Transcript 90 mm Hg 65-90 mm Hg

SIRS, SEPSİS, ŞOK
Prof. Dr. Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Tanım
• Şok
– sistemik perfüzyon bozukluğu
– hücresel hipoksi
– organlardaki fonksiyon bozukluğu
ile karakterize akut bir klinik sendromdur.
ŞOK
 TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında
40 mm Hg dan fazla düşme
 Taşikardi
 Takipne
 Oligüri (idrar miktarı<20 mL/saat)
 Metabolik asidoz
 Bilinç bozukluğu
ŞOK
1-Hipovolemik
2-Kardiyojenik
3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)
4-Ekstrakardiyak obstrüktif
Hipovolemik şok
• Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi,
multipl travma, iç kanama)
• Gastrointestinal sıvı kayıp
– Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül
• Renal sıvı kaybı
– Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal
yetmezlik
• Üçüncü boşluğa kayıp
- Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit
Kardiyojenik şok
• Miyokard
– İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç,
miyokardı deprese eden faktörler
• Mekanik nedenler
– Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve
anevrizmalar
• Aritmiler
– Ritm ve ileti bozuklukları
Ekstrakardiyak obstrüktif şok
• Ekstrinsik damar basısı
– Mediyasten tm
• Toraks içi basıncının artması
– Pozitif basınçlı ventilasyon,
tansiyon pnomotoraks
• Damar içi kan akımının
engellenmesi
– Pulmoner emboli, perikard
tamponadı, konstrüktif
perikardit, hiperviskosite
sendromu
Distributive şok
(kan dağılımında sorun)
• SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili
– SEPSİS
– Pankreatit, travma, yanık
• Anafilaktik
• Nörojenik
– Spinal travma
• Toksik, farmakolojik
– Vazodilatatörler, benzodiyazepinler
• Endokrin
– Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik
SEPSİS-tanımlar
 Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)
(tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)
1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36
2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg
3-Nabız >90/dakika
4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10
SEPSİS-tanımlar
• Sepsis
– SIRS+infeksiyon
• Ciddi sepsis
– Sepsis+organ yetersizliği
• Septik Şok
– Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması
gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)
• Refrakter septik şok
– Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg)
üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da
0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması
gerekiyorsa)
SEPSİS-düşündüren bulgular
 Genel




Ateş/hipotermi
taşikardi
Takipne
Açlıklanamayan
hiperglisemi
 Bilinç bozulması
 İnflamasyon




lökositoz
lökopeni
CRP artışı
Prokalsitonin artışı
 Perfüzyon bozukluğu
 Laktik asit artışı
 Deri perfüzyonunun
bozulması
 Organ bozukluğu







Hipotansiyon
Açıklanamayan hipoksemi
Akut oligüri
Koagülasyon bozukluğu
İleus
Hiperbilirübinemi
trombositopeni
The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-263
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?
• 2-Volüm yüklenmesi var mı?
• 3-Uyumsuz bulgu var mı?
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?
*Nabız
basıncı
*Deri
-azalmış(80/60)
-artmış(80/30)
-soğuk, siyanozlu
-ılık, pembe
*Anamnez
ve lab.
-hipervolemi
-kardiyak sorun
-ateş
-lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı
-immünsupresyon
-hepatik sorun
*TANI
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?
*Nabız
basıncı
*Deri
-azalmış(80/60)
-artmış(80/30)
-soğuk, siyanozlu
-ılık, pembe
*Anamnez
ve lab.
-hipervolemi
-kardiyak sorun
-ateş
-lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı
-immünsupresyon
-hepatik sorun
*TANI
SEPTİK ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?
*Başvuru
-dispne, angina
*Bulgular
-Kardiyomegali
-S3, S4
-CVP↑
*Lab
TANI
-EKG, akciğer grafi
-Eko
-kanama
-dehidratasyon
-kuru mukoza
-deri turgoru↓
-dışkıda/midede
kan
-hematokrit↓
-BUN/kreatinin↑
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?
*Başvuru
-dispne, angina
*Bulgular
-Kardiyomegali
-S3, S4
-CVP↑
*Lab
TANI
-EKG, akciğer grafi
-Eko
KARDİYOJENİK
ŞOK
-kanama
-dehidratasyon
-kuru mukoza
-deri turgoru↓
-dışkıda/midede
kan
-hematokrit↓
-BUN/kreatinin↑
HİPOVOLEMİK
ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 3-Uyumsuz bulgu var mı?
