Transcript Trakeotomi

DR. BAHTİYAR HAMİT
OP. DR. MAHMUT NOBERİ
 Trakeotomi :Hava yolununun temini için
trakeanın ön duvarında delik açılan bir işlemdir.

Geçicidir.
 Trakeostomi:Cerrahi olarak cilt ile trakeal
mukoza arasında devamlılık oluşturacak şekilde
açıklık oluşturmaktır.

Kalıcıdır.
TARİHÇE
 Trakeotomi bilinen en eski cerrahi müdahalelerden biridir.
Hatta MÖ 3600 yılından kalan Mısır tabletlerinde
resimlenmiştir.
 MÖ 2000: Hint tıp kitabı Rig Veda’da iyileşmiş trakeostomi
insizyonundan bahsedilmiştir.
 MÖ 100 : Asclepiades hava yolunu açmak için trakeostomi
insizyonunu tariflemişir. Bu ilk bilimsel kayıttır.(Hasta ex)
 12-13.yy: Daha çok boğulma vakalarını resüste etmek için
trakeostominin uygulandığı görülmektedir.
 1546: İlk başarılı trakeotomi; İtalyan hekim Antonio
Muso Brasovolo tarafından uygulanmıştır.
Ülkemizde ise;
Cemiyet- i Tıbbiye- i Şahane (Société Impériale de
Médecine de Constantinople) tarafından İstanbul’ da
Fransızca olarak çıkarılan Gazette Médicale d’ Orient’ in
1861 yılı 6. sayısındaki ‘Trachéotomie pratiquée a
Constantinople pour la prémiere fois avec succés’
başlıklı orijinal makalede; Dr.Muhling tarafından, 28
Haziran 1861′ de, İstanbul’ da başarı ile uygulanan ilk
trakeostomiden söz edilmektedir.
ENDİKASYONLARI
 A. Mekanik tıkanıklığının giderilmesi
 B. Sekresyona bağlı tıkanıklığın giderilmesi
A. Mekanik tıkanıklığın giderilmesi
1. Konjenital nedenler
a- İki taraflı koanal atrezi
b- Larengeal web veya kistler
c- Üst trakea stenozu
d- Trakea-özofageal anomaliler
2. Travmatik nedenler
a- Eksternal Travmalar
1- Larenks künt travması
2- Ateşli ve kesici silahlar ile boyun yaralanması
b- İnternal travmalar
1-Buhar ve irritan gazların inhalasyonu
2-Yabancı cisimler
3-Koroziv maddlerin yutulması
5. Değişik nedenlere bağlı glottis tıkanıklıklarında :
Hemofili ve anjionörotik ödem gibi
6. Bilateral larengeal sinir paralizilerinde :
a- Tiroidektomi sonrası
b- Bulber paralizileri
7. Romatoid artrite bağlı kord vokal fiksasyonları
8. Uyku apne sendromu
9. Maksillofasial travma:
Le Fort 2., 3. maksilla kırıkları
Mandibulanın multiple kırıkları
5. Değişik nedenlere bağlı glottis tıkanıklıklarında :
Hemofili ve anjionörotik ödem gibi
6. Bilateral larengeal sinir paralizilerinde :
a- Tiroidektomi sonrası
b- Bulber paralizileri
7. Romatoid artrite bağlı kord vokal fiksasyonları
8. Uyku apne sendromu
9. Maksillofasial travma:
Le Fort 2., 3. maksilla kırıkları
Mandibulanın multiple kırıkları
B. Sekresyonlara bağlı tıkanıklığın
giderilmesi
1. Yetersiz öksürük ve sekresyonların birikmesi halleri
a- Torasik ve abdominal bölgelerin cerrahisi
b- Bronkopnömoni
c- Yüz , boyun ve solunum yolları yanıkları
d- Diabetes mellitus, üremi, septisemi ve karaciğer
yetersizliği gibi durumlarda oluşan koma halleri
2. Alveolar hipoventilasyon
a- İlaç zehirlenmesi
b- Yelken göğüs , kosta kırıkları, cerrahi amfizem
c- Göğüs duvan paralizileri
d- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:
Amfizem , kronik bronşit, atelektazi, bronşektazi ve
astım
3. Sekresyonun atılamaması ve alveolar hipoventilasyonun
beraber olduğu durumlar
a- Merkezi Sinir Sistemi hastalıkları: Felç, ansefalit, Guillen
Barre Sendromu , poliomyelit ve tetanoz
bcde-
Ağır kafa ve göğüs yaralanmaları
Nöroşirürjik - postoperatif koma halleri
Hava ve yağ embolisi
Nöromusküler inkoordinasyon
Trakeostominin kronik akciğer hastalıklarındaki
endikasyon nedenleri
1. Ölü mesafeyi azaltması yönünden gereklidir.
2. Bronş dallarının temizliğini temin etmek için gereklidir:
 Sekresyonun aspirasyonu
 İsoprenalin, alupent gibi bronkodilatör ilaçların kullanılmasının
sağlanması
 Bronş dallarının mukolitik ve dezenfektan ilaçlarla yıkanabilmesi
 Pozitif basınçlı respiratörler ile solunumun temini için
uygulanabilir.
TRAKEOTOMİNİN FONKSİYONU
 Trakeobronşiyal sistemde ölü boşlukta %10-50 azalma (70





