi çocukluk çağında bakterinin varlığı için
oldukça tipiktir
Üst GİS endoskopisi
tanı
H.pylori’nin yaygın olguğu bölgelerde endoskopi
sırasında mikroorganizmayı saptamak amacı ile antral
bölgeden biyopsi alınmalıdır
biyopsi örneği
Üst GİS endoskopisi
H.pylori
tanı
H.pylori
İnvaziv testler:





Üst GİS endoskopisi
Üreaz testi
Histopatolojik inceleme
Kültür
Moleküler yöntemler
pozitif test
fenol kırmızısı
fenol kırmızısı
üre
üre
+ endoskopik doku
örneği
30 dk – 24 saat
pH değişikliği
ürenin parçalanması
Duyarlılık: % 89-98
Özgüllüğü: % 93-100
tanı
H.pylori
Warthin-Starry gümüş
Giemza
Cresyl violet
Hemotoksilen-Eosin
İnvaziv testler:





Üst GİS endoskopisi
Üreaz testi
Histopatolojik inceleme
Kültür
Moleküler yöntemler
kronik gastrit
atrofik gastrit
kronik süperfisiyal gastrit
intestinal metaplazi ve displazi
adenoCa
tanı
H.pylori
İnvaziv testler:





Üst GİS endoskopisi
Üreaz testi
Histopatolojik inceleme
Kültür
Moleküler yöntemler
En güvenilir tanı yöntemi
Duyarlılık: % 95
+ ab duyarlılık testi
kanlı agar
üreaz, katalaz, oksidaz: (+)
hippuran ve nitrat redüksiyonu: (-)
tanı
H.pylori
İnvaziv testler:





Üst GİS endoskopisi
Üreaz testi
Histopatolojik inceleme
Kültür
Moleküler yöntemler
gastrik biyopsi örneği
dışkı
tükrük
PCR
Duyarlılık: % 85-96
Özgüllüğü: % 90-100
tanı
H.pylori
Non-invaziv testler:
 Üre nefes testi
 Fekal antijen testi
 Seroloji
tanı
H.pylori
işaretlenmiş CO2 içeren nefes
C13-C14 ile
işaretlanmiş üre
Non-invaziv testler:
 Üre nefes testi
 Fekal antijen testi
 Seroloji
İşaretli üre
üreaz
CO2
CO2 alveollere diffüze olur
tanı
H.pylori
Non-invaziv testler:
 Üre nefes testi
 Fekal antijen testi
 Seroloji
tanı
H.pylori
Non-invaziv testler:
 Üre nefes testi
 Fekal antijen testi
 Seroloji
tanı
H.pylori
Method
Sensitivity (%)
Specificity (%)
Histology
96
98
Culture
98
100
Urease test
90
100
PCR
96
100
Serology
100
94
CUBT
100
100
tanı
Baryumlu grafi
 Midedeki küçük yüzeyel ülserlerin
gösterilmesinde yetersiz kalmaktadır
 Duodenumun mükozal kalıntıları arasında
arasında kalan baryum yanlışlıkla ülser olarak
değerlendirilebilir
 Duodenal ülserlerin üçte biri radyoloji ile
saptanamamaktadır
tanı
 Karın ağrısı olan bir
çocukta mideduodenumu incelemek
için seçilecek yöntem,
eşlik eden diğer
bulgular ve ön tanılara
göre seçilmelidir.
Şimdi midende
ne varmış bir
bakalım
tanı
Baryumlu grafi
ÖN TANI
 Hiatus hernisi
 Malrotasyon
 Duodenal band
tanı
Endoskopi
ÖN TANI
 Gece ağrısı
 Yemekle hafifleyen
karın ağrısı
 Kanama
 Ailede peptik hastalık
hikayesi
ayırıcı tanı
karın üst bölgesinde ağrı
organik nedenler







Peptik ülser
Gastrit
Kolesistit
Kolelitiazis
Özofajit
Paraziter enfestasyonlar
Pankreatit







