Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Gastroenteroloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
25 Ağustos 2015 Salı
Doç. Dr. Ayşen Uncuoğlu
Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Nihal Uyar Aksu


Slide 2

ÇOCUK
GASTROENTEROLOJİ BD
OLGU SUNUMU
Doç. Dr. Ayşen Uncuoğlu

Uzm. Dr. Nihal Uyar Aksu
25.08.2015


Slide 3

2 yaş 4 aylık kız hasta
Şikayeti:
 Kanlı kusma
 Gastrostomi tüpünden kan gelmesi


Slide 4

Hikayesi:
 Opere özofagus atrezisi, opere Fallot tetralojisi,
hidrosefali tanıları ve 2 yıldır gastrostomisi olan
hastanın tekrarlayan kanlı kusması olmuş.

 Gastrostomi tüpünden de taze kan gelmiş.
 Gaita renginde herhangi bir değişiklik olmamış.


Slide 5

Özgeçmiş:
 Prenatal: Gebeliğin 6.ayında hidrosefali tanısı
 Natal: 34 GH, C/S, 2100gr
 Postnatal: 72 gün küvez bakımı
 Özofagus atrezisi, Fallot tetralojisi tanıları almış.
 1 günlükken özofagus atrezisi nedeniyle opere
 Postop 9.gün şilotoraks


Slide 6

 1 aylıkken gastrostomi açılmış
 5 kez balon dilatasyon
 11 aylıkken Fallot tetralojisi nedeniyle operasyon

 21 aylıkken subglottik stenoz
 6 kez pnömoni tanısıyla hastane yatışı
 4 kez üst GİS kanama öyküsü
(Aralık 2013-Nisan 2015, transfüzyon gerektiren)


Slide 7

 Soygeçmiş:
 Anne, 37 yaş, lise mezunu, s-s
 Baba, 38 yaş, üniversite mezunu, s-s
 1.çocuk: Hastamız
 Akrabalık yok
 Ailede sürekli hastalık: Dede: Hipertansiyon


Slide 8

Fizik muayene:
 Genel durum orta-kötü
 Ateş: 37,2 derece
 Nabız: 155/dk
 TA: 70/52 mm Hg

 SS: 44/dk
 SpO2: 95
 Boy: 81 cm (-2,7 sds)

 Kilo: 10,5 kg (-1,79 sds)


Slide 9

 Cilt soluk. Turgor, tonus azalmış. Sternumda insizyon
skarı

 Makrosefali
 Solunum sesleri kaba. Ronküs mevcut.
 Karaciğer sağ lob 2 cm palpabl.
 Dalak kot altı 3 cm palpabl.


Slide 10

Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
•

Wbc: 18600/mm3
Neu: 13200 /mm3
Lenfosit 3200/mm3
Hgb: 8,57 g/dl
Plt: 221000/mm3
PT: 15,2 sec
INR: 1,24
APTT: 27,1 sec


Slide 11

 Üre 34,24 mg/dl
 Kreatinin 0,46 mg/dl
 AST 23 U/L

 ALT 16 U/L
 T. protein 5,1 g/dl
 Albumin 3,12 g/dl (izlemde 3.8g/dl)


Slide 12

 ÖN TANILAR??


Slide 13

 Klinik izlem:
 İzlemde hastanın tekrarlayan kanlı kusması,
gastrostomi tüpünden kanlı gelenleri ve
hematokezyası oldu.

 K vit uygulandı. INR değeri 0,97 ölçüldü.
 Acil serviste 2 kez ES, 1 kez TDP verildi.
 Asit baskılayıcı tedavi başlandı. İzlemde
somatostatin eklendi.


Slide 14

 Kanama odağı açısından planlanan üst GİS

endoskopisi özofagus darlığı nedeniyle yapılamadı.

 Çocuk Cerrahisi ile birlikte ameliyathanede

gastrostomiden girilerek endoskopla değerlendirme
planlandı.

 Fleksibl endoskop gastrostomiden ilerletilemedi.
 Rijid endoskopla mide olabildiğince değerlendirildi.
Kanama odağı görülmedi.


Slide 15

 Stoma ağzından parlak kırmızı kan sızdığı gözlendi.
 Kanamasının stomadan kaynaklandığı düşünüldü. Dikiş
atıldı.

 İşlem esnasında hastaya tekrar ES verildi.
 Serviste hematemez, hematokezya devam etti.
Taşikardi ve hipotansiyon gelişti. SF yüklendi.

 Kontrol hemogramda hematokritte düşme saptandı. 1
Ü ES verildi.