100 ml)
Hava yolu rezistansı azalır, inspirasyon ve ekspirasyon
daha rahat yapılır.
Akciğer kompliansının azalmış olduğu vakalarda
respirasyon eforu azalır.
Daha rahat alveolar ventilasyon
Daha kolay aspirasyon,ilaç tatbiki ve pozitif basınçlı
respirasyon
Yutkunma sırasında refleks apneyi önler
Öksürüğün gücünü azaltır
DEZAVANTAJLARI
 Ağız,orofarenks solunumda devre dışı kalması;
 Nemlendirilmemiş hava, mukozada kuruluk, silyalı epitelde destrüksiyon
 Burnun solunumda devre dışı kalması;
 stomadan alınan havanın içerisindeki partiküller hiçbir zorlukla karşılaşmadan
trakea içerisine girer
 Üst solunum yolunun rezistansın kaybolması;

intratorasik basıncın azalması
KONTRENDİKASYONLARI
 Kesin kontrendikasyonu yoktur.
 Nadiren boyunda trakeaya ulaşmayı engelleyen
vasküler dev kitleler veya stabil olmayan servikal
vertebralar trakeotomiye engel olabilir
TRAKEA
 Trakea; boyun ve toraks orta
hattı krikoid kartilajdan (C6)
trakeal bifurkasyona (T4)
kadar uzanan hava borusu
 16-20 adet C harfi şeklinde
trakeal halka
 Uzunluk: 10-12 cm
 Çap:15-20 mm
CERRAHİ ANATOMİ
HYOİD
TİROİD
KARTİLAJ
TRAKEA
KRİKOİD
KARTİLAJ
TİROİD
GLAND
KRİKOTİROİD
MEMBRAN
VENA
JUGULARİS
ANTERİOR
Sternal çentik,
tiroid ve krikoid
kartilaj referans
bölgeler
KOMŞU YAPILAR
 Büyük damarlar




