Transcript USG Fizi*i - WordPress.com

ZOR HAVAYOLU
YÖNETİMİ
Uzm. Dr. Başak Bayram
Bloom’un Taksonomisi
Bloom's Taxonomy
bugün
Sorular
• Zor havayolu tahmin edebilir miyiz?
• Ne kadar sıklıkla zor bir havayolu ile
karşı karşıya kalırsınız?
• Zor havayolu yönetmek için hangi
araçlar var?
• Zor havayolu yönetimi için en iyi strateji
nedir?
Bizim Seçeneklerimiz Farklı?
ANESTEZİYOLOJİ
• Planlı
• Korku planı hazır
Havayolu açılamazsa;
• Hasta uyandırılır
• Tekrar planlanır
• Ekip kahve içmeye
gider
ACİL
• Acil
• Ne yapacağım….
• Ne yapacağım
Havayolu açılamazsa;
• Terinizi silin;
• Avukatı arayın
• Hasta yakınına çömezi
gönderin
Dokuz Eylül’de acilci bakışı
Hastayı entübe edemememiz için…….
Bir hasta
65 yaşında erkek hasta
İCH
Anestezi YB yatış öncesi
RSI verdik
Ve sonra….
Yapılması zor olabilir….
• Zor BVM uygulaması
• Zor laringoskopi
• Zor cerrahi havayolu
ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277
Başarısız havayolu
• Paralize hastanın entübe ya da ventile
edilemesi
• Aynı uygulayıcı tarafından 3 entübasyon
denemesi
ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.
Ne kadar sık
AS’lerde %2.7
Alternatif yöntem en sık cerrahi
RSI olmadan
RSI
Oran
Cerrahi
17
26
43 [0.5%]
Fiberoptik
4
7
11 [0.14%]
Endotrol™
7
0
7 [0.09%]
LMA™
2
0
2 [0.025%]
Retrograd
2
0
2 [0.025%]
Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of
prevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.
Maksimum başarı için….
•
•
•
•
Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek
Uygun teknik ve ekipman seçimi
Tüm teknikleri bilmek
Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak
• Hazır olmak….
• Olabileceğini bilmek…
• Değerlendirmek….
Zor havayolunu
tanımak
….zaman varsa
LEMON
Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi
L
M
Look at
anatomy
Examine the
airway
Mallampati
O
Obstruction
N
Neck
mobility
E
L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb.
E: 3-3-2 Kuralı
 Kesici dişler arası mesafe-3 parmak
 Hyoid-mental mesafe-3 parmak
 Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
M: Mallampati (Mallampati skoru>3)
O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.)
N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık)
L……Anatomiye bak
• Obesite; çabuk desatüre olur, entübasyonu
güç, ventilasyon sorunlu
• Yüz şekli; küçük çene, ağız açıklığı….
• Büyük kesici dişler; havayolunu gizler, tüp
geçişi zor
• Sivri dişler; balonu deler
• Maksillofasiyal travma
E……Havayolunu değerlendir
• Ağız açıklığı…..3 parmak
 Hyoid-mental mesafe-3 parmak
 Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
M……Mallampati
Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa
olması tek başına zor havayolu için bağımsız
prediktör
Mallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON?
Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10.
Determination of difficult intubation in the ED.
Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.
M……Mallampati
Aynı çalışmayı anestezistler yaptığında;
Mallampati en iyi
Usefulness of difficult airway predictors in the emergency
department
Emergencias 23 (4), pp. 293-298; 2011
O……Obstrüksiyon
N……Boyun hareketliliği
•
•
•
•
Geçirilmiş cerrahi
Kontraktür
Artrit
Ankilozan spondilit
Cormack-Lehane Sınıflaması (Laringoskopik)
• Tiromental<6cm
• Sternomental<12,5cm
Zor Entübasyonda
1.