Slide 16

 Trombositlerinin 102000’e düşmesi üzerine TS verildi.
 TDP verildi.
 Stoma çevresi ve gastrostomi tüpünden kanlı gelenlerinin

tekrarlaması üzerine, tüpün stoma için sürekli bir travma
oluşturduğu ve stoma çevresinde olduğu kabul edilen
kanama odağının iyileşmesine olanak tanımadığı düşünüldü.

 Gastrostomi tüpü çıkarıldı.

 NG’den aralıklı olarak SF ile irrigasyon yapıldı.


Slide 17

 Çocuk Hematolojinin destek ve önerisi ile masif
kanaması devam eden hastaya Faktör 7 verildi.
Transamin başlandı.

 Aralıklı hemogram takibi yapıldı.
 Plt değerinin 15.000’e düşmesi üzerine 1 kez daha TS
verildi.

 1 kez daha TDP verildi.
 Hasta yatışı boyunca 680 cc ES, 2Ü TS, 3Ü TDP aldı.


Slide 18

 Takipte kanaması durdu. Somatostatin kesildi.
 Gaita rengi normale döndü.
 Hemogram takiplerinde hematokrit düşüşünün

olmadığı görüldü. Plt değeri yükselmeye başladı.

 Ağızdan beslendi.
 29.04.15’te başvuran hasta 05.05.15 tarihinde
taburcu edildi.


Slide 19

İkinci başvuru - 08.05.2015
 Kanlı dışkılama şikayeti ile KOÜ Çocuk Acil’e tekrar
başvuru

 NG sonda takıldığında taze kan şeklinde kanaması
olduğu görüldü.

 Başvuruda






Wbc 9180/mm3
Neu 5000/mm3
Hgb 11,3 g/dl
Hct %34,1
Plt 111000/mm3


Slide 20

 Takipte yatışının 2. günü en fazla olmak üzere 3 gün

boyunca tekrarlayan kanlı kusması, NG’den taze kanlı
gelenleri ve hematokezyası oldu.

 Üç gün boyunca 3Ü TDP, 3Ü TS, 2Ü ES transfüzyonu

 Başvurduğu gün kanama sintigrafisi çekilmesi

planlandı. Nükleer Tıp Birimi’nin uygun olmaması
üzerine yatışının 4.gününde kanama sintigrafisi
çekildi. Kanama odağı saptanamadı.


Slide 21

 Batın USG’de dalak boyutlarında artış ve batında az
miktarda sıvı izlendi.

 Özofagus darlığı nedeniyle pediatrik endoskop

ilerletilemediğinden endoskopi yapılamayan hastaya

Gastroenteroloji BD’nın yardımlarıyla kendilerine ait
daha küçük çaplı “BabyScope” ile yatışının 6. gününde
endoskopi yapıldı.


Slide 22

Endoskopik Bulgular
 Özofagus orta bölümünde konsantrik darlık
 Kardiyoözofageal bileşke üzerinede düzensiz

görünümde, bazılarının üzerinde kırmızı renk bulgusu
olan birbiri ile birleşme eğilimi gösteren varisler

 Fundusta varisler
 Korpus büyük kurvatur üzerinde kapatılmış olan

gastrostomi ağzı, bunun üzerinde visible vessel ve
çevresinde variköz vasküler yapılar


Slide 23

Görüntüleme
 Doppler USG : Portal ven trombozu ve kavernöz
transformasyon

 BT anjio :





Superior mezenterik ven ve portal ven trombozu
Portal ven çevresinde kavernöz transformasyon
Özofagogastrik bileşkede kollateral venöz yapılar
Splenomegali


Slide 24

 Hastaya yatışı boyunca 9Ü TDP, 4Ü TS ve 500 cc ES
transfüzyonu yapıldı.

 Yatışının 7.gününde beslenmeye başlandı.
 Gaita rengi normalde döndü.
 22.05.15 tarihinde taburcu


Slide 25

Üst Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
 Treitz ligamentinin proksimalinden olan
kanamalardır.

 Başvuru yakınması genellikle hematemez ve
melenadır.

 Rektumdan gelen taze kanamayı ifade eden

hematokezya genellikle alt GİS kanaması bulgusu
olmakla beraber, masif üst GİS kanamalarında da
hematokezya görülebilir.


Slide 26

Etyoloji
 Yenidoğan:







Yutulmuş anne kanı
K vitamini eksikliği
Stres gastriti veya ülseri
Vasküler malformasyonlar
Koagülopati
İnek sütü protein alerjisi


Slide 27

 Bebek (1 ay-2 yaş)











Stres gastriti veya ülser
Ösofajit
İlaç alımı (NSAİ)
Mallory-Weiss yırtığı
Vasküler malformasyonlar
Gİ duplikasyonlar
Gastik/ösofageal varisler
Duodenal/gastrik webler
İnvajinasyon
Yabancı cisim


Slide 28

 Çocuk-adölesan:













Mallory-Weiss yırtığı
Peptik ülser, gastrit
Gastrik/ösofageal varisler
Ösofajit
Yabancı cisim
Kostik madde hasarı
Vaskülitler (Örn. HSP)
Crohn Hastalığı
Vasküler malformasyonlar
Dieulafoy lezyonları
Burun-ağız içi kanamalarının yutulması
Hemobili


Slide 29

Üst GİS kanaması olan
çocuğa yaklaşım
 Kısa bir öykü ve fizik muayene ile özellikle hastanın
hemodinamik durumu değerlendirilir.