(karotis, innominate
a., jugular ven)
Tiroid gland
Özefagus
Larinks
Sinirler
(Rek.Laringeal)
HAVA YOLU TIKANIKLIĞINDA CERRAHİ
TEKNİK
 Krikotirotomi
 Transtrakeal iğne ventilasyonu
 Trakeotomi – trakeostomi
KRİKOTİROTOMİ
 Koniotomi
 Acil durumlar
 Diğer metodlar uygun değil
 Ulaşım alanı kirkotiroid membran
KRİKOTİROTOMİ
Vertikal cilt insizyonu
Horizontal krikotiroid membran insizyonu
KRİKOTİROTOMİ
 Şiddetli kanamalar
 Masif fasyal travma
 Yabancı cisim*
 Görsel entübasyona cevap vermeyen kusma vakaları
 Servikal spin yaralanması varlığı olasılığı
KRİKOTİROTOMİ
 Avantaj :
-Tıkanma sorunu acil , geçici ve hızlı şekilde giderilir
 Dezavantaj :
- Larengeal yapılara zarar verme olasılığı yüksek
- Konus elastikus ve krikoid kartilaj hasarı, kalıcı ses
değişiklikleri
-
Tüpün kalış süresi uzadıkça perikondrit ,granülasyon dokusu ve
sonunda larengeal stenoz (major komp.) oluşma riski artar.
-
Krikotiroid arter zedelenmesine bağlı kanamalar
 Hastanın durumu stabilize olunca ayrı insizyonla 24 en geç 48 saat
içinde krikotirotomi trakeotomiye çevrilmeli
TRAKEAL İĞNE VENTİLASYONU
 Yetersiz zaman, ekipman
 16 numara veya daha kalın kanül, plastik trokar
 Krikotiroid membrandan veya trakeanın en
palpabl yeri
 Yüksek basınçlı oksijen verilmesi
TRAKEAL İĞNE VENTİLASYONU
Devamlı yüksek basınçla oksijen
verilmesi ekspirasyonu engelleyerek
CO2 birikir.
20-30 dakika zaman kazandırır.
Ajitasyon ve trokarın instabilitesi cilt
altı amfizem gelişimine sebep olabilir.
TRAKEOTOMİ
 Dört trakeotomi metodu vardır:
1.
Cerrahi trakeotomi
2.
Perkütan trakeotomi ( Griggs Tekniği )
3.
Perkütan dilatasyonel trakeotomi ( Ciaglia Tekniği / Percu Twist
Tekniği)
4.
Translaringeal endoskopik trakeotomi (Fantoni Tekniği)
TRAKEOTOMİ ZAMANLAMASI
 Çok acil



Hızlı müdahale gerektiren boyun kesisi,bilinç kaybı,
Siyanoz, hipotansiyon, hipopne ve bradikardi O2
desatürasyonuna ait geç dönem belirtiler
Komplikasyon oranı yüksektir.
 Acil



Kronik fakat progresif üst solunum yolu obstrüksiyonu
Üst solunum yollarının malign tümörleri
Lokal veya genel anestezi
 Elektif

Genelde uzun süre entübe olan hastalar
CERRAHİ TEKNİK
 Hasta sırt üstü yatar pozisyonda omuzların altına rulo yapılmış
bez yerleştirilerek boyun ekstansiyona getirilir
 Saha örtülür ve temizlenir
 Tiroid ve krikoid kartilajı palpasyonla hissedilir
 Krikoid kartilajdan 2-3 cm aşağıdan itibaren lokal anestezi
yapılır
CERRAHİ TEKNİK
 Orta hatta horizontal
cilt insizyonu ( krikoid
kartilaj ve
manubriumun bir
parmak üzeri arası)
CERRAHİ TEKNİK
 İnsizyon ciltten
aşağı tabakalara
geçilir ve strep kaslar
görülenceye kadar
ciltaltı yüzeyel fasya
platizma ve derin
fasyanın yüzeyel
tabakası geçilir.
 Orta hatta kalmak
çok önemli (Sık
palpasyon)
CERRAHİ TEKNİK
 Treakaya giriş çeşitli şekillerde olabilir;




