Transcript A.Yaser Müslümanoğlu

PNL Sonrası Gelişen
Komplikasyonların
Standardizasyonu
Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Klinik Şefi
GİRİŞ

Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri
1) Beden dışından şok dalga tedavisi(ESWL)
2) Perkütan nefrolitotomi (PNL)
3) Üreteroskopi (URS)
4) RIRS
5) Açık cerrahi
6) Laparoskopi

Üriner sistem taşlarının %0,7-4’üne açık cerrahiye gerek
olmaktadır.
Matlaga BR, Assimos DG 2002
GİRİŞ

Tedavi başarısı: %78-%95

Minör + majör komplikasyonlar = %83
Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ 2007
GİRİŞ

Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen bu
operasyonla ilgili çok sayıda merkezden araştırma
sonuçları bildirilmektedir.

Hastaların bilgilendirilmesi ve komplikasyonların
derecelendirilmesi bakımından standardizasyon gerekli
görünmektedir.

Bu amaçla genel cerrahide Clavien derecelendirmesi
sıklıkla kullanılmaktadır
GİRİŞ

Ürolojide Clavien sınıflaması
1)Retroperitonoskopide
2)Laparoskopik canlı donör nefrektomide
3)Laparoskopik radikal prostatektomide
Clavien Sistemi
Derece 1
Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal
postoperatif dönemdeki değişiklikler. İzin verilen tıbbi ilaçlar antiemetikler, antipiretikler, analjezikler,
diüretikler, elektrolitler ve fizyoterapi. Bu derece aynı zamanda yatakta açılan yara enfeksiyonlarını da
kapsıyor
Derece 2
Derece 1de kullanılan medikal ilaçlar haricinde kullanılmayı gerektiren durumlar (kan
transfüzyonları,TPN,antihipertansifler,vs…)
Derece 3
Cerrahi,endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlar
A
Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler
B
Genel anestezi altındaki müdahaleler
Derece 4
Hayatı tehdit eden komplikasyonlar (Örn:yoğun bakım gerektiren SSS komplikasyonları)
A
Tek organ işlev kaybı (Dializ)
B
Çoklu organ işlev kaybı
Derece 5
Hastanın Ölümü
‘d’
Hasta eğer taburcu edildiği sırada komplikasyondan sıkıntıdaysa derecenin yanına ‘d’ ekleniyor
PNL ile görülen komplikasyonların
modifiye Clavien sistemine göre
sınıflandırılması
Tefekli ve ark, Eur Urol 2008
Clavien Derece 1

Tanım: Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik
müdahale gerektirmeyen normal post-operatif dönemdeki değişiklikler.
İzin verilen tıbbi ilaçlar: Antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler,
elektrolitler ve fizyoterapi.
PNL için Clavien Derece 1 komplikasyonlar:
• Ateş
• Kreatinin seviyesinde geçici yükselme
%2.8
%1.2
Clavien Derece 2

Tanım: Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik
müdahale gerektirmeyen normal post-operatif dönemdeki değişiklikler.
İzin verilen tıbbi ilaçlar: Antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler,
elektrolitler ve fizyoterapi
1) Kan transfüzyonları
2) TPN
3) Anti-hipertansifler
4)Hastanede kalış süresi
Clavien Derece 2
PNL için Clavien Derece 2 komplikasyonlar:
Kan
transfüzyonu
%10.9
İdrar sızıntısı<12 saat
%4
Profilaksi dışında antibiyotik gerektiren enfeksiyonlar
1) Yara yeri enfeksiyonu %0.4
2) İYE
%0.8
3) Pnömoni
%0.1
Transfüzyon Gerektiren Kanama
 En sık major komplikasyon
 Her basamakta gözlenebilir
 Kan transfüzyon oranları:
 Segura ve ark.
%3
 Stoller ve ark.
% 23
 Risk faktörleri:
 preop anemi
 intraop komplikasyonlar
 kompleks taş
 Üst pol aksesleri
 Multipl akses
Renal vasküler anatomi. Renal pelvis ya da kaliseal infinduluma akses
vasküler yaralanma riskini arttırır.
Kanama
Arteryal kanama:
 Pulsatil, parlak kırmızı kan
 Perop-erken postop- geç
postop (1-3 hafta)
 En sık: A.V. Fistül
Psödoanevrizma
Arteryel laserasyon
 Tedavi:
 Balonlu tampon
kateter
 Embolizasyon
 Açık op
Venöz kanama:
 Kalın nefrostomi tüpü koy
 Kaye tampon kateter
 Tüpü klemple ve lasix + mannitol
 İdrar rengi açılana dek en az 1
hafta Re-PCNL yapma
 Geniş ven yırtığı (nefroskopun
girebildiği) ... Balonlu kateter
tamponadı ile tedavi
Delakas ve ark, 1994
Clavien Derece 3A

