Transcript İleri Hava Yolu Uygulamaları

İLERİ HAVA YOLU
UYGULAMALARI
Dr. Bahar Kuvaki Balkan
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
İzmir, 27 Mayıs 2011
Hastalar entübe edilemedikleri için değil,
entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler…
Scott, BMJ, 1986
Maske ile solutma ve/veya endotrakeal
entübasyon ile ilgili tanımlar (ASA, 1993)
• Maske ile zor ventilasyon:
– % 100 O2 ile Sa O2 < %90
• Zor laringoskopi:
– konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal
kordların görüntülenememesi
• Zor entübasyon:
– endotrakeal tüpün yerleştirilmesi için 3
denemeden fazla gerekli olması veya 10
dakikadan uzun sürümesi
Sıklık
• Zor Entübasyon
– Erişkinde % 1.5-13
– Şişman olmayan
erişkinlerde 1:2303
– Şişman erişkinlerde 1:300
–
–
–
–
Çocuklarda % 3.4 ?
Tam bilinmiyor
Sağlıklı çocuklarda nadir
Komorbiditesi olan
çocuklarda erişkine göre
daha fazla
• Zor Laringoskopi:
% 1.5-8.5
• Olanaksız Entübasyon:
% 0.3
• Olanaksız Maske ile
Ventilasyon:
% 0.01
• Ventile edilemeyen &
Entübe edilemeyen:
1:10 000
Mallampati Sınıflaması
Çocuklarda zor entübasyon için
sensitivite %16, spesifite % 93
Laringoskopik görüntü
Cormack/Lehane
Zor entübasyon göstergesi
olabilecek bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Azalmış mandibular alan
Baş ekstansiyonunda kısıtlılık
Anteroposterior dil kalınlığında artış
Ağız açılmasında kısıtlılık
İnspiratuvar stridor
Retrognati
Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması
Kısa boyun
Morbid obezite
Anatomy
Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed., Copyright © 2006 Mosby, Inc.
Anatomy
• Position of larynx
– In infants and children is
more anterior and
superior than adults
– More acute angle
between the epiglottis and
the glottic opening
Anatomy
• Tongue
– Large compared to
the size of the oral
cavity
• Epiglottis
– Relatively large and
floppy in infants
– Epiglottis covers more
of the glottic aperture
Physiologic: Edema Effects
Poiseuille’s law
Treacher Collins
Pierre Robin
Beckwith Biedemann
Konjenital Down
GENEL ANESTEZİ ALTINDA
ENTÜBASYON
TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ
UYANIK ENTÜBASYON
İnvazif yaklaşım (b)
Fiberoptik bronkoskopi,
retrograd, kör entübasyon
GİRİŞİMLER BAŞARISIZ
Yardım çağır
Spontan solunumu getir
Hastayı uyandır
Başarısı
z
Başarılı
Ertele
İLK GİRİŞİM BAŞARILI
Diğer Seçenekler (a)
İnvazif yaklaşım (b)
MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN
MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL
LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR
VENTİLASYON MÜMKÜN
VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL
ACİL DURUM
ELEKTİF YAKLAŞIM
Yardım çağır
Alternatif non-invazif teknikler (c)
Acil non-invazif ventilasyon (e)
Başarılı
Başarılı
Başarısız
Acil invazif
Yaklaşım (b)
Diğer
seçenekler (a)
Hastayı uyandır (d)
Başarısız
Acil invazif
yaklaşım (b)
TEMEL ALGORİTM
Plan A:
Başlangıç trakeal
entübasyon planı
Plan B:
Sekonder trakeal
entübasyon planı
başarılı
Direkt laringoskopi
Trakeal entübasyon
Başarısız entübasyon
ILMATM veya LMATM
başarılı
Başarısız oksijenasyon
Plan C:
Oksijenasyonun devamı,
ventilasyon, cerrahinin
ertelenmesi ve
uyandırma
Plan D:
‘Entübe edememe, Ventile
edememe’ durumu için
kurtarıcı teknikler
Yüz maskesine dön
Oksijenize & ventile et
başarılı
Doğrula - sonra
ILMATM or LMATM
içinden fibreoptik
trakeal entübasyon
Cerrahiyi ertele
Hastayı uyandır
Başarısız oksijenasyon
LMATM
başarılı
Hastayı uyandır
Artan hipoksemi
veya
Kanül krikotirotomi
başarısız
Cerrahi krikotirotomi
Laryngeal Mask Airway (LMA)
Laringeal Maske (LM)
• 1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital
• Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir
Laringeal Maskeler
LMA No
Hasta
1
Yenidoğan / Infant < 5 kg
1½
Infant 5-10 kg
2
Infant / Çocuk 10-20 kg
2½
Çocuk 20-30 kg
3
Çocuk/Zayıf erişkin 30-50 kg
4
Erişkin 50-70 kg
5
İri erişkin >70 kg
LMA yerleştirilmesi
LMA yerleştirilmesi
Rotasyonel Teknik
Laryngeal Tube
Laringeal tüp (LT)
Retrograd İntübasyon
Cerrahi Havayolu
Cerrahi Havayolu
• Cerrahi krikotirotomi < 8 - 10 yaş olan çocuklarda
önerilmemektedir.
• Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir.
• < 5 yaş
– İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon
• 5-10 yaş
– İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon
– Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon
• > 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer)
– Uygulayıcıya bağlı
– İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi
krikotirotomi
İnfant ve küçük
çocukların larinksi
• Tiroid kıkırdak krikoid
kıkırdağın üstüne uzanır.
• Krikotiroid membran çok dar
bir alandadır.
• Krikotiroid membran
ponksiyonu denemesi
başarısız olabilir ve larinks
hasarı oluşabilir.
Pediyatrik acil hava yolu: Trakeal
halkaların arasına gir
• Boynu ekstansiyona getirmek için omuzların altına havlu
yerleştir, bölgeyi hazırla.
• Yenidoğan – 4 yaş arası, 20 Ga IV Branül ucuna 3-5
ml’lik enjektör kullan.
• Palpe edilebilen herhangi iki trakeal halka arasından
branülü 45 açı ile ilerlet (krikotiroid membranı kullanma).
Lokalizsyonu doğrulamak için hava aspire et.
• IV branülü ilerlet. Ucuna 3.0 ETT adaptörü veya 3 ml’ik
enjektör ile 7.5 ETT adaptörü tak ve tekrar aspire et.
• Adaptörlerin ucuna balon tak ve ventile et.
Perkütan Transtrakeal Ventilasyon
• Diğer yollarla ventile edilemeyen
çocuklarda uygulanır.
• Deneyimler azdır.
Perkütan Transtrakeal
Ventilasyon
Cerrahi Havayolu
32
Trakeostomi bakımı