2-3, 3-4 veya 4-5. trakeal halkalar arasından
İnferior tabanlı kapı flebi(Bjork flebi) mayo makası
kulllanılarak açılabilir.Bu flep subkutan dokulara suture
edillir. (Trakeal stenoz ve trakeokütanöz fistül oranı yüksek
olduğundan çocuklarda kontraendikedir.)
Trakeal halkanın anterior kısmı rezeke edilebilir.
Birbirine komşu iki trakeal halkada vertikal veya oval bir
parça çıkarılır.
PEDİYATRİK TRAKEOTOMİ
 Erişkine nazaran daha zor
 Doku yapısı, boynun kısalığı ve şişmanlığı
 Anatomik oluşumların ufak ve sıkışık bir alanda bulunması
 Trakeanın çok ince olması ve halkaların birbirlerine çok yakınlığı nedeniyle
stomanın yapılacağı yerin bulunmasını zorlaştırır
 Trakea küçük, ince
 Rekürren sinir,karotis, plevra apeks yaralanması daha kolay
 Krikoid kartilaj C3(erişkinde C5-6)
 Önce entübasyon
 Cilt insizyonu vertikal veya transvers
PEDİYATRİK TRAKEOTOMİ
Çocuklarda kıkırdak
çıkarılmasını önlemek için;
trakeada 4.halkasına iki yandan
birer sutur atılır.
3-4-5.Trakeal halkalara vertikal
insizyon yapılır.
Sütüler yardımıyla trakea ekarte edilerek
gerekli açıklık sağlanmış olur.
PEDİYATRİK TRAKEOTOMİ
 Komplikasyon oranı % 20- 49, mortalite % 2- 8
 Özellikle bir yaşına kadar olan çocuklarda komplikasyon ve mortalite
oranı daha yüksek
ACİL TRAKEOTOMİ
 Elektif şartlarda uygulan bir çok işleme vakit ayırmanın
imkanı yok
 Lokal anestezi sağlanmadan çok hızlı disseksiyon
 Vertikal cilt insizyonu tercih edilir.
 Kanama kontrolü, trakeaya kanül veya entübasyon tüpü
yerleştirilip, kafı şişirildikten sonra sağlanır.
PERKÜTAN TRAKEOTOMİLER
 Son yıllarda popülarite kazanmakta
 Anestezi ve reanimasyon uzmanları
 Yoğun Bakım Ünitesinde yatak başı uygulama
 Kılavuz tel, dilatatör
 Endotrakeal tüpten bronkoskop eşliğinde
 Kısa süre, düşük maliyet !
 Hemodinamik stabil
 Entübe hastalarda
PERKÜTAN TRAKEOTOMİ
GRİGGS TEKNİĞİ
 Bu teknik, cilt ciltaltı insizyonu sonrasında özel bir
ayırma forsepsi ile trakeanın açılması ve deliğinin
genişlemesiyle uygulanıyor.
PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOTOMİ
CİAGLİA TEKNİĞİ
 1 ve 3 numaralı trakeal halkaların arasının
dilatatörlerle açılması,
 Klavuz teli üzerinden bazı dilatatörler geçirilerek
uygulanan teknik
 En sık kullanılan ve standart olarak kabul gören
yöntem
TEK ADIMLI CİAGLİA TEKNİĞİ
• Modifiye edilmiş Tek
Adımlı Ciaglia Metodu
• Blue Rhino
• Bu teknikte tek
dilatatör kullanılır
PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOTOMİ
PERCU TWİST
• Sadece bir dilatatör kullanılıyor.(tek adım)
• Trakea duvarında minimal basınç
• Trakea arka duvarına zarar verme riski daha az
• Dairesel olarak yavaşça sokulduğundan daha rahat
kontrol ediliyor.
• Dilatatörler bastırılarak sokuluyor.
PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOSTOMİ
PERCU TWİST
 Kanama Riski Minimal
 Dilatatörler değiştirilmiyor
 Kanama göründüğü an işlem durdurulabilir.
 Trakeostomi Tüpü daha az travmatik ve güvenli şekilde yerleştiriliyor
 Trakeostomideki delik nerdeyse tamamen yuvarlak açıldığı için tüpün
yerleşimi daha az travmatik olur
TRANSLARİNGEAL ENDOSKOPİK
TRAKEOTOMİ FANTONİ TEKNİĞİ
 Endoskop yöntemiyle kullanılan dilatasyon
tekniği
 Larinksten girilip trake ön duvarından çıkılır
 Arka duvar yaralanmasını engeller
PERKUTAN TRAKEOTOMİ
AVANTAJLARI
 Minimal travma ve minimal güç uygulaması
 Küçük stoma, düşük kanama ve düşük enfeksiyon oranı
 Kısa operasyon süresi
 Yatak başında ve ameliyathane şartları gerektirmeksizin
uygulanabilirlik.
 % 65- 70 ucuz maliyet
 Dekanülasyon sonrası kozmetik açıdan optimum iyileşme
PERKUTAN TRAKEOTOMİ
DEZAVANTAJLARI
 Acil bir işlem olarak uygulanamaması
 Özellikle kısa boyunlu obez hastalarda trakea giriş yerini bulmakta
güçlük nedeniyle tercih edilmez
 Komplikasyonlar klasik trakeotomi ile aynı
 Komplikasyonlarla (ozellikle kanama) başa çıkma ğüçlüğü ve
ameliyathanede müdahale gereksinimi
 Trakeal halkalarda fraktür riski
PERKUTAN TRAKEOTOMİ
KONTRENDİKASYONLAR
 Acil durum
 Pediatrik hastalar
 Orta hat boyun kitlesi
 Entübe edilmemiş hastalar
 Krikoid kartilajın palpe edilememesi
 Ciddi kanama diatezi
TRAKEOTOMİ SONRASI BAKIM
 Hastanın yattığı oda,buhar makinaları ile