Supraglottik yöntemin kör
uygulaması
a) Çift lümenli
• Combitube®
• King-LT®
b) LMA
1. Standard LMA®
2. Intubating LMA [Fastrack®]
3. Intubating stylets
4. Gum-elastic bougie
5. Lighted stylet [Trachlight®]
2. Supraglottik yöntemin görerek
uygulaması
Fiberoptic entübasyon style
i) Levitan Scope®
ii) Shikani Optical Stylet®
iii) RIFL®
Diğer fiberoptic laryngoskoplar
i) McGraf Scope®
ii) Glidescope®
iii) Storz Videolaryngoscope®
iv) Pentax Airway Scope®
c) Traditional flexible fiberoscopes
d) Prism/mirror assisted scopes
[Airtraq®]
Zor Entübasyonda
Infra-glottik havayolu yöntemleri
A. Retrograde entübasyon
B. Transtrakeal jet ventilasyon
C. Cerrahi krikotirotomi
Açık
Perkütan
Entübasyon sırasında
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU
KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ?
BURP
OELM
Önce kolay yöntemler
Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve
bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını
azaltıyor
A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwards
pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine
2006; 46:548
Entübasyon Esnasında Anterior Boyun
Manevraları
Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda:
1. ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure)
2. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation)
• Klinik yararları sınırlıdır
• ‘‘Sellick manevrası’’
– Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ?
– AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B
26
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
28
29
ZOR HAVAYOLU MALZEMELERİ
• BVM
 LMA
 İLMA
 Combitube
 Fiberoptik, rijid,
flaxible laringoskop
• Işık kaynağı
• Buji (gum elastik
style)
• Transtrakeal jet vent.
• Retrograd
• Digital
• Krikotiroidotomi
(cerrahi-perkütan)
En kolay…..
TÜPLER/FARKLI YÖNTEMLER
Benim önerim
FANMEDİKA
SMİTHS PORTEX
0533 594 45 53
Not: Krikotirotomi için de kullanılabilir……..TC’de satışı 80 YTL
Laringeal Maske (LMA)
• Zor havayolu olan hastada trakal entübasyon veya BVM
ventilasyon başarısızsa
• Kalıcı havayolu sağlanmaz
• Doğru yerleştirilebilmesi için eğitim gereklidir
• Havayolunu aspirasyona karşı korumaz
• Acil serviste kullanımı sınırlıdır
– Dolu mide.!
 Regürjidasyon :%3.5
 B.V.M :
%12.4
35
Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64:1638-50
Laringeal Maske ( LMA)
36
1. Kafı içinde hava kalmayacak şekilde söndürün, buruşuk
olmamasına dikkat edin
2. Başı entübasyon yapılacak pozisyona getirin (koklama
pozisyonu)
3. Suda çözülebilir bir jel ile kafın arkasını kayganlaştırın
4. Maskeyi gösterilen yerden tutun
5. Kafın arka kısmını ön dişlerin hizasından üst damağa
yerleştirin
6. Damak yolunu kullanarak hafif bir bası ile içeri doğru
ilerletin
7. Biraz direnç hissedene kadar ilerletmeye devam edin
8. Şişirme basınçlarına dikkat ederek kafı şişirin
9. Maskeyi tespit ederek kullanıma hazır hale getirin
ŞİŞİRME HACİMLERİ
Tüp No
1
Seçilecek hasta
HACİM
5 kilo’ya kadar yenidoğan bebek
4mL
Küçük bebekler 5-10 kg
7mL
Küçük bebek-çocuklar 10-20 kg
10mL
Çocuklar 20-30 kg
14mL
3
30 kg nin üzeri çocuklar küçük yetişkinler
20mL
4
Normal yetişkinler
30mL
5
İri yetişkinler
40mL
6
Obez ler(100 kg üzeri)
50mL
1,5
2
2,5
İntubating LMA – ILMA (Fasttrach™)
• İçinden endotrakeal tüp geçirilebilen LMA
• Ventilasyon + kör entübasyon imkanı sağlar
– Kör entübasyon yapıldığında başarı %90
– Fiberoskopi ile yapıldığında başarı %100
42
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
LMA ve ILMA
• Kontraendikasyonları:
– Ağız açıklığı 2 cm altında olanlar
– Gag refleksinin korunduğu hastalar
– Supraglottik bölgede büyük anatomik bozukluğu
olanlar
– Radyasyon skarı gelişmiş hastalar
43
LMA ve ILMA….DİKKAT!