Tanım: Genel anestezi gerektirmeyen cerrahi, endoskopik veya
radyolojik müdahale gerektiren durumlar
PNL için Clavien Derece 3A komplikasyonlar:
• Nefrostomi traktından >24 saat idrar sızıntısı (DJ stent)
%4.6
• UPJ ve pelvis yaralanması (DJ stent)
%1.1
• Ürinoma
%0.1
• Pnomotoraks (Toraks tübü)
%0.3
• Kan pıhtısı nedenli kolik ağrı (DJ stent)
%0.3
Uzamış İdrar Sızıntısı

Perkütan nefrostomi traktından >24 saat idrar kaçağı



Kompleks taşlar
Rest taşlar
Büyük taşlar
Binbay M, 2009
Ürinoma

Oldukça nadirdir.

D-J stent tatbiki yapılmalıdır.

Retroperitoneal drenajıda gerekebilir.

Ateş yükselmesinin sebebi olabilir.

USG ve BT ile değerlendirilmesi gerekir.
Akciğer / Plevra Yaralanmaları
 En sık yaralanabilen komşu organ
 Sıklıkla interkostal girişlerde yaralanabilir
Sol
Sağ
11. Kot üstü
access
% 79
%86
11-12 interkostal
%14
%29
Hidro/ Pnömo/
Hemo toraks riski
Subkostal
 Tedavi:
% 0-8
Gözlem
Toraks tüpü
Clavien Derece 3B
Tanım: Genel anestezi altındaki müdahaleler
Üreter-mesane taşı
%2
Kaliks boyun darlığı
%0.1
UPJ darlığı
%0.2
AV fistül
%0.2
Müdahale gerektiren perirenal hematom
%0.1
Perinefritik abse
%0.1
Operasyonu sonlandırmayı gerektiren
peroperatif kanama
%0.2
AV fistül
PNL sonrası gelişen alt pol arter kanaması(A)alt pol arterinin embolizasyonu (B)
Üreteral Tıkanıklık

Taş parçalarının üreterde ulaşılamaz bir seviyeye
kaçmasını önlemek için küçük balon oklüzyon kateteri ya
da 2 adet 6Fr retrograd kateter UPJ seviyesine
yerleştirilebilir.

Büyük bir taşla UPJ’ yi kapatada biliriz.
Nefroplevral Fistül

Oldukça nadirdir. (Kliniğimizde 1/1500)

Israrlı şüphecilik tanıda belkide en faydalı olandır.

Retrograd pyelografi (BT, PAAC)

Üreteral
stent
tatbiki,
nefrostomi
çekilmesinin
geciktirilmesi, toraks tüpü takılması yapılabilir.

Bizim vakamızda fistülektomi (göğüs cerrahı ile birlikte)
Clavien Derece 4A

Tanım: Tek organ işlev kaybı
Komşu organ yaralanması
%1.1
Mİ
%0.1
Nefrektomi
%0.4
Akciğer yetmezliği
%0.1
Clavien Derece 4B

Tanım: Çoklu organ işlev kaybı
PNL için Clavien Derece 4B komplikasyon:
SEPSİS
Önlem:
 Preop kültür ...
Uygun antibiotik
 (+) kültür ....
Ertele
 Sitruvit taşı ...
Proflaktik ant.
 Püy gelirse ...
Nefrostomi tüpü koy ve ertele
 Sistem basıncı ...
Düşür
Giriş esnasında ilk gelen idrar ????
Clavien Derece 5
Ölüm
%0.1