nemlendirilmelidir.
Trakea sık sık aspire edilmeli
İç trakeotomi kanülü sık sık çıkartılarak içinde biriken
sekresyonlar temizlenmelir.
Kanülün çevresine pansuman
Kalıcı bir trakt sağlamak için trakeotomi kanülü 72 saatten
önce yerinden çıkarılmamalı
Farklı uzunluklarda kanül uygulanarak trakeanın sürekli
aynı noktalarının basıya uğraması engellenir.
TRAKEOSTOMİ KANÜLLERİ
 KAFLI KANÜLLER
 KAFSIZ KANÜLLER
İDEAL KANÜL

Tüpün cidarı ince olmalıdır. Pratikte en ince cidarlı
sağlam trakeostomi tüpleri metalik olanlardır.

İçinden kolaylıkla çıkartılabilen bir iç tüpün bulunması
gerekir. İç tüpün solunum yolunu daraltmaması için ince
olması gerekir. Bu inceliği ancak metal tüpler sağlayabilir

Tüplerin trakea dokusu üzerinde mekanik , fizik ve şimik
etkileri olmamalıdır. Metalik tüplerin ( gümüş ) bu
sakıncaları yanında şimik irritasyonları azdır. En fazla
şimik irritasyon lastik tüplerde görülmektedir.

Tüp materyali kolayca temizlenmeye müsait olmalı.
Polivinil asetat materyeli ile yapılmış tüpler bu nedenle
en iyi olanlarıdır.

Tüplerin trakea içindeki uzunluklarının fazla olmaması
gerekir. (Metalik kanüller)