•
•
•
•
Sadece komatöz hastalara
Cuff hasta uyanıncaya kadar şindirilmemeli
ATMAYIN…..40-50 kullanımlık
LMA’nın anterioruna kayganlaştırıcı sürmeyin
LMA Proseal™ -LMA Supreme™
Laringeal Tüp (King LT™)
• Tek lümenli, iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç
kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür.
• Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır.
• Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet
çıkış deliği bulunur.
• Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için
kullanılabilir.
• Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından
LMA’ya benzerdir.
• King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır.
• King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine
izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir
laringeal tüptür.
Laringeal Tüp (King LT™)
PTL Airway
Kombitüp ve Laringeal Tüp
• Primer olarak hastane öncesinde
• LMA kullanımının artması ile popülaritesi azaldı
• Farinksin kan ve kusmukla tıkandığı ve vokal kordların
görülemediği durumlarda
• Başarı oranı %90.9
• Dezavantajı: kalıcı havayolu sağlanmaz
• Bildirilmiş bir komplikasyon yok
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
50
Kombi Tüp
Faringeal
lümen No. 1
delikler
Distal
cuff
Özefago-trakeal
lumen No. 2
Orofaringeal
balon
51
Kombi Tüp Uygulaması
Distal balon,
15 ml
Nasofarenkse
oturan balon
100ml
%85 Özefagusa
%15 Trakeaya yerleşir
52
Kombi Tüp Uygulaması
Baş:
Nötral
pozisyonda
Ağız
açık,
dile bastırın
53
Kombi Tüp Uygulaması
Dilin üzerinden
ilerletin
54
Kombi Tüp Uygulaması
Emergency:
Emergency:
No. 2: 10 ml
No. 1: 85 ml
(or more)
55
Kombi Tüp Uygulaması
Özefagial
Pozisyon
Uzun tüpten
solutma
No. 1
%90 özefagial
yerleşir
Aktif
dekompresyon
56
Kombi Tüp Uygulaması
Trakeal
pozisyon
Kısa tüple
solutma
No. 2
57
Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi
Levitan semi rijid fiberoptik laringoskop
58
Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi
• Endotrakeal tüpün içinden fiberoptik stile geçirilir ve
vokal kordlar görülerek ilerlenir.
• Laringoskop ile ya da yalnız başına kullanılabilir.
• Kan ve sekresyonlar görüşü bozabilir.
• Bu yolla nasal ya da oral entübasyon yapılabilir.
• Acil serviste başarı oranı %50-90 arasında
• Kullanımı ve öğrenmesi kolay
• Shikani® ve Levitan®
59
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
Bullard®
Upsher®
60
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
Levitan Scope
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
• Alışılmış fiberoptik larinkoskoplara göre
avantajlı olmasına rağmen daha fazla eğitim ve
deneyim gerektirir
• Erişkin ve pediatrik boyu mevcut
• Kan ve sekresyonlardan etkilenir
• Kullanımı direk laringoskopi ile benzer
• Bullard laringoskop®
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
62
Video Yardımcılı Laringoskopi
• Nötral pozisyonda mükemmel glottik görüntü
sağlar
• Görüntüyü büyütür
• Kan ve sekresyonlardan daha az etkilenir
• Blade ortasında yerleşmiş bir kamera vardır ve
görüntü monitöre aktarılır
• Sınırlı sayıdaki çalışmalar umut vermektedir
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
63
Video Yardımcılı Laringoskopi
GlideScope
McGrath Video Laringoskop64