Paraziter enfestasyonlar
Piyelonefrit
UPJ darlıkları
Ağır metal intoksikasyonları
HSP
Spinal kord lezyonu
Transvers kolon patolojileri
ayırıcı tanı
karın üst bölgesinde ağrı
fonksiyonel karın ağrısı
 Ülser olgularından farklı olarak gece ağrısı yoktur ve çocuk
uykudan uyanmaz
 Genellikle 5-12 yaş arasında sıktır
 Karın ağrısı iyi lokalize edilemez
 İştah genellikle iyidir
 Kusma nadiren ağrıya eşlik eder
ayırıcı tanı
safra yolu hastalıkları
 Ağrı orta hatta yakındır
 Yemek yemekle artar
 Sağ üst kadran hassasiyeti olabilir
ayırıcı tanı
özofajit, GÖR
 Gece ve sabah erken saatlerde epigastrik
bölgede ağrı
 Genellikle yemekle ağrı hafiflemez
ayırıcı tanı
pankreas ağrısı
 Epigastriktir
 Sıklıkla sırta doğru yayılım gösterir
ayırıcı tanı
giardia enfeksiyonu
 Peptik ülser veya safra kesesi hastalığını
taklit edebilir
 Kötü kokulu dışkı ve gaz ile karakterizedir
ayırıcı tanı
torasik spinal kord lezyonları
 Aralıklı karın ağrılarında diğer nedenler
dışlandığında akla gelmelidir
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Hafif diyet ve süt güncel ülser
tedavisinin bir parçası değildir
•Süt, kalsiyum ve protein içeriğinden
dolayı asit sekresyonunu uyarmaktadır
•Adolesanların alkol, sigara ve
kahveden uzak durmaları gerekir
•Safra asitlerini bağlayıp pepsin
konsantrasyonunu etkileyecek lifden
zengin diyet ve PG öncüsü olduğu
bilinen esansiyel yağ asitlerinin
kullanımı
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Hidroklorik asidin nötralizasyonunu
sağlarlar
•Asit yükünü azaltır, geri diffüzyon
yapacak hidrojen iyonu sayısını
düşürür
•Pepsinojenden pepsine dönüşümü
azaltır
•Safra tuzları ve pepsini bağlar
•Sitoprotektif etkileri vardır
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Magnezyum ve aluminyum içeren
formları vardır
•Böbrek fonksiyonları sağlam
bireylerde az miktarda emilebilen
magnezyum ve aluminyum bir problem
oluşturmaz, ancak böbrek yetmezliği
varsa bu ilaçlara bağlı toksisite
oluşabilir
•Antiasitler, mide ve idrar pH değerini
değiştirerek diğer ilaçların emilim ve
atılımını etkileyeceğinden diğer
ilaçlardan 1-2 saat önce veya sonra
verilmesi önerilir
tedavi
Diyet
•Aluminyum hidroksit ile birlikte sukraz
oktosülfat kompleksidir
Antiasitler
•Proteine bağlanarak ülser tabanında
fiziksel bir engel oluşturur
Sukralfat
•Antiülser etkisi antiasitlerle paraleldir
E grubu prostoglandinler
•Yemeklerden 30-60 dakika önce
verilmelidir
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Yan etkileri:
•bulantı
•ağız kuruluğu
•konstipasyon
•Çocukluk çağında deneyim azdır
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Pariyetal hücrelerin cAMP
oluşturmalarını azaltarak asit
sekresyonunu inhibe ederler
•PGE1, bikarbonat ve mukus
sekresyonunu, mukozal kan akımını
artırarak mukozal savunma
faktörlerini güçlendirir
•Misoprostol ve enprostol klinik
kullanım için uygundur
tedavi
•Doğrudan mide asit sekresyonunu inhibe ederler
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Simetidin, ranitidin ve famotidin en çok
bilinenlerdir
•Temel etkileri asit ve pepsin salınımını
azaltmaktır
•Simetidin ve ranitidin gastrik mukozal PG
sentezini de arttırır
•Yan etkileri:
•Ranitidinle pek yok
•Simetidin:
•Konfüzyon
•Jinekomasti
•Ateş
•Hepatotoksisite
•Kreatinin klirensinde azalma
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
•Asit baskılayıcı etkileri çok güçlü
ajanlardır
•Çocuklarda da güvenle kullanılabilir
(omeprazol, lansoprazol)
•Yan etki:
•hipergastrinemi
•karaciğer enzimlerinde
hafif yükselme
•hipoklorhidriye bağlı diğer
ilaçların biyoyararlanımında
değişme
•bakteriyel aşırı çoğalma
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
Bizmut preparatları (subsitrat ve
subsalisilat):
•Pepsin aktivitesinin inhibisyonu
•Mukus sekresyonunun artışı
•Ülser kraterine bağlanma
•Bikarbonat ve PG sekresyonunda
artış
•Bu etkiler bizmut subsitratda daha
belirgindir
•Ağır metal özelliği ile H.pylori
üzerinde de baskılayıcı etkisi vardır
tedavi
Diyet
Antiasitler
Sukralfat
E grubu prostoglandinler
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompa inhibitörleri
Antimikrobiyal ajanlar
Ampisilin, amoksisilin,
metradidazol, klaritromisin:
•H.Pylori eredikasyonunda
kullanılan antimikrobiyal ajanlardır
•Bizmut preparatları vaya H2
reseptör antagonistleri ya da proton
pompa inhibitörleri ile iki
antimikrobiyal ajanın kombinasyonu
H.pylori tedavisinde kullanılır
prognoz
 Komplikasyonlar:
 Kanama, perforasyon,
obstrüksiyon
 İnfant ve küçük çocuklarda
başlangıç bulgusu kanama ve
perforasyon olan akut ülser
olgularında, acil cerrahi
girişim gerekebilir
 Stres ülserlerinde prognoz
altta yatan hastalığa bağlıdır
prognoz
 Peptik hastalığı olan adolesan ve
çocuklarda 1 yıl içinde hastalık % 70
oranında tekrarlayabilir
 H.pylori ile peptik hastalık arasındaki
ilişkinin anlaşılması ve eradikasyon
tedavileri ile ülser rekürrensi oranları
azalmış ve prognoz iyi yönde etkilenmiştir
prognoz
Etkin ve güvenli H2 reseptör antagonistlerinin
kullanımı ile ülser olgularında cerrahi
gereksinim azalmıştır