Henüz ideal özelliklere sahip bir trakeostomi kanülü
mevcurt değil.(Hastaya uygun tercih yapılmalı)
 Trakeostomi sonrası hastaya ilk olarak kaflı plastik
trakeostomi konülü uygulanır.(Trakeaya kanama
engellenir)
 İleri dönemde gümüş kanül tercih edilir.
 Kanül kalınlığı ve uzunluğu hastanın anatomik
özelliklerine göre ayarlanır.
ANİ KOMPLİKASYONLAR
1. Apne: Respirasyonun hipoksik stimülasyonunun ortadan
kalkmasına bağlı olarak meydana gelir(Burada
respirasyonu temin eden hipoksik stimülasyondur. Hipoksi
ortadan kalkar kalkmaz respirasyon stimulusu da ortadan
kalkar ve apneler meydana gelir.).
2. Hemoraji (en sık)
3. Komşu dokularda cerrahi travmalar: (Özefagus, n.
recurrensin larengeal dalı, plevra cupulası)
4. Pnömotoraks ve pnömomediastinum
5. Krikoid kartilajın hasara uğraması (yüksek
trakeostomilerde)
KISA SÜREDE MEYDANA GELEN
KOMPLİKASYONLAR
1. Trakeitis ve trakeobronşitis
2. Trakeal erozyon ve hemoroji
3. Hiperkapni
4. Atelektazi
5. Trakeostomi tüpünün tekrar yerine konamaması
6. Subkutanöz amfizem
7. Trakeostomi tüpünün tıkanması
8. Aspirasyona bağlı olarak akciğer absesi
9. Aerofaji
GEÇ KOMPLİKASYONLAR
1. Trakeokutanöz fistülün açık kalması
2. Larenks veya trakeada stenoz
3. Trakeada granülasyon dokusu teşekkülü
4. Trakeomalazi
5. Dekanülasyon zorluğu
6. Trakeoözefageal fistül
7. Trakeostomi yerinde meydana gelen fibröz dokunun
meydana getirdiği zorluklar
8. Disfaji
9. Geç kanamalar(innominant artere bağlı kanamalar en ölümcül
komplikasyon)
DEKANÜLASYON
 Trakeostomi tüpü , trakeobronşit , trakeal ülserasyon ,
trakeomalazi ve persistan trakeokutanöz fistül insidansını
azaltmak için mümkün olan en kısa zamanda
çıkarılmalıdır.
 Dekanülasyon hastanın yardımcı solunuma ihtiyacı
olmadığı , trakeobronşiyal sekresyonun azaldığı veya
kaybolduğu , enfeksiyonun kontrol altına alındığı
durumlarda gerçekleştirilebilir.
 Bütün bu şartların yerine gelebilmesi dekanülasyonun
temini için gerektiğinden dekanülasyon için belirli bir
zaman yoktur.
 Hastanın öksürebilmesi , vital kapasitesinin iyi olması ,
efektif olarak derin nefes alabilmesi dekanülasyon
zamanının geldiğini gösterir.
 Daha güvenilir bir yöntem ise kanülün kısa veya uzun
süreler kapatılarak hastanın bunu tolere edip etmediği
araştırılmasıdır.
 Tubal oklüzyon 8-12 saat tolere edilirse tüp çıkarılır.
 Yetişkinlerde trakeostomi tüpü kolaylıkla çıkartılır. Ancak
granülasyon dokusunun , striktürün mevcut olup olmadığı
özellikle araştırılmalıdır.
DEKANÜLASYON YÖNTEMLERİ
 Delikli kanül kullanımı
 Tıpalı delikli bir kanül aracılığıyla hasta tolere edebildiği sürce oral-
nazal solunum yapar.Tolerasyon süresi 24 saate ulaşınca
trakeostoma kapatılır.
 Bant yöntemi
 Elastik, hipoallerjen bant kullanımı ile stomanın kenarları yan yana gelecek şekilde
bantlanır.Zaman içinde stoma sekonder iyileşme ile kapanır
 Sütür yöntemi
 Stoma ağzı, ciltaltı ve cilt katları ucu uca gelecek şekilde sütürize edilir.
GEÇİKMİŞ DEKANÜLASYON NEDENLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trakeostomiye neden olan durumun devamı
Ön trakeal duvarın daralması
Stoma etrafındaki granülasyon dokusu
Trakeal mukozanın ödemi
Trakeostomiye emosyonel bağımlılık
Dekanülasyon sonrası üst hava yolu rezistansının
tolerasyonda yetersizlik
7. Subglottik stenoz
8. Trakeomalazi
9. Larenks açılma refleksi inkoordinasyonu
10. Uzun süreli trakeostomi sonucunda larenks gelişiminin
bozulması
1966
Karakoçan, Elazığ
Dr. Kıvanç Ayas
 TEŞEKKÜR
EDERİM….