Video Yardımcılı Laringoskopi
Bundan sonrası sadece okumanız için
Nasotrakeal entübasyon
• Hangi hastalarda;
– Solunumu olan hasta
– Kısa/kalın boyun
– Status epilepticus
• Teknik:
– 0,5-1 mm küçük tüp
– Topikal vasokostrüktör
– Kayganlaştırıcı jel
– Nefes alırken tüp itilir
67
Retrograt Entübasyon
Endikasyonları
• Zor havayolu
• Servikal
immobilizasyon
• Anatomik anomali
• Üst havayolunu
etkileyen travma
Kontrendikasyonlar
• Koagülopati
• Anormal krikotiroid
anatomi
• Laringeal travma
• Krikotiroid membran
enfeksiyonu
• Larenkste kitle
Retrograt Entübasyon
• Lokal temizlik yapılır
• 18 g lik branül SF çekilmiş enjektör
kullanılır
• Enjektör takılı branülle krikotiroid
membrana girilir
• Aspire ederek ilerlenir
• Hava gelince trekea içinde olduğu
anlaşılır
69
Retrograt Entübasyon
• Enjektör ve branül iğnesini
çıkarılır
• Kateteri branülden geçir ve
ilerletilir
• Magill pensi ile kateteri
orofarinksten dışarı çekilir
70
Retrograt Entübasyon
• ETT ü kateterden geçir ve
vokal kordları geçecek
biçimde ilerletilir
• Önce NG geçirilip yol
gösterici olarak kullanılabilir
• Vokal kordlar geçildikten
sonra ETT’ün cuff’ı şişirilir
71
Cerrahi Havayolu Yöntemleri
• Krikotirotomi
– İğne krikotirotomi
– Cerrahi krikotirotomi
• Perkütan trakeostomi
72
İğne Krikotirotomi
• Zaman varsa boyun bölgesini temizlenir
• Trakeaya girdiğini anlamak için SF çekili enjektör
branüle yerleştirilmelidir
• 14 G branül krikotiroid membran üzerinden aspire
ederek ilerletilir
• Kanüle yüksek basınçlı O2 kaynağı bağlanır
• Hava gelince guide’ı çekilir
• 3 cc’lik şırınga ile bağlantı yapılabilir
• Cerrahi krikotiroidotomi için hazırlık yapılmalıdır
73
74
Cerrahi Krikotirotomi
• Başarı oranı: %95.8
• Komplikasyon oranı: % 9.6
• Vokal kordların görülemediği, farinksin kan veya
kusmuk ile tıkandığı durumlarda tercih edilir
Kanıt düzeyi751
Acil Krikotirotomi Ekipmanı
• 10 veya 11 no bistüri
• Endotrakeal Tüp
– 6’no ve büyük
•
•
•
•
•
•
•
10 cc şırınga
Stateskop
Curved Kelly Hemostat
Ambu-bag
Steril örtü
Kayganlaştırıcı jel
Betadine veya alkol
76
Cerrahi Krikotirotomi
• Deri sterilize edildikten sonra krikotiroid
membran seviyesinde cilde horizontal kesi
atılarak krikoid membrana ulaşılır.
• Krikoid membrana transvers insizyon
atılarak trekeaya girilir
• Dilatörle delik dilate edilir yada hook
yardımıyla tüp trakea içine yerleştirilir
• 6 numara entübasyon tüpü kullanılır
– İnsizyonun derin olmamasına özen
gösterilir. özefagus perforasyanu olabilir
77
Cerrahi Krikotirotomi
•
•
•
•
•
•
İnsizyon derine doğru ilerletilir
Bistüri yardımıyla krikotiroid membran delinir
Bistüri tutacağının arkasıyla genişletilir
Tüp yerleştirilir
BVM ile solutulur
Solunum sesleri dinlenerek yeri doğrulanır
78
Cerrahi Krikotirotomi
79
Zor havayolunda oluşabilecek
komplikasyonlar
• Travma
– Dil, dudaklar, diş, farenks, trakea, vokal kord
•
•
•
•
•
•
•
Ösefagus veya ana bronş entübasyonu
Ödem
Kanama
Özefageal veya trakeal perforasyon
Pnömotoraks
Gastrik regürjitasyon
Aspirasyon
80
Havayolu Yönetimi ÖZET
• En hızlı öldüren ve ilk kontrol edilmesi gereken
basamak: HAVAYOLU
• Tüm malzemeler kontrol edilmelidir
• Alternatif havayolu yöntemleri akılda tutulmalıdır
• Entübasyon sonrası hasta yakın izlenmelidir
81