 Kalp tepe atımı, tansiyon, ortostatik değişiklikler,
kapiller dolum zamanı hemodinamik durumu
değerlendirmede kullanılan parametrelerdir.

 Ciddi kanama varlığında hastaya acil olarak damar

yolu açılmalı ve sıvı/kan resüsitasyonu uygulanmalıdır.


Slide 30

 Ciddi üst GİS kanamasını gösteren klinik bulgular:
 Melena veya hematokezya
 KTA’nın yaşa göre ortalama KTA değerine göre





dakikada 20 atımın üzerinde olması
Uzamış kapiller dolum zamanı
Hemoglobin değerinde 2g/dl’nin üzerinde düşme
Bolus sıvı verilme ihtiyacının olması
Kan transfüzyonu ihtiyacı


Slide 31

 Hasta hemodinamik olarak stabil hale geldikten
sonra ileri değerlendirme yapılır.

 Öyküde kanamanın başlangıç zamanı, miktarı, akut,
kronik veya tekrarlayan özellikte olup olmadığı,
bulantı, kusma, karın ağrısı gibi GİS bulguları ve
dışkılama paterni sorgulanmalıdır.

 Kanamaya neden olabilecek ilaç kullanım öyküsü
alınmalıdır.


Slide 32

 Tekrarlayan kusmalar Mallory-Weiss yırtıklarına
neden olabileceği için enfeksiyon öyküsü
sorgulanmalıdır.

 Kronik karaciğer hastalığı varlığında ösofagus varis
kanaması akla gelmelidir.

 Kanama diyatezi açısından değerlendirme
yapılmalıdır.


Slide 33

 Fizik muayenede üst solunum yolu kanama odağı
açısından ayrıntılı muayene edilmelidir.

 Epigastrik hassasiyet gastrik veya duodenal bir
patolojiyi düşünüdürür.

 Splenomegali, asit, distansiyon, kaput medusa

görünümü, parmaklarda çomaklaşma gibi bulgular
kronik karaciğer hastalığı ve buna bağlı ösofagus
varis kanamasının belirtisi olabilir.


Slide 34

 İlk aşamada yapılacak laboratuvar testleri arasında
hemogram, PT/INR, PTT ve karaciğer fonksiyon
testleri yer almaktadır.

 Nasogastrik tüp yerleştirilerek gastrik aspirat

değerlendirilmelidir. Taze kan içeren aspirat aktif
mide veya ösofagus kanamasını gösterir. Aspiratın
temiz olması duodenal kaynaklı kanama odağını
dışlamaz.


Slide 35

 Radyolojik testlerin yararı sınırlıdır.
 Düz grafi ile yabancı cisim, bağırsak obstrüksüyonu
veya perforasyonu saptanabilir.

 Abdominal USG portal kan akımı hakkında fikir
verebilir.

 Anjiografi masif üst GİS kanamalarında tercih
edilebilir.

 Sintigrafi üst GİS kanamalarında nadiren
kullanılmaktadır.

 Üst GİS endoskopisi tanısal anlamda en yararlı
yöntemdir.


Slide 36

Tedavi
 Amaç, intravasküler hacmi yerine koyma, anemiyi

düzeltmek, kanamanın yerini belirlemek, kanamayı
durdurmak ve tekrar olmasını engellemektir.

 Medikal tedavi
 Asit baskılayıcı tedavi: H2 reseptör antagonistleri,

proton pompa inhibitörleri
 Somatostatin analoğu oktreotid splanknik kan akımını
azaltır ve gastrik asit salınımını inhibe eder. Ösofagus
varis kanamalarında kullanılır.


Slide 37

 Endoskopik tedavi:
 Akut, ciddi üst GİS kanama ile başvuran hastalara 2448 saat içinde endoskopi yapılmalıdır. Öncelikle hasta
hemodinamik olarak stabil olmalıdır.
 Pediatrik hastalarda kullanılan endoskopik tedavi
yöntemleri uygun alet ve yeterli deneyim olmaması
nedeniyle sınırlıdır.
 En sık tercih edilen yöntem sklerozan madde
enjenksiyonudur.
 Varis kanamalarında sklerozan madde enjeksiyonu ve
bant ligasyonu kullanılır.