-Kalp tamponadı
-Akut pulmoner emboli
-Sağ ventrikül infarktüsü
-Anafilaksi
-Spinal şok
-Adrenal yetersizlik
-Multipl etyoloji
Sepsisi taklit eden durumlar
İnfeksiyon
odağının
araştırılması
Şokta acil tedavi
1- Volüm tedavisi
2- Vazoaktif ilaç tedavisi
3- Nedene yönelik tedavi
P=Q X R
(Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)
Sıvı tedavisi-amaç
Ortalama arter basıncını
65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak
Sıvı tedavisi
Vazopressöre başlanmadan önce
verilmesi gereken sıvı miktarı
30 dakikada 30 mL/kg
Sıvı tedavisi
KRİSTALLOİD
 %0.9 NaCI ya da laktatlı
ringer
 6-10 L/24 saat
 %25’i damar içinde kalır.
 Etki süresi 1-4 saat
KOLLOİD
 Albümin
 2-4 L/24 saat
 100 mL %25 albümin ile
intravasküler volüm 1 saat
sonra 500 mL artar.
 Etki süresi 24 saat
Sıvı tedavisi
SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004:350;2247-2256.
KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ
KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI
VE AKIMINA ETKİLERİ
Vazoaktif ilaçlar
KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER
doz
kalp
hızı
kontrak
tilite
vazokonst
riksiyon
Vazodila
tasyon
Dopami
nerjik
NORADRENALİN
2-40 µg/dk
+
++
++++
0
0
DOPAMİN
1-4 µg/kg/dk
+
+
0
+
++++
4-20 µg/kg/dk
++
++-+++
++-+++
0
++
++++
++++
++++
+++
0
ADRENALİN
1-20 µg/dk
FENİLEFRİN
20-200 µg/dk
0
0
+++
0
0
VAZOPRESSIN
0.01-0.03 U/dk
0
0
++++
0
0
DOBUTAMİN
2-20 µg/kg/dk
++
+++++++
0
++
0
MİLRİNON
0.375-0.75
µg/kg/dk
+
+++
0
++
0
LEVOSİMENDAN
0.05-0.2 µg/kg/dk
+
+++
0
++
0
Am Respir Crit Care Med 2011
Vazopressin
• Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp
katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı
arttırır.
• Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye
bağlı K kanallarını inhibe edip
vazokostriksiyon yapar.
Levosimendan
• + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma
duyarlılıklarını arttırır)
• Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum
kanallarını açar)
• Antiiskemik
Doku perfüzyonunu bozan durumlar
•
•
•
•
•
•
•
Asidoz
Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)
Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)
Aritmi
Hipotermi, Hipertermi
Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)
Bazı ilaçlar
Santral venöz kateter
•
•
•
•
•
Geniş vasküler yol sağlanması
Basınçların ölçülmesi
Parenteral beslenme
Bazı medikasyonların verilmesi
Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin,
pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların
ölçülmesi
Kateterlerin takılması
-Mutlak kontrendikasyon yok
-Kateter takılacak yer ile ilgili lokal
infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması
kontrendikasyondur.
-Trombosit> 50000/mL
-PT ve PTT < laboratuvar normal değer
aralığının orta değerinin 2 katı
Kateter yeri seçimi
• Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi
azalmış hastalar ve PEEP uygulanan
hastalarda infraklaviküler subklavyan ven
kateterizasyonu önerilmez.
• Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan
subklavyan ven tercih edilir.
Pulmoner arter kateteri
• PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı)
ölçmek (<18 mm Hg)
• Kalp debisini ölçmek
(CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)
• Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen
satürasyonu %70-75)
Santral venöz basınç ile ilgili
kısıtlılıklar
• Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi
yansıtmayabilir.
– Pulmoner hipertansiyon
– Sağ ventrikül yetersizliği
• Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz
basıncın etkilenmesi geç olabilir.
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı
gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
•
•
•
•
•
Amaca yönelik erken tedavi
Düşük doz steroid kullanımı
Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü
Düşük tidal volüm
Aktive protein C
O2±
Mekanik ventilasyon
AMACA YÖNELİK
ERKEN TEDAVİ
Santral venöz ve
arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi
(entübe ise)
Santral ven basıncı
< 8mm Hg
Kristalloid
Kolloid
8-12 mm Hg
O2±
Mekanik ventilasyon
AMACA YÖNELİK
ERKEN TEDAVİ
Santral venöz ve
arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi
(entübe ise)
Santral ven basıncı
< 8mm Hg
Kristalloid
Kolloid
8-12 mm Hg
Ortalama arter basıncı
< 65 mm Hg
>90 mm Hg
65-90 mm Hg
Vazoaktif ilaç
O2±
Mekanik ventilasyon
AMACA YÖNELİK
ERKEN TEDAVİ
Santral venöz ve
arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi
(entübe ise)
Santral ven basıncı
< 8mm Hg
Kristalloid
Kolloid
8-12 mm Hg
Ortalama arter basıncı
< 65 mm Hg
>90 mm Hg
Vazoaktif ilaç
65-90 mm Hg
≥%70
Mikst venöz O2 satürasyonu
<%70
≥%70
Tranfüzyon
Htc>%30 oluncaya kadar
SEPSİS-sıvı tedavisi-transfüzyon
• Hg 8-10 g/dL.
• Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar
– hemodinamisi stabil olmayanlar
– aşırı taşikardi,
– kalp yetmezliği,
– altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları,
– ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü,
– laktik asidozun düzelmemesi
O2±
Mekanik ventilasyon
AMACA YÖNELİK
ERKEN TEDAVİ
Santral venöz ve
arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi
(entübe ise)
Santral ven basıncı
< 8mm Hg
Kristalloid
Kolloid
8-12 mm Hg
Ortalama arter basıncı
< 65 mm Hg
>90 mm Hg
Vazoaktif ilaç
65-90 mm Hg
≥%70
Mikst venöz O2 satürasyonu
<%70
Tranfüzyon
Htc>%30 oluncaya kadar
≥%70
İnotrop
<%70
SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör
 Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5
μg/kg/dakika başlanır.
 Doz arttırılması:
maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30
dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.
 Doz azaltılması:
ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp
hızı>110/dakika ise doz azaltılır.
O2±
Mekanik ventilasyon
AMACA YÖNELİK
ERKEN TEDAVİ
Santral venöz ve
arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi
(entübe ise)
Santral ven basıncı
< 8mm Hg
Kristalloid
Kolloid
8-12 mm Hg
Ortalama arter basıncı
< 65 mm Hg
>90 mm Hg
Vazoaktif ilaç
65-90 mm Hg
≥%70
Mikst venöz O2 satürasyonu
<%70
Tranfüzyon
Htc>%30 oluncaya kadar
≥%70
İnotrop
Amaca ulaşılması
HAYIR
<%70
Plasma kortizol düzeyleri
SEPSİS-steroid
• Refrakter septik şokta
– 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg
metil prednisolon)
SEPSİS-mortalite
N Eng J Med 2002;347:966-967
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı
gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
•
•
•
•
•
Amaca yönelik erken tedavi
Düşük doz steroid kullanımı
Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü
Düşük tidal volüm
Aktive protein C
%16
%10
%3.4
%9
%6.1
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı
gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
•
•
•
•
•
Amaca yönelik erken tedavi
Düşük doz steroid kullanımı
Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü
Düşük tidal volüm
Aktive protein C
%16
%10
%3.4
%9
%6.1
Şokta monitörizasyon
 Arteryel kan basıncı monitörizasyonu
 Santral venöz basıncın monitörizasyonu
 PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın
monitörizasyonu
 İdrar miktarının monitörizasyonu
 Pulse oksimetre
Sepsis-antibiyotik seçimi
-İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da
-Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da
-Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)
VE
-Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)
VE/YA DA
-Vankomisin (2x1g)
Sepsis-antibiyotik seçimi
1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç
oranı<%20
2-İmmunosupresyon
3-Ciddi sepsis/şok
• Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B),
en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi
(Kanıt 1C) yapılmalıdır.
Sepsis- tedavi süresi
• 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı
SONUÇ
• Şok doku perfüzyonunun bozulmasından
kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize
bir sendromudur.
• Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin
tedaviye başlanmalıdır.
• Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.
• En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.